Rane: kaj moram vedeti o njih?

Rane so odprte mehanske poškodbe mehkih tkiv in notranjih organov (v primeru prodornih ran) s kršitvijo njihove integritete, ki jo spremljajo zevanje in krvavitev.

Rane so najpogostejša vrsta odprtih poškodb in predstavljajo 47–50 % vseh travmatoloških stanj v nujnih primerih, oskrba in celjenje ran pa kirurgom in travmatologom vzame 70 % delovnega časa.

Glede poškodb notranjih organov večina travmatologov ponavadi razlikuje te koncepte. Izraz "rana" se nanaša na poškodbo, ki jo povzroči rezalni ali prebadajoči predmet (rana na pljučih, srcu, jetrih). Poškodba zaradi udarca s topim trdim predmetom ali kot posledica udarca samega organa (na primer pljuča ob prsno steno v trenutku poškodbe) se šteje za "rupturo". Hudo uničenje tkiva notranjih organov z obsežnimi krvavitvami se imenuje "zdrobitev".

Vrste ran so večplastne in vključujejo več položajev. Klasifikacija spada v mednarodno kategorijo in je opredeljena kot "delovna".

1. Glede na naravo poškodbe se vrste ran delijo na namerne (kirurške) in naključne (travmatske).
2. Glede na vrsto ranilnega orodja ločimo naslednje vrste ran: vbodne, ureznine, sesekljane, podplutbe, raztrganine, ugriznjene, strelne, zmečkane, skalpirane rane.
3. Glede na telesne votline so vrste ran lahko neprebojne (površinske) in prodorne v votline (plevralno, osrčnikovo, trebušno itd.). Prebojne rane delimo v dve skupini: brez poškodbe notranjih organov in s poškodbo notranjih organov.
4. Glede na okužbo so vrste ran opredeljene kot: aseptične, povzročene v operacijski sobi (namerne); primarno okužene, povzročene z nesterilnim predmetom, v prvih 12–24 urah po poškodbi, ko je vnesena mikroflora izpostavljena lokalnim obrambnim dejavnikom (encimom, fagocitom itd.), ki jo ohranjajo v latentnem stanju ali jo lahko popolnoma ustavijo; gnojne rane, ko se mikroflora prosto razvija v rani v obliki gnojnega vnetja.
5. Glede na prisotnost zapletov se rane delijo na nezapletene in zapletene. Med zaplete spadajo: poškodbe večjih žil, živcev, penetrirajoče rane, zlasti s poškodbo notranjih organov, poškodbe kosti, mišic, kit, šok, izguba krvi, večkratne in kombinirane rane.

Vzroki za rano

Glede na naravo poškodbe tkiva rane delimo na urezne, sesekljane, vbodne, podplutbe, raztrgane, ugriznjene, zastrupljene in strelne rane.

• Ureznine nastanejo zaradi ostrih predmetov (npr. britvice, noža). Robovi ran so ravni, gladki. Rana je plitva, zevajoča. Dno rane je rahlo poškodovano, razen če gre za veliko žilo ali živec, na primer na vratu. Ureznine so najugodnejše za celjenje.
• Ureznine so posledica udarca ostrega, a težkega predmeta (sekira, sablja) in so po klinični sliki podobne urezninam. Posebnost je večje uničenje dna rane. Običajno so poškodovane sosednje kite, mišice in celo kosti.
• Vbodne rane nastanejo kot posledica poškodb z ostrimi in tankimi dolgimi predmeti (nož, ostrenje, šilo itd.). To so pogosto izjemno nevarne rane, saj majhna, včasih drobna rana ne zeva, ne krvavi in se hitro prekrije s skorjo. Hkrati lahko ranilni predmet poškoduje pljuča, črevesje, jetra, po določenem času pa so možni tudi anemija, pnevmotoraks ali peritonitis.
• Kontuzirane rane so posledica udarca topega predmeta (palice, steklenice). Robovi rane so zmečkani, prav tako tkiva v sami rani. Slednja so prepojena s krvjo, temne barve, ne krvavijo ali krvavijo rahlo. Vidne žile so trombozirane.
• Do raztrganin pride, ko relativno oster predmet drsi po površini kože z dodatnim pritiskom. Rana je nepravilne oblike, z zavihki v obliki lasišča in krvavi. Uničenje podkožnega tkiva je odvisno od sile, ki je pritiskala na ranilni izstrelek. Raztrganine, tako kot podplutbe, imajo običajno dolgotrajen proces celjenja zaradi nekroze uničenega tkiva in gnojenja v rani.
• Zastrupljene rane nastanejo, ko vanje vstopijo strupene snovi (kačji strup, strupene snovi).
• Razlika med strelnimi ranami in vsemi drugimi ranami je v specifičnosti ranilnega izstrelka, ranilnega kanala in poteka ranilnega procesa.

Glede na vzrok poškodbe se rane delijo na kirurške in naključne.

Glede na mikrobno kontaminacijo rane delimo na aseptične in mikrobno kontaminirane.

Glede na zaprte votline človeškega telesa (lobanja, prsni koš, trebuh, sklep) ločimo penetrirajoče in neprebojne rane. Penetrirajoče rane so tiste, ki povzročijo poškodbo notranje serozne membrane, ki obdaja votlino (dura mater, parietalna pleura, parietalni peritonej, sinovialna membrana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi rane

Simptomi ran so odvisni od narave rane, ranilnega izstrelka, velikosti rane, poškodb votlin in notranjih organov, poškodbe integritete krvnih žil, živcev in kosti. Sestavljajo jih lokalni in splošni simptomi.

Lokalni simptomi vključujejo bolečino, zevajočo rano, krvavitev in disfunkcijo poškodovanega segmenta. Splošni simptomi vključujejo znake zapletov poškodbe (npr. anemija, šok, peritonitis itd.).

Potek procesa celjenja ran

V čisti rani z dobrim stikom med robovi so zlepljeni skupaj. Odmrli celični elementi in bakterije se absorbirajo, pride do povečane proliferacije celic vezivnega tkiva, ki se sčasoma spremenijo v brazgotino. Trdno povezuje stene nekdanje rane - tako se rana zaceli po primarni nameri.

Če je med stenami rane prišlo do diastaze ali pa se je razvila gnojna okužba, se rana celi počasi in se postopoma polni z granulacijami z dna. To je celjenje s sekundarno intencijo.

Med procesom celjenja gnojnih ran je priporočljivo razlikovati med naslednjimi fazami: vnetje, nastanek in zorenje granulacijskega tkiva ter epitelizacija.

Izbor faz je kljub njihovemu specifičnemu zaporedju pogojen, saj je nemogoče potegniti strogo mejo med koncem ene faze in začetkom druge. Običajno se granulacijsko tkivo pojavi po 48 urah. Po umiritvi vnetne reakcije se začne proces transformacije, proliferacije fibroblastov in nastajanja novega tkiva - proces reparativne regeneracije. Ves čas vnetne reakcije, začenši od trenutka poškodbe tkiva, opazimo proliferativne ali produktivne pojave (razmnoževanje celičnih elementov). Ti pojavi so še posebej izraziti v poznejših fazah vnetja. Z rastjo granulacijskega tkiva se oblikuje in dozoreva vezivno tkivo, vnetni pojavi se umirjajo in pride do epitelizacije od robov rane do njenega dna.

Klinične značilnosti in diagnostika ran

Glede na naravo ranilnega orožja, katerega identifikacija je obvezna za preiskavo, ima vsaka vrsta rane posebne značilnosti, ki jih je treba ne le poznati za diferencialno diagnozo, temveč jih je treba tudi pravilno opisati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vbodne rane

Povzroči jih kateri koli oster predmet ozke oblike in dolge dolžine (nož, finski nož, šilo, izvijač, škarje itd.). Njihova značilnost je, da njihova globina presega njihove zunanje dimenzije. Vbodne rane, ki v večini primerov prodrejo v votline s poškodbo notranjih organov ali globokih tvorb mehkih tkiv (nevrovaskularni snop, tetiva, mišica), imajo ozek ranski kanal. Najpogosteje se okužijo, saj so ustvarjeni optimalni pogoji za razvoj mikroflore. Glede na ostrino in obliko rane so lahko robovi rane gladki in jasni, linearni (nož, finski nož), zaobljeni (šilo, armatura), nazobčani ali zvezdasti (izvijač, škarje) itd. Glede na ostrino predmeta so lahko robovi rane brez krvavitve ali pa imajo manjšo krvavitev in odrgnino. Stene rane imajo enako značilnost. Toda dno rane je lahko katero koli in ni vidno. Zato je treba, ko žrtev z vbodno rano pride k zdravniku, njeno revizijo opraviti še posebej skrbno.

Ureznine

Nanašajo se z ostrim predmetom (finski nož, britvica itd.) vzporedno s površino telesa z linearnim gibanjem. Zato imajo takšne rane linearno obliko, zunanje dimenzije so večje od globine, dno je jasno vidno. Robovi in stene rane so gladki, prozorni, brez krvavitev in zmečkanin, dno je gladko in prozorno. Te poškodbe so med najugodnejšimi z vidika zdravljenja in celjenja.

[ 9 ], [ 10 ]

Usekane rane

Zadane so z ostrim predmetom velike kinetične mase, z enim samim sekalnim udarcem (sekira, cepilnik, lopata, sablja itd.). Zanje je značilna velika globina, pogosto z amputacijo segmenta okončine (na primer prstov). Robovi in stene imajo linearno obliko, so gladki, vendar je jasnost odvisna od ostrine predmeta, ki je rano zadal. Če je predmet oster, so robovi in stene rane gladki in jasni. Če je predmet top, bodo robovi rane odrgnjeni, z območji krvavitve, njihovo območje običajno ni obsežno, kar je odvisno od ostrine predmeta. Na dnu, ki je dobro vidno, so mostički, ki ustrezajo nazobčanosti na ranilnem predmetu, ki jih je treba jasno izmeriti in opisati za kasnejši forenzični pregled in identifikacijo orožja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Raztrganine

Nanašajo se s koničastim kaveljčastim ali nazobčanim predmetom vzporedno s površino telesa. To povzroči raztrganino kože in podkožnega tkiva. So površinske, linearne oblike. Robovi so neenakomerni (nazobčani), nejasni zaradi odrgnin. Stene so neravne, s področji krvavitve. Dno rane je hemoragično, neravno.

Kontuzirane rane

Nanašajo se s topim trdim predmetom, ki ima visoko kinetično energijo (palica, opeka, kamen, steklenica). Sami po sebi so površinski, vendar zaradi visoke kinetične energije sredstva pogosto povzročijo poškodbe notranjih organov: v primeru ran na glavi - poškodbe možganov, v prsnem košu - pljuč in srca.

Vrsta rane je lahko zelo različna, vse je odvisno od oblike orožja, njegove teže, sile udarca in smeri udarca. Posebnost je obsežna krvavitev, odrgnina in zdrobljenost robov, sten in dna rane. Če je rana povzročena z enim neposrednim udarcem, pravokotnim na površino telesa, njen videz sledi obrisom rane. V tem primeru pride do zdrobljenja mehkih tkiv, enakomerno po celotni globini. Robovi so lahko različnih oblik: kvadratni, zvezdasti, linearni; vse je odvisno od oblike predmeta, ki je rano povzročil.

Če udarec izvedemo pod kotom, nastane tangencialno delovanje. Mehka tkiva pod vplivom sile v bistvu počijo. Oblika robov je odvisna od kota; uporaba sile. Ko je rana izvedena pod kotom, večjim od 30 stopinj glede na telesno površino (udarec na koncu kinetične energije), imajo robovi rane trikotno formulo z osnovo na mestu, kjer se sila začne izvajati. Ko je sila izvedena pod kotom, manjšim od 30 stopinj glede na telesno površino ali vzporedno z njo (na primer, ko jo udarimo s palico, bičem, bičem, kot pravijo ljudje: "z vlečenjem"), so robovi rane nazobčani, imajo linearno obliko, vendar je njena globina neenakomerna, osrednji del rane je vedno globlji.

Ugrizne rane

Povzroči jih žival ali človek. Izgledajo kot raztrgane rane, vendar je njihova posebnost prisotnost sledi zob. Lahko pride do tkivnih okvar, vse do skalpiranja ali amputacije, na primer prsta; ko se iztrga del kože in mehkega tkiva.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zmečkane rane

V praksi so redke, vendar je to ena najhujših vrst poškodb, saj nastanejo ob zmečkanju okončine.

Strelne rane

Strelne rane so zaradi specifičnosti, resnosti poškodb, zapletov, posebnosti nudenja pomoči in zdravljenja ter neugodnih izidov razvrščene v ločeno skupino. Glede na vrsto orožja jih delimo na: krogle, šibre, šrapnele. Glede na naravo rane: skoznje, slepe, tangencialne. Strelne rane so razvrščene kot najtežje za diagnosticiranje, zdravljenje in opis, saj jih pogosto spremljajo poškodbe notranjih organov, zlomi kosti, poškodbe nevrovaskularnih snopov, prisotnost tujkov, ki povzročajo gnojenje, in obsežno uničenje mehkih tkiv.

Pri strelnih ranah ima vhodna luknja okroglo obliko z neenakomernimi in nejasnimi robovi zaradi odrgnin in krvavitev. Razdalja, s katere je bil strel izstreljen, je zelo pomembna. Na razdalji do enega metra ali strelu od blizu je okoli rane območje opeklin in vključkov smodnika, njihov obseg pa je določen z razdaljo in kalibrom orožja, zato jih je treba natančno izmeriti in jasno opisati. Na večjih razdaljah se te spremembe ne opazijo.

Pri ranah od šrapnelov je vhodna luknja podobna raztrgani, vendar z obsežnim območjem krvavitve in zdrobljenega tkiva, odlikuje pa jo tudi prisotnost ranskega kanala.

Rane zaradi krogel in šrapnelov imajo 3 plasti: sam kanal rane, napolnjen z detritusom tkiva, tujki in ostanki ranilnega predmeta (krogle ali šrapnela); območje zmečkanine tkiva je 2-5-krat večje od kanala rane; območje molekularnega pretresa možganov je 5-10-krat večje od kanala rane. Ta tkiva postopoma nekrotizirajo in se zavrnejo, kar ustvarja nevarnost hudega gnojenja.

Za rane s strelnim orožjem so značilne številne natančno določene vstopne luknje, pogosto z nazobčanimi robovi, majhna območja krvavitve in zmečkanin okoli njih. Rane s strelnim orožjem spremljajo tudi zlomi in poškodbe notranjih organov.

Pravila za opisovanje ran

Diagnosticiranje rane ni problem, vendar jo je treba strokovno opisati za kasnejši forenzični pregled, saj zdravnik, ki nudi pomoč žrtvi, rano vidi v njeni "naravni" obliki prvič in zadnjič. Pri opisovanju ran veljajo naslednje zahteve.

• Lokalizacijo označuje anatomski segment telesa: glava, obraz, vrat, prsni koš, trup itd.
• Položaj je določen z anatomskimi mejniki (na primer v predelu prsnega koša, na desni, v četrtem medrebrnem prostoru, vzdolž srednjeklavikularne črte; v predelu levega stegna, vzdolž notranje površine, 6 cm nad kolenskim sklepom itd.).
• Navedene so dimenzije njegovega odprtja - 2 x 5 cm itd. Če je dno rane vidno, se zabeleži tretja dimenzija - globina (do 2 cm globoko).
• Opisane so oblike in vrste ran: linearne, okrogle, zvezdaste, ovalne, polmesečaste, trikotne itd.
• Smer vzdolž vzdolžne osi telesa je označena: poševna, vzdolžna, prečna.
• Robovi so opisani: gladki, neenakomerni (nazobčani), jasni ali nejasni, prisotnost odrgnin in drobtin, krvavitve, njihove velikosti, značilnosti oblike in barve za modrice.
• Stene so opisane na enak način kot robovi: gladke, neenakomerne, prisotnost drobljenja in krvavitev.
• Dno rane: potreben je temeljit pregled in opis. V nekaterih primerih, če rana ni vidna, je potrebno rano secirati do dna za pregled in revizijo. V primeru ran, ki prodirajo v votline, je potrebno izvesti operacije votlin ali endoskopske preglede, da se opiše: potek ranskega kanala, stanje dna in poškodbe notranjih organov, ter sočasen kirurški poseg, namenjen hemostazi in odpravi poškodb.

Dno je lahko gladko, neravno, ima mostičke, zmečkanine, krvavitve, tujke, poškodbe seroznih plasti, kar kaže na prodiranje v votline. Navesti je treba, kaj je dno rane: mehka tkiva, kosti, notranji organi. Opisati stanje dna rane.

• Smer ranskega kanala (če ima videz ozkega prehoda, na primer pri nanosu rane z nožem ali finskim nožem): od spredaj nazaj, od desne proti levi - ali obratno. Vsebina ranskega kanala: tkivni detritus, kostni delci, zemlja, tujki itd.
• Prisotnost zapletov: poškodbe notranjih organov, nevrovaskularnih snopov, kit, mišic itd.