Rak grla - zdravljenje

Indikacije za hospitalizacijo

Rak grla ali sum nanj sta indikacija za hospitalizacijo.

Cilji zdravljenja raka grla

Posebnost načrtovanja zdravljenja raka grla je, da je treba ne le ozdraviti bolnika, temveč tudi obnoviti vokalne, dihalne in zaščitne funkcije grla. V zgodnjih fazah bolezni je popolno okrevanje mogoče doseči s pomočjo radioterapije, operacij za ohranjanje organov ali kombinacije teh metod.

Ni treba dogmatično pristopati k izvajanju začetnega načrta zdravljenja. Med radioterapijo se razkrije ena najpomembnejših značilnosti tumorja - radiosenzibilnost. Glede na njegovo resnost se začetni načrt zdravljenja prilagodi.

Načrtovanje zdravljenja je treba izvesti na posvetovanjih kirurgov, radioterapevtov in kemoterapevtov. Po potrebi so na posvet povabljeni endoskopisti, radiologi in patologi. Za razpravo o načrtu zdravljenja je potrebno imeti informacije o lokaciji tumorja v grlu, njegovih mejah, širjenju na sosednje dele, preepiglotičnem in periglotičnem prostoru, obliki rasti, značilnostih histološke strukture in morfološki diferenciaciji. Med zdravljenjem se tem merilom dodajo informacije o radiosenzitivnosti tumorja, s čimer se oceni stopnja zmanjšanja tumorja med radioterapijo. Med biopsijo po predoperativni radioterapiji ali mikroskopskim pregledom po operaciji se lahko preveri pravilnost ocene tega merila pri določanju stopnje radiacijske patomorfoze tumorja.

Zdravljenje raka grla brez zdravil

Rak srednjega grla T1-T2 ima visoko radiosenzibilnost, zato se zdravljenje začne z radioterapijo. Radioterapija v predoperativnem obdobju (odmerek sevanja 35-40 Gy) ne poslabša celjenja tkiva, če se po njej izvede operacija. V primerih, ko je stopnja zmanjšanja tumorja več kot 50 % njegovega začetnega volumna, preostanek pa je majhen, se radioterapija nadaljuje po 2 tednih, dokler se ne doseže terapevtski odmerek (60-65 Gy). Morfološke študije so pokazale, da se tumor 3-4 tedne po predoperativnem odmerku radioterapije začne okrevati zaradi radiorezistentnih celic: s tem se izravna predoperativni učinek radioterapije. V zvezi s tem interval med fazami zdravljenja ne sme presegati 2 tednov.

Treba je opozoriti, da je kirurški poseg, izveden po polnem odmerku radioterapije, poln tveganja za razvoj pooperativnih zapletov, ki vodijo do nastanka fistul, erozije glavnih žil, znatno podaljšajo pooperativno obdobje in otežijo njegovo zdravljenje.

Pri zdravljenju raka glasilk T1-T2 se radioterapija izvaja iz dveh nasprotnih polj pod kotom 90°: višina polja je 8 cm, širina 6 cm. V prisotnosti regionalnih metastaz se lahko priporočijo polja, usmerjena od zadaj naprej pod kotom 110°.

Namesto klasičnih tehnik frakcioniranja odmerka (2 Gy 5-krat na teden)

Trenutno se uporablja učinkovitejša metoda delitve odmerka na 3,3 Gy (1,65 Gy iz vsakega polja) 3-krat na teden. S to metodo je mogoče v 22 dneh v 10 terapijskih sejah tumorju dostaviti odmerek 33 Gy, kar je po učinkovitosti enakovredno 40 Gy. Pri nadaljevanju radioterapije po radikalnem programu se tumorju v 2. fazi dostavi še 25 Gy. V tem primeru se kot nežnejša metoda uporablja klasična delitev odmerka na 2 Gy 5-krat na teden. To pomaga preprečiti poškodbe hrustanca in razvoj hondroperihondritisa.

Poleg radioterapije, ki se izvaja v normalnih pogojih (na zraku), je bila razvita metoda radioterapije v pogojih hiperbarične oksigenacije. Prednosti te metode med predoperativnim obsevanjem so povečanje sevalne poškodbe tumorja, zmanjšanje sevalne poškodbe normalnih tkiv, vključenih v obsevani volumen, in zmanjšanje pojavnosti sevalnega epiteliitisa.

Uporaba hiperbarične oksigenacije je omogočila zmanjšanje skupnega fokalnega odmerka na 23,1 Gy (7 sej po 3,3 Gy) med predoperativnim obsevanjem, kar je enakovredno 30 Gy s klasičnim frakcioniranjem v primerih, ko je sprva načrtovano kombinirano zdravljenje z resekcijo grla. Morfološka študija sevalne patomorfoze je pokazala, da je bila III. stopnja patomorfoze pri teh bolnikih 2-krat višja kot po 33 Gy na zraku. Takšna opažanja so služila kot osnova za razširitev indikacij za samostojno radioterapijo v pogojih hiperbarične oksigenacije po radikalnem programu.

V primeru vestibularnega raka grla T1-T2 je treba zdravljenje začeti z radioterapijo. Zgornja meja sevalnega polja se dvigne nad horizontalno vejo spodnje čeljusti za 1,5-2 cm. Tehnika frakcioniranja odmerka in raven skupnih fokalnih odmerkov med predoperativno radioterapijo in obsevanjem po radikalnem programu za vse dele grla sta enaki. Če se tumor po radioterapiji s predoperativnim odmerkom (40 Gy) neznatno zmanjša (manj kot 50 %), se izvede horizontalna resekcija grla.

Zdravljenje vestibularnega raka grla T3-T4 se začne s kemoterapijo. Po dveh ciklusih kemoterapije se pred operacijo uporabi radioterapija.

Končna taktika zdravljenja se določi po obsevanju tumorja z odmerkom 40 Gy. Če je preostali tumor majhen, se bolniku opravi resekcija grla, če je tumor velik, pa laringektomija; tumorji, ki se nahajajo v sprednji komisuri, subkomisuralni regiji, grlnem prekatu in aritenoidnem hrustancu, so običajno radiorezistentni. Odkrivanje poškodb teh delov grla velja za prepričljiv argument in korist operacije.

Pri subglotičnem raku grla TT-T2 se zdravljenje prav tako začne z radioterapijo. Njeni rezultati se ocenijo po predoperativnem odmerku sevanja 40 Gy. Če se tumor zmanjša za manj kot 50 %, se izvede kirurški poseg.

Območja regionalnih metastaz so vključena v sevalno polje med pred- ali pooperativno radioterapijo za raka grla.

Prisotnost traheostome ni ovira za radioterapijo: vključena je v polje sevanja.

Zdravljenje raka grla z zdravili

Kemoterapijo predpisujemo bolnikom z razširjenim rakom supraglotičnega dela grla (lezije korena jezika, grla, mehkih tkiv vratu). V primeru raka subglotičnega in vokalnih delov grla je kemoterapija neučinkovita.

Neoadjuvantna kemoterapija je sestavljena iz dveh enakih ciklov z enodnevnimi odmori med njima. Vsak blok vključuje:

• 1. dan. Cisplatin v odmerku 75 mg/m2 ^na ozadju hiperhidracije in forsirane diureze.
• od 2. do 5. dneva fluorouracil v odmerku 750 mg/ ^m2.

Kirurško zdravljenje raka grla

Če se v drugi fazi zdravljenja po predoperativni radioterapiji v odmerku 40 Gy (v zraku) odkrije radiorezistentnost raka srednjega dela T1-T2, se izvede operacija, ki ohranja organe. V primeru raka glasilnega dela grla, če se tumor ne razteza na sprednjo komisuro in aritenoidni hrustanec, se izvede lateralna resekcija grla. Če se tumor razteza na sprednjo komisuro, se izvede anterolateralna resekcija. Treba je opozoriti, da kirurška metoda (resekcija grla) kot samostojna metoda daje primerljive rezultate. Vendar pa je v tem primeru možnost ozdravitve bolnika brez operacije z radioterapijo, ki lahko ohrani dobro kakovost glasu, izključena.

Pri raku srednjega dela grla T3-T4 se v prvi fazi izvaja kemoradiacija ali radioterapija, v zadnji fazi pa laringektomija. V zadnjih letih so bile razvite metode operacij, ki ohranjajo organe pri raku T3, vendar se izvajajo po strogih indikacijah. Ozdravitev raka T3 s pomočjo radioterapije je mogoča le pri 5-20 % bolnikov.

Razvita je bila tehnika za resekcijo grla pri TG z endoprotetiko.

Indikacije za operacijo:

• poškodba na eni strani s prehodom v anteriorno komisuro in na drugi strani za več kot 1/3 ob ohranjanju aritenoidnega hrustanca;
• lezija treh delov grla na eni strani z infiltracijo subglotičnega predela, ki zahteva resekcijo krikoidnega hrustanca.

Da bi se izognili brazgotinskemu zoženju grla, se njegov lumen oblikuje na cevasti protezi, izdelani na osnovi vinilpirolidona in akrilata, impregnirani z antiseptikom, ali iz medicinskega silikona. Tri do štiri tedne po oblikovanju ogrodja lumna reseciranega grla se proteza odstrani skozi usta.

V primeru raka subglotičnega dela grla T3-T4 se predoperativna radioterapija ne izvaja, ker imajo bolniki pred začetkom zdravljenja izrazito stenozo laringealnega lumna ali pa obstaja veliko tveganje za njen razvoj med radioterapijo. Zdravljenje se začne z laringektomijo s 5-6 trahealnimi obroči. Radioterapija se izvaja v pooperativnem obdobju.

Glavna metoda zdravljenja ponavljajočega se raka grla velja za kirurški poseg. Glede na obseg širjenja tumorja, obliko rasti in morfološko diferenciacijo se načrtuje obseg operacije (od resekcije do laringektomije).

Preventivne operacije (ob odsotnosti palpabilnih in ultrazvočno zaznavnih metastaz) se izvajajo v primeru globoke endofitske rasti tumorja z uničenjem hrustanca grla ter v primeru širjenja tumorja v laringofarinks, ščitnico in sapnik.

V prisotnosti regionalnih metastaz se izvede fascialno-posodna ekscizija bezgavk in tkiva vratu. Če tumor raste v notranjo jugularno veno ali sternokleidomastoidno mišico, se te anatomske strukture resecirajo (Krailova operacija). Če se pri bolniku z rakom grla odkrijejo posamezne metastaze v pljučih in jetrih, se odloči o njihovi morebitni odstranitvi.

Nadaljnje upravljanje

Po konzervativnem in kirurškem zdravljenju bolniki potrebujejo skrbno redno in dolgotrajno spremljanje. Spremljanje poteka mesečno v prvih šestih mesecih, vsakih 1,5–2 meseca v drugih šestih mesecih, vsakih 3–4 mesece v drugem letu in vsakih 4–6 mesecev v tretjem do petem letu.

Izguba glasovne funkcije po laringektomiji je eden najpogostejših razlogov, zakaj bolniki zavračajo to operacijo. Trenutno je logopedska metoda obnove glasovne funkcije postala zelo razširjena.

Vendar ima metoda številne pomanjkljivosti: težave pri obvladovanju tehnike požiranja zraka v požiralnik in njegovega izrivanja med fonacijo, majhen požiralnik (180–200 ml) kot rezervoar za zrak, hipertenzija ali krč faringealnih konstriktorjev. Pri uporabi te metode je mogoče doseči dobro kakovost glasu pri 44–60 % bolnikov.

Bistveno izboljšana kirurška metoda rehabilitacije glasu po laringektomiji je brez teh pomanjkljivosti. Temelji na načelih kolapsa šanta med sapnikom in požiralnikom, skozi katerega močan zračni tok iz pljuč prodre v požiralnik in žrelo. Zračni tok izrine vibracijsko aktivnost faringealno-ezofagealnega segmenta, ki je generator glasu. Glasovna proteza, nameščena v lumnu šanta, prepušča zrak iz pljuč v požiralnik in preprečuje vdor tekočine in hrane v nasprotni smeri.

Akustična analiza je pokazala pomembne prednosti traheoezofagealnega glasu (z uporabo glasovnih protez) pred ezofagealnim glasom. S to metodo je bila dobra kakovost glasu dosežena pri 93,3 % bolnikov.

Zato je po operacijah raka grla potrebna obnova vokalne funkcije.