Razjeda želodca in dvanajstnika - diagnoza

Na peptično razjedo je treba posumiti, če bolnik občuti bolečino, povezano z vnosom hrane, v kombinaciji s slabostjo in bruhanjem, v epigastričnem, piloroduodenalnem predelu ali desnem in levem hipohondriju.

Klinična slika je lahko odvisna od lokalizacije razjede, njene velikosti in globine, sekretorne funkcije želodca in bolnikove starosti. Vedno je treba upoštevati možnost asimptomatskega poslabšanja peptične ulkusne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Kirurg: če obstaja sum na zaplete - krvavitev, perforacija, penetracija razjede, stenoza.
• Onkolog: če obstaja sum na maligno naravo razjede.
• Sorodni specialisti: če so potrebni posveti glede sočasnih bolezni.

Načrt pregleda za razjede na želodcu in dvanajstniku

Anamneza in fizični pregled.

Obvezni laboratorijski testi

• splošni krvni test;
• splošna analiza urina;
• splošna analiza blata;
• test blata na okultno kri;
• raven skupnih beljakovin, albumina, holesterola, glukoze, serumskega železa v krvi;
• krvna skupina in Rh faktor;
• Frakcionirana študija želodčne sekrecije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obvezne instrumentalne študije

• FEGDS z odvzemom 4-6 biopsij z dna in robov razjede, če je lokalizirana v želodcu, in z njihovim histološkim pregledom;
• Ultrazvok jeter, trebušne slinavke, žolčnika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dodatni laboratorijski testi

• določanje okužbe s Helicobacter pylori z endoskopskim ureaznim testom, morfološko metodo, encimskim imunološkim testom ali dihalnim testom;
• določanje ravni gastrina v serumu.

[ 14 ], [ 15 ]

Dodatne instrumentalne študije (kot je navedeno)

• intragastrična pH-metrija;
• endoskopski ultrazvok;
• Rentgenski pregled želodca;
• računalniška tomografija.

[ 16 ]

Laboratorijski pregled

Za peptično ulkusno bolezen ni patognomoničnih laboratorijskih znakov.

Raziskave je treba opraviti za izključitev zapletov, predvsem ulcerativne krvavitve:

• popolna krvna slika (CBC);
• test okultne krvi v blatu.

Instrumentalna diagnostika razjed na želodcu in dvanajstniku

• FEGDS omogoča zanesljivo diagnozo in karakterizacijo razjede. Poleg tega FEGDS omogoča spremljanje njenega celjenja, citološko in histološko oceno morfološke strukture želodčne sluznice ter izključitev maligne narave razjede. V prisotnosti želodčne razjede je potrebno odvzeti 4-6 biopsij z dna in robov razjede, ki jim sledi histološki pregled, da se izključi prisotnost tumorja.
• Rentgenska preiskava zgornjih prebavil s kontrastnim sredstvom omogoča tudi odkrivanje ulcerativnih defektov, vendar je rentgenska metoda glede občutljivosti in specifičnosti slabša od endoskopske metode.
• Rentgenski znaki razjede na želodcu in dvanajstniku
  • Simptom "niše" je senca kontrastne mase, ki zapolnjuje krater razjede. Silhueto razjede je mogoče videti v profilu (konturna "niša") ali anfazi na ozadju sluzničnih gub ("reliefna niša"). Majhne "niše" s fluoroskopijo niso razločljive. Konture majhnih razjed so gladke in jasne. Pri velikih razjedah postanejo obrisi neenakomerni zaradi razvoja granulacijskega tkiva, kopičenja sluzi in krvnih strdkov. Reliefna "niša" ima videz vztrajnega okroglega ali ovalnega kopičenja kontrastne mase na notranji površini želodca ali dvanajstnika. Posredni znaki so prisotnost tekočine v želodcu na tešče, pospešeno gibanje kontrastne mase v območju razjede.
  • Simptom "kazalnega prsta" - v želodcu in čebulici se pojavi krč na ravni razjede, vendar na nasprotni strani patološkega procesa.
• Intragastrična pH-metrija. Pri peptični ulkusni bolezni je najpogostejša ugotovitev povečana ali ohranjena kislinskotvorna funkcija želodca.
• Ultrazvok trebušnih organov za izključitev sočasne patologije.

Odkrivanje okužbe z bakterijo Helicobacter pylori

Invazivna diagnostika razjed na želodcu in dvanajstniku

Odvzame se vsaj 5 biopsij želodčne sluznice: dve iz antralnega in fundalnega dela ter ena iz želodčnega kota. Za potrditev uspešnosti izkoreninjenja mikrobov se ta študija izvede najkasneje 4-6 tednov po zaključku terapije.

Morfološke metode diagnostike razjed na želodcu in dvanajstniku

"Zlati standard" za diagnosticiranje Helicobacter pylori je barvanje bakterij v histoloških prerezih želodčne sluznice.

• Citološka metoda - obarvanje bakterij v razmazih-odtisih biopsijskih vzorcev želodčne sluznice po Romanovsky-Giemsi in Gramu (trenutno velja za premalo informativno).
• Histološka metoda - rezine se obarvajo po Romanovsky-Giemsi, Warthin-Starryju itd.

Biokemična metoda (hitri ureazni test) - določanje ureazne aktivnosti v biopsiji želodčne sluznice z namestitvijo v tekoči ali gelu podoben medij, ki vsebuje sečnino in indikator. Če je v biopsiji prisoten H. pylori, njegova ureaza pretvori sečnino v amonijak, kar spremeni pH medija in posledično barvo indikatorja.

Bakteriološka metoda se v rutinski klinični praksi redko uporablja.

Imunohistokemična metoda z uporabo monoklonskih protiteles: ima večjo občutljivost, saj uporabljena protitelesa selektivno obarvajo H. pylori. V rutinski klinični praksi se za diagnozo H. pylori malo uporablja.

Neinvazivna diagnostika razjed na želodcu in dvanajstniku

• Serološke metode: odkrivanje protiteles proti H. pylori v krvnem serumu. Metoda je najbolj informativna pri izvajanju epidemioloških študij. Klinična uporaba testa je omejena zaradi dejstva, da ne omogoča razlikovanja med okužbo v anamnezi in prisotnostjo H. pylori v tem trenutku. V zadnjem času so se pojavili občutljivejši sistemi, ki omogočajo diagnosticiranje eradikacije z zmanjšanjem titra protiteles proti Helicobacter v krvnem serumu bolnikov v standardnem časovnem okviru 4-6 tednov z uporabo encimsko-imunske metode.
• _{Dihalni test - določanje CO2, označenega z izotopom}^14C ali ^13C, v izdihanem zraku bolnika, ki nastane pod delovanjem ureaze H.pylori kot posledica razgradnje označene sečnine v želodcu. Omogoča učinkovito diagnozo rezultata eradikacijske terapije.
• PCR diagnostika. Pregledati je mogoče tako biopsijo kot blato bolnika.

Če so upoštevana vsa pravila za izvajanje metod in je endoskopska oprema pravilno sterilizirana, primarna diagnoza H.pylori upravičuje začetek anti-Helicobacter terapije, ko bakterijo odkrijemo z eno od opisanih metod.

Diagnostika rezultata eradikacijske terapije H. pylori

Diagnostika s katero koli metodo se izvede najraje 4-6 tednov po koncu zdravljenja proti Helicobacterju.

Referenčna metoda za ugotavljanje uspešnosti eradikacijske terapije H.pylori je dihalni test s testnim zajtrkom sečnine, označene s ^14C. Pri uporabi metod za neposredno odkrivanje bakterij v biopsiji (bakteriološke, morfološke, ureaze) je treba pregledati vsaj dva biopsijska vzorca iz telesa želodca in enega iz antralnega dela.

Citološka metoda ni uporabna za določanje učinkovitosti eradikacije.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialna diagnostika razjed na želodcu in dvanajstniku

Diferencialna diagnoza se izvaja med razjedami različnih lokalizacij, med peptično ulkusno boleznijo in simptomatskimi razjedami ter med benignimi razjedami in ulcerozno obliko raka želodca.

Ko se v želodcu odkrije ulcerozna okvara, je treba izvesti diferencialno diagnozo med benignimi razjedami in primarno ulcerativno obliko raka na želodcu. Ta oblika raka lahko nekaj časa poteka pod "masko" benigne razjede. Na maligno razjedo kažejo naslednji znaki: njena velika velikost (zlasti pri mladih bolnikih), lokalizacija ulcerativne okvare na veliki ukrivljenosti želodca, povečana sedimentacija eritrocita (ESR). V primerih malignih razjed na želodcu rentgenski in endoskopski pregled razkrijeta ulcerativno okvaro nepravilne oblike z neenakomernimi in grbinastimi robovi; želodčna sluznica okoli razjede je infiltrirana, želodčna stena na mestu razjede je toga. Končni sklep o naravi razjede se sprejme po histološkem pregledu biopsijskih vzorcev. Da bi se izognili lažno negativnim rezultatom, je treba biopsijo ponavljati, dokler se razjeda popolnoma ne zaceli.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]