Rak penisa - zdravljenje

Zdravljenje raka penisa je odvisno od stadija bolezni, uspeh zdravljenja pa je odvisen od učinkovitosti vpliva na primarni tumor in območje regionalnih metastaz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurško zdravljenje raka penisa

Resekcija penisa ali totalna penektomija je "zlati standard" kirurškega zdravljenja raka penisa. Če so bezgavke povečane, kar se ugotovi med prvim obiskom pacienta, je treba odstraniti ne le primarni tumor, temveč tudi bezgavke na območju regionalnih metastaz. Disekcija bezgavk (Duquesneova operacija) se lahko izvede sočasno z operacijo primarnega tumorja ali po izginotju vnetnih sprememb ali po neučinkoviti kemoterapiji ali radioterapiji, indikacije za katero se določijo glede na stadij bolezni. Žal trenutno ni natančnih priporočil, ki bi opredeljevala indikacije za disekcijo bezgavk, pa tudi obseg in čas kirurškega posega.

Indikacije za limfadenektomijo pri bolnikih z neotipljivimi bezgavkami temeljijo na stopnji tveganja za regionalne metastaze.

• Nizko tveganje pri bolnikih v stadijih Tis.a G1-2 ali T1G1 - opazovanje je možno.
• Pri bolnikih v stadiju T1G2 je treba upoštevati vmesno tveganje, zlasti prisotnost žilne ali limfatične invazije in naravo rasti tumorja.
• Visoko tveganje pri bolnikih v stadijih T2-4 ali T1G3 - limfadenektomija je obvezna.

Glede na to, da pri 60 % bolnikov kljub palpabilni povečavi regionalnih bezgavk samo na eni strani odkrijemo njihovo bilateralno metastatsko lezijo, se dimeljska limfadenektomija vedno izvede na obeh straneh. Če ni lezije dimeljskih bezgavk, se iliakalne bezgavke profilaktično ne odstranijo. Da bi zmanjšali morebitne zaplete Duquesneove operacije, številni avtorji priporočajo "modificirano" limfadenektomijo z ohranitvijo safenske vene stegna pri bolnikih z nepalpabilnimi regionalnimi bezgavkami. V tem primeru se med operacijo opravi nujna histološka preiskava in če se odkrijejo metastaze, se kirurški poseg razširi na standardni obseg.

Za stadij T1G3 obstajajo priporočila, da se za biopsijo odstrani samo sentinelna bezgavka. Če v njej ni metastaz, se disekcija dimeljskih bezgavk ne izvede in se nadaljuje ambulantno opazovanje. Vendar pa obstajajo podatki, da so se pri nekaterih bolnikih po odstranitvi nespremenjenih bezgavk pozneje pojavile dimeljske metastaze, zato B. P. Matvejev in sodelavci menijo, da je v vseh primerih dimeljske limfadenektomije potrebna operacija Duquesne.

Amputacija penisa je indicirana pri tumorjih glave in distalnega dela telesa, kadar je mogoče od roba tumorja odstopiti vsaj 2 cm, da se oblikuje štrcelj, ki bolniku omogoča uriniranje stoje. Če štrcelja ni mogoče ustvariti, se izvede ekstirpacija penisa z oblikovanjem perinealne uretrostomije. 5-letna stopnja preživetja brez ponovitve bolezni po amputaciji je 70–80 %.

Zdravljenje raka penisa z ohranjanjem organov

Sodobne onkološke zmogljivosti omogočajo konzervativno (ohranjanje organov) zdravljenje raka penisa, katerega indikacija je začetna faza bolezni (Ta, Tis-1G1-2). V tem primeru se v primeru tumorja, ki ne sega preko prepucialne vrečke, izvede obrezovanje. Pri majhnih tumorjih glavice penisa se lahko uporabi konvencionalna elektroresekcija, kriodestrukcija ali laserska terapija. Poleg tega obstajajo operacije, ki ohranjajo organe in omogočajo doseganje popolnega lokalnega učinka v 100 % primerov, vendar se brez dodatnega zdravljenja raka penisa lokalni recidiv pojavi v 32–50 % primerov. Pri kombinaciji kirurškega zdravljenja z obsevanjem in kemoterapijo je mogoče doseči višje stopnje preživetja brez ponovitve.

Kot neodvisno metodo zdravljenja raka penisa, ki ohranja organe, je mogoče uporabiti sevanje ali kemoterapijo, vendar zaradi redkosti bolezni ni dovolj študij, ki bi zanesljivo potrdile učinkovitost takšnega zdravljenja. Pred začetkom radioterapije morajo vsi bolniki opraviti obrezovanje, da se preprečijo zapleti, povezani z morebitnim pojavom obročaste fibroze, edema in okužbe. Uporabljata se tudi daljinska in intersticijska (brahiterapija) radioterapija. Lokalni recidivi tumorja po radioterapiji se pojavijo pri 8–61 % bolnikov. Ohranitev penisa po različnih vrstah radioterapije je mogoča v 69–71 % primerov.

Rak penisa je precej občutljiv na kemoterapijo. Obstajajo posamezna poročila o učinkoviti uporabi fluorouracila pri predrakavih lezijah penisa. Uporaba cisplatina, bleomicina in metotreksata omogoča učinek v 15–23 %, 45–50 % oziroma 61 % primerov. Najpogosteje uporabljeni režimi polikemoterapije so: cisplatin + bleomicin + metotreksat; fluorouracil + cisplatin; cisplatin + bleomicin + vinblastin. V tem primeru je učinek opažen pri 85 % bolnikov z lokalnim recidivom v 15–17 % primerov.

Zdravljenje raka penisa je lahko precej učinkovito v kombinaciji s kemoterapijo in radioterapijo. V tem primeru v veliki večini primerov (do 75–100 %) pride do popolne regresije tumorja. Vendar pa se po podatkih Ruskega centra za raziskave raka pri 53,2 % bolnikov v povprečju 25,8 meseca po koncu zdravljenja bolezen nadaljuje. V tem primeru se lokalna ponovitev, poškodba regionalnih bezgavk in kombinacija obeh vrst recidivov pojavijo v 85,4 %, 12,2 % oziroma 2,4 % primerov. Posledično je treba po zdravljenju, ki ohranja organe, v 20,7 % primerov v stadiju Ta opraviti amputacijo penisa, v 47,2 % pa v stadiju T1.

Po mnenju številnih raziskovalcev uporaba metod zdravljenja, ki ohranjajo organe, ne zmanjša specifičnega preživetja in preživetja brez ponovitve, tj. pri bolnikih z rakom penisa v stadiju Tis-1G1-2 je priporočljivo začeti zdravljenje raka penisa s poskusom ohranitve organa. Zdravljenje invazivnega raka penisa (T2 in višje) z ohranjanjem organov ni indicirano zaradi visoke pogostosti lokalne ponovitve.

Trenutno se razpravlja o uporabi radioterapije regionalnih metastatskih con v profilaktične namene. Radioterapijo bolniki bolje prenašajo kot odprto operacijo, vendar se po njej metastaze v bezgavkah pojavijo v 25 % primerov, tako kot pri bolnikih, ki so bili pod opazovanjem in niso prejeli profilaktičnega zdravljenja, kar kaže na neučinkovitost profilaktičnega obsevanja. Učinkovitost radioterapije bezgavk metastatskih con je nižja v primerjavi z njihovo kirurško odstranitvijo. Tako je bilo 5-letno preživetje po radioterapiji in disekciji bezgavk 32 oziroma 45 %. Vendar pa v prisotnosti metastatskih lezij bezgavk adjuvantna radioterapija po operaciji poveča 5-letno preživetje na 69 %.

Kemoterapija za invazivni rak penisa nima samostojne vrednosti. Uporablja se v kombinirani terapiji z radioterapijo. Kemoterapija se pogosto uporablja v neoadjuvantnem načinu pred operacijo nepremičnih dimeljskih bezgavk in metastaz v medeničnih bezgavkah, da se poveča resektabilnost tumorja. Kemoterapijo je mogoče uporabiti tudi za zmanjšanje obsega amputacije in, če je mogoče, za izvajanje zdravljenja, ki ohranja organe. Ko se pojavijo oddaljene metastaze, ostaja paliativna polikemoterapija edina metoda zdravljenja.

Nadaljnja oskrba po zdravljenju raka penisa

Evropsko združenje urologov priporoča naslednjo pogostost rutinskih pregledov:

• v prvih dveh letih - vsakih 2-3 mesece:
• v 3. letu - vsake 4-6 mesecev;
• v naslednjih letih - vsakih 6-12 mesecev.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oddaljeni rezultati in prognoza

Oddaljeni rezultati so odvisni od globine invazije tumorja, prisotnosti metastatskih lezij bezgavk, pojava oddaljenih metastaz – torej od stadija onkološkega procesa. Tako je stopnja preživetja, specifična za tumor, pri T1 približno 94 %, pri T2 – 59 %, pri T3 – 54 %. Pri N0 je stopnja preživetja 93 %, pri N1 – 57 %, pri N2 – 50 %, pri N3 – 17 %. Kot je razvidno iz predloženih podatkov, je najbolj neugoden prognostični znak raka penisa prisotnost regionalnih metastaz. Zato je treba za doseganje dobrih rezultatov glavna prizadevanja usmeriti v zgodnje odkrivanje in zdravljenje raka penisa.