Radiacijska terapija pri raku prostate

Menijo, da so dolgoročni rezultati radioterapije pri raku prostate enaki kot pri kirurškem zdravljenju, kakovost življenja pa ni prizadeta. Od leta 1990 so se možnosti radioterapije razširile zaradi uvedbe kontaktnega obsevanja in volumetričnega načrtovanja. V zadnjih letih specializirani centri vse pogosteje uporabljajo modulacijo intenzivnosti obsevanja.

Primerjalne študije o učinkovitosti radioterapije (zunanje ali kontaktne) in prostatektomije pri lokaliziranem raku prostate še niso bile pridobljene.

Pri izbiri taktike zdravljenja sodelujeta kirurg in radiolog. Upoštevati je treba stadij bolezni, Yandex Gleason, raven PSA, pričakovano življenjsko dobo in neželene učinke zdravljenja. Pacientu je treba posredovati vse informacije o diagnozi in možnostih zdravljenja. Končno odločitev sprejme pacient. Tako kot pri radikalni prostatektomiji velja Gleasonov indeks za najpomembnejši prognostični dejavnik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tehnika obsevanja raka prostate

Volumetrično načrtovanje sevalnih polj se izvaja na podlagi CT posnetka, opravljenega v položaju, v katerem bo pacient obsevan. Dodeli se klinični volumen (volumen tumorja), ki skupaj z okoliškimi zdravimi tkivi tvori terapevtski volumen. Večlistni kolimatorji samodejno dajo sevalnemu polju želeno obliko. Vizualizacija sevalnih polj omogoča primerjavo dejanskih polj s simuliranimi v realnem času in korekcijo odstopanj, ki presegajo 5 mm. Volumetrično načrtovanje pomaga povečati odmerek in s tem učinkovitost obsevanja, ne da bi se povečalo tveganje za zaplete. Modulacija intenzivnosti obsevanja je možna na linearnem pospeševalniku, opremljenem s sodobnim večlistnim kolimatorjem in posebnim programom: gibanje kolimatorskih loput enakomerno porazdeli odmerek v sevalnem polju in ustvari konkavne izodozne krivulje. Radioterapijo (ne glede na tehniko) načrtuje in izvaja radiolog, dozimetrist, inženir-fizik in programer.

Radioterapija za raka prostate T _1-2c N ₀ M ₀

Za bolnike z nizkim onkološkim tveganjem T _{1-2b (} Gleasonov indeks manj kot 6, raven PSA manj kot 10 ng/ml) je odmerek zunanjega obsevanja 70-72 Gy; njegovo povečanje ne izboljša rezultatov.

Pri zmernem tveganju (T2b _, raven PSA 10–20 ng/ml ali Gleasonova lestvica 7) povečanje odmerka na 76–81 Gy znatno izboljša 5-letno preživetje brez ponovitve bolezni, ne da bi pri tem povzročilo hude pozne reakcije na obsevanje. Randomizirane študije so pokazale, da je povečanje odmerka sevanja upravičeno v skupini z zmernim tveganjem. Ena študija je primerjala učinek 70 in 78 Gy (s konvencionalnim oziroma volumetričnim načrtovanjem) pri 305 bolnikih s tumorji T1–3 _in ravnijo PSA več kot 10 ng/ml. Z medianim časom spremljanja 40 mesecev je bilo 5-letno preživetje brez ponovitve bolezni 48 oziroma 75 %. V drugo študijo je bilo vključenih 393 bolnikov s tumorji T1b _–2b (v 15 % primerov je bila Gleasonova lestvica manjša od 6, raven PSA pa manjša od 15 ng/ml). V prvi skupini so bolniki opravili obsevanje prostate s protonskim snopom v odmerku 19,8 izogije, nato pa obsevanje večjega volumna žleze v odmerku 50,4 Gy. V drugi skupini so odmerek obsevanja s protonskim snopom povečali na 28,8 izogije. Z medianim časom spremljanja 4 leta je bilo 5-letno preživetje brez ponovitve v prvi skupini bistveno višje kot v drugi. Optimalni odmerek še ni določen, vendar se za vsakodnevno prakso lahko priporoči odmerek 78 Gy.

V skupini z visokim tveganjem (T2c _, Gleasonova lestvica večja od 7 ali raven PSA večja od 20 ng/ml) povečanje odmerka sevanja poveča preživetje brez ponovitve, vendar ne prepreči ponovitve zunaj medenice. Glede na randomizirano študijo, ki je vključevala 206 bolnikov (raven PSA 10–40 ng/ml, Gleasonova lestvica vsaj 7 ali razširitev tumorja preko kapsule; mediana časa spremljanja 4,5 leta), dodajanje hormonske terapije radioterapiji z volumetričnim načrtovanjem 6 mesecev znatno poveča preživetje, zmanjša tveganje za smrt, povezano s tumorjem, in podaljša čas do začetka hormonske terapije.

Adjuvantna radioterapija za raka prostate _T3

Adjuvantna radioterapija je uspešnejša pri bolnikih z dokazi o ekstrakapsularni invaziji ali pozitivnih kirurških robovih kot pri bolnikih z invazijo semenskih mehurčkov ali metastazami bezgavk. Če tumor sega preko kapsule prostate (pT3), tveganje za lokalni recidiv doseže 10–50 %. Kot je navedeno zgoraj, je tveganje odvisno od ravni PSA, Gleasonove lestvice in prisotnosti tumorskih celic na robu resekcije. Adjuvantna radioterapija se dobro prenaša: hudi zapleti sečil se lahko pojavijo v 3,5 % primerov; urinska inkontinenca in strikture v anastomozni coni se ne pojavljajo pogosteje kot brez obsevanja. Petletno preživetje brez recidiva je 12,2 % (v kontrolni skupini - 51,8 %).

Če je raven PSA 1 mesec po operaciji pod 0,1 ng/ml in je odkrita invazija kapsule ali semenskega mehurčka (pT ₃ N ₀ ), tumorske celice pa so na robu resekcije, je indicirana adjuvantna radioterapija. Začne se takoj po normalizaciji uriniranja in celjenju rane (po 3-4 tednih). Druga možnost je dinamično opazovanje v kombinaciji z obsevanjem (pri ravni PSA več kot 0,5 ng/ml). Ker se pri vsebnosti PSA več kot 1 ng/ml učinkovitost radioterapije znatno zmanjša. Odmerek sevanja na ležišče odstranjene prostate mora biti vsaj 64 Gy. Radioterapija se običajno izvaja takoj po operaciji.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radioterapija za tumorje T _3-4 N ₀ M ₀ in T _1-4 N ₁ M ₀

Žal se kljub uspehu zgodnje diagnostike takšni tumorji v Rusiji pojavljajo pogosteje kot v razvitih državah. Zaradi visokega tveganja za mikrometastaze mora sevalno polje vključevati ne le povečane (N1 ₎, temveč tudi navzven nespremenjene medenične bezgavke (N0 ₎. Izolirana uporaba radioterapije je v takih primerih neučinkovita, zato se glede na hormonsko odvisno naravo raka prostate kombinira s hormonsko terapijo.

Številne študije potrjujejo prednosti kombinirane terapije: zmanjšanje tveganja za oddaljene metastaze (zaradi uničenja mikrometastaz), povečanje učinka na primarni tumor - potencialni vir novih metastaz (s povečanjem apoptoze v ozadju obsevanja).

Profilaktično obsevanje medeničnih bezgavk

Metastaze v medeničnih bezgavkah poslabšajo prognozo, vendar randomizirane študije, izvedene v sedemdesetih in osemdesetih letih prejšnjega stoletja, niso potrdile učinkovitosti njihovega profilaktičnega obsevanja. Izpostavljenost bezgavkam sevanju ne vpliva na tveganje za lokalno ponovitev in preživetje. Partinini nomogrami in posebna formula omogočajo oceno tveganja za metastaze v bezgavkah;

Tveganje za metastaze (%) = 2/3 PSA + (Gleasonova lestvica 6) x 10.

Biopsija bezgavk se lahko opravi tudi med laparoskopijo ali laparotomijo.

Modulacija intenzivnosti obsevanja

Modulacija intenzivnosti sevanja omogoča povečanje odmerka na 80 Gy z enakomerno porazdelitvijo v tumorju in brez dodatne poškodbe zdravih tkiv. Največ izkušenj z uporabo modulacije ima Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku: v letih 1996–2001 je 772 bolnikov prejelo radioterapijo v odmerku 81–86,4 Gy. Z mediano opazovalno dobo 2 let (6–60 mesecev) je bilo tveganje za razvoj zmernega radiacijskega proktitisa 4 %, cistitisa 15 %; triletno preživetje brez ponovitve v skupinah z nizkim, srednjim in visokim tveganjem je bilo 92 %, 86 % oziroma 81 %. Metoda omogoča povečanje deležev sevanja, s čimer se skrajša čas zdravljenja (na primer, 70 Gy se dostavi v 28 deležih po 2,5 Gy v 5,5 tednih).

Zapleti radioterapije pri raku prostate

Verjetnost razvoja post-radiacijskih zapletov je odvisna od izbranega odmerka, tehnike obsevanja, volumna obsevanih tkiv in tolerance (radiosenzitivnosti) zdravih tkiv, izpostavljenih sevanju. Običajno se opazijo akutni stranski učinki (med 3-mesečnim obsevanjem) in pozni radiacijski zapleti (ki se pojavijo v 1 mesecu do 1 letu po obsevanju). Akutne reakcije (proktitis, driska, krvavitve, disurične motnje) izginejo v 2–6 tednih po koncu obsevanja.

Pred obsevanjem so bolniki vedno obveščeni o tveganju za pozne zaplete zaradi obsevanja sečil in prebavil (GIT), pa tudi za erektilno disfunkcijo. V študiji Evropske organizacije za raziskave in zdravljenje tumorjev (EORTT), ki je bila izvedena v letih 1987–1995, je 415 bolnikov (90 % s tumorji T3-4 ₎ prejelo 70 Gy radioterapije; pozne zaplete so opazili pri 377 bolnikih (91 %). Zmerne zaplete (spremembe sečil in GIT; limfostaza v spodnjih okončinah) so opazili pri 86 bolnikih (23 %): pri 72 bolnikih so bili zmerni, pri 10 bolnikih hudi in pri 4 bolnikih (1 %) smrtni. Na splošno so bili hudi pozni zapleti kljub poročanim smrtnim izidom redki in so se pojavili pri manj kot 5 % bolnikov.

Glede na anketo bolnikov radioterapija z volumetričnim načrtovanjem in modulacijo intenzivnosti povzroča impotenco manj pogosto kot operacija. Nedavna metaanaliza je pokazala, da je verjetnost ohranitve erekcije eno leto po zunanji radioterapiji, prostatektomiji z ohranjanjem kavernoznih živcev in standardni operaciji 55 %, 34 % oziroma 25 %. Pri analizi študij s spremljanjem, daljšim od dveh let, so se te številke znižale na 52 %, 25 % oziroma 25 %, tj. razlika med radioterapijo in operacijo se je povečala.

[ 10 ], [ 11 ]