Rak žolčnika

Med vsemi malignimi novotvorbami notranjih organov so posebna skupina rak žolčnika, ekstrahepatični kanali in trebušna slinavka. Njihova poenotenje je posledica lokalizacije v eni anatomski coni, enotnosti funkcionalnih in strukturnih sprememb, ki jih povzročajo, ter podobnosti patogenetskih mehanizmov, kliničnih manifestacij, zapletov in metod zdravljenja.

V splošni strukturi onkološke patologije rak žolčnika ni pogost in ni več kot 4-6%. V zvezi s tem mnogi zdravniki, še bolj pa študentje, ne poznajo posebnosti njegovega odkrivanja in zdravljenja.

Rak žolčnika zavzame 5.-6. Mesto v strukturi malignih novotvorb prebavil, delež strukture vseh malignih tumorjev pa ne presega 0,6%.

Rak žolčnika se pogosteje pojavi pri ženskah, starejših od 40 let, na ozadju holelitioze.

Maligne novotvorbe ekstrahepatičnih kanalov in velika duodenalna bradavica so redke, vendar pogosteje kot rak žolčnika. Zajemajo 7-8% vseh malignih tumorjev periampulantne cone in 1% vseh tumorjev. Rak žolčnika se lahko lokalizira v katerem koli delu kanalov: od vrat jeter - klatskinskega tumorja (56,3% primerov) do končnega odseka skupnega kanala (43,7% primerov).

[1], [2], [3],

Kaj povzroča raka žolčnika?

Postopno poslabšanje ekološkega stanja, pomanjkanje racionalnega sistema prehranjevanja, povečanje nevarnosti za gospodinjstvo, vključno s kajenjem tobaka in porabo alkohola, prispevajo k stalnemu povečanju števila bolnikov v tej skupini.

Kaj povzroča raka žolčnika še vedno ni znano. Trenutno je težko razlikovati etiološki faktor pri vsakem pacientu, zato pri iskanju ljudi z večjim tveganjem za razvoj neoplastičnega procesa upoštevajo tiste pogoje, ki najpogosteje prispevajo k uresničitvi onkogena. Ti vključujejo naslednje parametre tveganja:

• nedvoumne sodbe o vlogi živilskih proizvodov pri nastanku neoplazme, zlasti o uporabi živalskih beljakovin in mesa ter vsebnosti nasičenih in nenasičenih maščobnih kislin;
• v razpravi o vlogi alkohola v izvoru raka prostate so kompromisne sodbe - odgovornost alkohola za razvoj kroničnega pankreatitisa, ki povzroča razvoj tumorja;
• velika skupina škodljivih kemičnih in fizikalnih dejavnikov povečuje tveganje za nastanek tumorja s podaljšano proizvodnjo in stikom z gospodinjstvom;
• genetska nagnjenost - prisotnost raka pri sorodnikih;
• parazitska okužba (opisthorhijaza, klonorhoza), ulcerozni kolitis.

Razpadki žolčnika in ekstrahepatičnih kanalov imajo naslednje predispozicijske bolezni:

• vodilni dejavnik nastopa takšne bolezni kot rak žolčnika in do neke mere tumor ekstrahepatičnih kanalov je dolgotrajna holelitioza. Očitno so pogosto travmo in kronično vnetje sprožilni mehanizem v epitelni displaziji;
• primarni sklerozirajoči holangitis v kombinaciji z neoplazmi kanala pri približno 14% bolnikov;
• adenomatozni polipi, zlasti tisti, ki so večji od 1 cm v premeru, so pogosto maligni;
• kronični holecistitis z zapletom tifozne paratifne okužbe je lahko podlaga za razvoj te bolezni;
• Nekateri pomen je povezan z žolčevo cirozo, prirojeno fibrozo in policistiko jeter v začetku tumorja Klatskin.

Najpogostejše histološke oblike so adenokarcinom in scirrus.

Rak žolčnika: simptomi

Rak žolčnika ima simptome, zlasti v zgodnjih fazah, za katere je značilno, da ni posebnih znakov. Še posebej dolgo, še posebej, razen znakov bolezni v ozadju, ni nobenih drugih manifestacij. Približno 10% bolnikov ima paraneoplastični Tussaudov sindrom - migrirajo tromboflebitis.

V času bolezni te skupine so različni odmerki opazovani v obdobju anikteričnih in ikteričnih obdobij. Zgodnji simptomi v obdobju pred jajčenjem so popolnoma nespecifični. Bolniki se lahko pritožijo zaradi epigastričnega otekanja, občutka težkega tlaka v hipohondriju, slabosti, slabosti v blatu, splošne slabosti, šibkosti, hujšanja. Trajanje obdobja pred jajcem je neposredno odvisno od lokalizacije patološkega žarišča in bližine žolčnih kanalov. Tako je v tumorjih na ekstrahepatičnih vodov, velika dvanajstnika papile, vodja trebušne slinavke v tem obdobju je veliko krajša kot pri lokalizaciji žarišč v telesu in repu trebušne slinavke.

Vodilni in v nekaterih primerih prvi, toda ne prej, simptomatski kompleks mehanske zlatenice. Pojavijo se zaradi kalivosti ali stiskanja skupnega kanala in krvavitve odtoka žolča na dvanajstniku. Za ikterično obdobje je značilna stalna in intenzivna mehanična zlatenica, povečanje velikosti jeter (simptom Courvoisierja), videza obarvanih iztrebkov in temno rjavega urina.

Zlatenica opazili pri tumorjih na ekstrahepatičnih vodov pri 90-100% primerov, tumorji glave trebušne slinavke - od 50 do 90% primerov patologija parapapillyarnoy dvanajsternik cona - v 50% primerov. To se spremlja sindrom endogeni zastrupitve, hepatorenalnega odpovedjo ledvic inhibicijo koagulacijskega sistema, z zmanjšanjem imunološkega statusa, metaboličnih motenj, vnetja in vodov itd

Implantacija metastaze v neoplazije biliopancreatoduodenal coni ni označeno pogosto pojavlja s prenosom kontaktne tumorskih celic za razvoj peritonealno karcinomatoza in rakavimi ascites.

Kot posledica posplošitve tumorskega procesa, večina bolnikov dobi onkologa na naprednih terminalnih stopnjah in nima resnične možnosti za ozdravitev.

[4], [5],

Kako prepoznati rak žolčnika?

Rak žolčnika je težko diagnosticirati. To je posledica dejstva, da se na diagnostični poliklinični stopnji pogosto pojavljajo napake in da večina bolnikov dobi onkologa, če možnosti za ozdravitev ostanejo minimalne.

Diagnostični in taktične napake prehospital pogosto povezana z nizko pismenosti onkologije prvega stika, njihovega nepoznavanja tega smrtnim patologij, težave diferencialno diagnostiko, in drugih dejavnikov.

Za diagnosticiranje raka žolčnika, tako kot druge maligne neoplazme, mora biti kompleksen in večstopenjski. Upoštevati je treba podatke anamneze, rezultate objektivnega pregleda, rutinske in visokotehnološke instrumentalne diagnostične metode ter nujno dobiti morfološko preverjanje patološkega procesa.

Rak žolčnika ima naslednje diagnostične korake:

1. primarna diagnostika;
2. preverjanje tumorskega procesa;
3. opredelitev uprizoritve;
4. značilnosti funkcionalnih sposobnosti organov in sistemov.

Primarna diagnoza

Na tej diagnostični fazi so zelo pomembni podatki o zgodovini, ki kažejo na prisotnost dejavnikov tveganja, predrakavih bolezni. Potrebno je preučiti dinamiko poteka patološkega procesa pred sprejemom bolnika v bolnišnico: manifestacije zlatenice in ikterične dobe itd.

Laboratorijske metode

Med laboratorijskimi metodami se široko uporablja definicija tumorskih markerjev: CA-19-9, CEA, CA-50 itd.

Oznaka CA-19-9 ni popolnoma specifična, vendar ima pomemben prognostični pomen. Marker je skoraj vedno pozitiven pri tumorjih, ki so večji od 3 cm, njena raven pa se dviguje, ker se zanemarijo tumorski procesi.

Skoraj polovica bolnikov z rakom žolčnika ima carcinoembryonic CEA antigen, ki omogoča razlikovanje benignih neoplazm od malignih.

Preiskava krvi določa anemijo, levkopenijo, pospešeno ESR, povečano lipazo in amilazo, alkalne fosfataze, inhibitorje tripsina.

Instrumentalna diagnostika

Ta skupina diagnostičnih metod je razdeljena na neinvazivno in invazivno. Prvi vključujejo rentgensko in ultrazvočno, računalniško tomografijo in diagnostiko z uporabo jedrske magnetne resonance. Invazivne metode vključujejo različne vrste endoskopske diagnostike, laparoskopije in morfološke diagnostike.

Rentgenska diagnostika vključuje:

• Rentgen na želodcu in dvanajsterniku. S to rutinsko metodo je mogoče zaznati različne deformacije organov zaradi stiskanja ali kalitve njihove neoplazme in kršitve gibljivosti dvanajsternika;
• sprostitvena duodenografija omogoča odkrivanje deformacij črevesja, njeno premikanje, širjenje "podkve";
• V nekaterih primerih irigoskopija omogoča ugotavljanje stiskanja ali kalitev prečnega kolona.

Rutinsko nasmeh nasmeh omogoča, da zavrnejo holelitiozo in da vzpostavi rak belega balona. V študiji je mogoče zaznati povečanje velikosti žleze in njegove glave, neumnost kontur, stanje parenhima žleze in prisotnost heterogenih ehostruktur. Lahko se opredeli simptome hepatične hipertenzije: povečanje intra- in ekstrahepatičnih kanalov.

Računalniška tomografija je bolj natančna in stabilna od ultrazvoka, razkriva stanje raka žolčnika hepatobiliarnega območja, omogoča pravilno ugotavljanje stanja bolezni. Pri 90% bolnikov je določen indirektni znak - širitev kanalov z mehansko zlatenico.

Postopek za jedrsko magnetno resonanco in pozitronska emisijska tomografija (PET), vendar jih je težko za praktične institucije, vendar pa je mogoče zaznati žolčnika raka majhnosti, lokalna invazija plovil narediti diferencialne diagnoze.

Za diagnosticiranje neoplazem ekstrahepatičnih kanalov se trenutno uporabljajo visokotehnološke in informativne rentgenske endoskopske in rentgenske kirurške tehnike:

• retrogradna endoskopska holangiopankoskopija in holangiopankreatografija lahko vizualno določita rak žolčnika in njegovo lokalizacijo. Glavna prednost metode je možnost morfološkega preverjanja neoplazme velikega duodenalnega bradavička in ekstrahepatičnih kanalov;
• perkutane transhepatic cholangiography (CHCHHG) ni samo diagnostična ampak tudi terapevtsko aktivnost: nastavi nivo in stopnjo okluzijo kanalov in njihovo praznjenje odpravlja hipertenzijo, odpravlja vnetne edem v zožitve tumor na površino;
• endoskopsko ultrazvočno skeniranje omogoča točno lokalno diagnozo tumorja in stanje regionalnih bezgavk.

Rak žolčnika je težko potrditi morfološko in v nekaterih primerih je nerešljiva naloga v predoperativni fazi.

Z uvedbo visoko tehnoloških metod postalo mogoče izdelati gradiva za morfoloških študijah s perkutanim biopsijo tumorja trebušne slinavke in bezgavk pod nadzorom endoskopsko in transabdominalna ultrazvoka. Retrogradna endoskopska holangiopankoskopija omogoča biopsijo novotvorb ekstrahepatičnih kanalov.

Te metode se še vedno ne uporabljajo v splošni zdravstveni mreži in se uporabljajo v specializiranih bolnišnicah.

Določitev stopnje

Naloge te faze diagnoze kot tudi v drugih tumorskih lokalizacijah so opredeliti lokalno širjenje patološkega procesa in prisotnost metastaz v oddaljenih organih.

Da bi rešili prvi problem v uporabi praksa takih informativnih in predelovalnih metod, kot so preprosti in endoskopski ultrazvok, X-ray računalniška tomografija, ki omogoča pridobitev prostorsko sliko, njeno razmerje z okoliškimi tkivi, velikih žil in živčnih debla; zagotovijo informacije o stanju regionalnih bezgavk in omogočajo ciljno biopsijo prebadanja.

Radiografija pljuč, ultrazvoka in CT pljuč in jeter, diagnostike radioizotopov so zelo pomembne pri prepoznavanju metastaz daljinskega organa. Scintigrafija kosti skeleta v prisotnosti indikacij nam omogoča, da ugotovimo prisotnost intrastalnih metastaz mnogo prej kot radiografija.

[6], [7], [8], [9], [10]

Določanje funkcionalnih sposobnosti organov in sistemov

Pod vplivom razvoja maligne neoplazme v pacientovem telesu se pojavljajo različne kršitve kompenzacijskih mehanizmov, funkcionalne sposobnosti osnovnih življenjskih sistemov, imunološki status. Naloga te faze je ugotoviti in odpraviti te motnje, zlasti mehansko zlatenico.

Kot rezultat pregleda se ugotovi podrobna diagnoza z značilnostmi primarnega tumorja in razširjenostjo tumorskega procesa.

[11], [12]

Kako se zdravi rak žolčnika?

Zdravljenje bolnikov z rakom žolčnika je kompleksen večstopenjski in visokotehnološki proces. Zdravljenje poteka za naslednje namene:

• kadar je zagotovljeno radikalno zdravljenje, če je mogoče, popolno odstranitev neoplazme in obstoječih satelitskih mikrofrgov, preprečevanje metastaz in recidivov;
• Cilj paliativnega in simptomatskega zdravljenja je odprava tako velikih komplikacij tumorja kot mehanske zlatenice, holangitisa; izboljšanje kakovosti in pričakovane življenjske dobe.

Na izbiro metode za zdravljenje pankreatododenalnega območja pomembno vplivajo številni dejavniki:

• Klinično-biološke in morfološke značilnosti neoplazme;
• lokalizacijo tumorja v tem ali drugem organu in stopnjo malignosti;
• stopnja tumorske občutljivosti na različne vrste zdravljenja;
• resnost bolnikovega stanja, ki jo povzročajo zapleti bolezni in okvare v sistemu homeostaze itd.

Pri pripravi načrta zdravljenja za bolnika z neoplazmo območja bi-pankreatododenala je treba strogo upoštevati naslednja pravila:

• na koncu diagnostične faze je treba končno odločitev o terapevtski taktiki sprejeti s posvetovanjem, ki ga sestavljajo onkolog, radiolog in kemoterapevt;
• zdravljenje mora biti pogosto večstopenjsko in večkomponentno;
• visokotehnološko zdravljenje z uporabo sodobnih tehnik je treba izvajati na podlagi specializirane zdravstvene ustanove;
• uporaba dovolj agresivnih in stresnih metod zdravljenja narekuje potrebo po rešitvi pomembnega problema: zdravljenje ne sme biti resnejše od bolezni in bi moralo izboljšati kakovost življenja.

Izbira optimalne in individualne možnosti zdravljenja je izredno težka, saj velik bolnik vstopi v bolnišnico v napredni metastatski stadiji.

Zdravljenje bolnikov s tumorji trebušne slinavke in duktala, tako kot pri drugih tumorjih, je kombinirano, dosledna uporaba lokalnih, locoregionalnih in sistemskih metod izpostavljenosti.

Določen optimizem pri izboljšanju rezultatov zdravljenja bolnikov s to kompleksno in včasih s smrtno patologijo povzroča uporaba visokotehnoloških metod:

• perkutana transhepatična rentgenska endotrahealna drenaža (CHSRBD);
• tehniko intratemične stacionarne radioterapije s filamenti Ir-191.

Glavna metoda zdravljenja bolnikov v tej skupini je še vedno kirurška v različnih variantah: od paliativnega, namenjenega predvsem izločanju žolča, do razširjenih kombiniranih operacij.

Kljub visokim stopnjam smrtnosti in nezadovoljivim dolgoročnim rezultatom ima paliativno izločanje žolča pravico do obstoja v hudem stanju bolnika in kot prva stopnja pred radikalno kirurško intervencijo.

Kadar tumorji glave trebušne slinavke, velika dvanajstniku papile in terminalni del skupnega žolčevoda do paliativne posege vključujejo različne biliodigestive anastomozah. Uporabe in metode "nekrvavo zhelcheotvedeniya" perkutana transhepatic recanalization hepaticocholedochus z endobiliary protezo ali stent, zunanji ali zunanje-notranje drenažne kanale.

Kirurški poseg je treba vedno pred terapijo razstrupljanja in hude okvare jeter uporabo metod zunajtelesno razstrupljanje: hemodializo in lymphosorption, intravaskularno UV in lasersko obsevanje krvi in drugi.

Ko se tumorji proksimalno žolčevoda (Klatskin) ostanek šteje, da je obseg transakcij: hepaticocholedochus resekcijo z resekcijo kvadratnim ali hemihepatectomy frakcije. Takšne operacije izvajajo samo specializirani oddelki visokokvalificiranih kirurgov. Vendar še ne dajejo spodbudnih rezultatov: odstotek pooperacijskih zapletov je visok (do 56%), petletna stopnja preživetja pa komaj 17%.

V tumorjih velikega duodenalnega bradavička in proksimalne holedoče je radikalna metoda pankreatododenalna resekcija z radioterapijo.

Še vedno obstajajo spori glede učinkovitosti radioterapije in kemoterapije pri kompleksnem zdravljenju novotvorb te lokalizacije. Mnogi onkologi menijo, da je kemoterapija neučinkovita.

Z praktičnih položajev se uporabljajo različni viri sevanja: daljinska gama terapija, bremsstrahlung, hitri elektroni.

Obsevanje se uporablja pred operacijo (zelo redko), intraoperativno in po operaciji.

Intraoperativno obsevanje se izvaja v odmerku 20-25 Gy in kot komponento kompleksne obdelave se lahko kombinira z zunanjim obsevanjem, kar izboljša rezultate lokalnega nadzora bolezni: mediano preživetje je 12 mesecev.

Kot obsevalna komponenta v pooperativnem obdobju se za tumorje ekstrahepatičnih kanalov uporabljajo naslednje napredne tehnologije:

• Intraluminalna radioterapija tumorskih striktur v skupnem kanalu in anastomoznih conah po resekciji hepatitisa choledocha;
• terapija z intramuskularnim stikom z ir-191 filamenti.

Takšne metode zdravljenja bolnikov z lokalnim napredovalim rakom, ki se izvajajo z uporabo visokih celokupnih odmerkov žariščnega sevanja, so učinkovit terapevtski ukrep, ki vodi k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in povečanju njenega trajanja.

Znanstveniki izvajajo študije o rezultatih uporabe neoadjuvantne in adjuvantne kemoterapije pri zdravljenju novotvorb pankreatododenalnega območja, vendar zaenkrat niso prepričljivi.

Uporabite stare testirane droge, kot so fluorouracil, doksorubicin, ifosfamid, nitrosoureas.

Poskušamo dodati zdravila za osredotočanje tumorja s pomočjo feromagnetov (mikrokapsul) v nadzorovanem magnetnem polju in uporabo monoklonskih protiteles pri kompleksnem zdravljenju tumorjev te lokalizacije.

Kakšna je napoved raka žolčnika?

Rak žolčnika ima izredno neugodno prognozo in je predvsem posledica zanemarjanja tumorskega procesa že ob prvem napotitvi bolnika na onkologa.

Kirurško zdravljenje je le 5-10% radikal, pri 50% bolnikov z rakom žolčnika ponavlja, in 90-95% bolnikov, ki sodelujejo pancreatoduodenectomy razvije oddaljenih metastaz v prvem letu. Bolniki najpogosteje umrejo zaradi hitro rastoče tumorske zastrupitve, kaheksije, mehanične zlatenice in drugih resnih zapletov.

Tudi uporaba kombiniranega in kompleksnega zdravljenja rahlo izboljša dolgoročne rezultate: petletno preživetje bolnikov na raku žolčnika je približno 5%, večina bolnikov umre v roku 1,0-1,5 let po operaciji. Tudi po radikalni operaciji le 10% bolnikov živi 5 let.

Izboljšanje rezultatov zdravljenja te kompleksne patologije je predvsem posledica razvoja metod zgodnje diagnostike in komponent kompleksne visokotehnološke obdelave.