Razjeda želodca in dvanajstnika - simptomi

Razumeti je treba, da anamnestični podatki o predhodno odkriti okužbi s Helicobacter pylori in dolgotrajni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil s strani bolnika ne morejo biti odločilni dejavnik pri postavitvi diagnoze peptične razjede. Anamnestično odkrivanje dejavnikov tveganja za peptično razjedo pri bolnikih, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, je lahko koristno pri ugotavljanju indikacij za FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glavni simptomi peptične ulkusne bolezni

Glavna simptoma razjede na želodcu (peptičnega ulkusa) sta bolečina in dispeptični sindrom (sindrom je stabilen niz simptomov, značilnih za določeno bolezen).

Bolečina je najpogostejši simptom razjede želodca in dvanajstnika. Treba je ugotoviti naravo, pogostost, čas pojava in izginotja bolečine ter njeno povezavo z vnosom hrane.

Do 75 % bolnikov se pritožuje nad bolečinami v zgornjem delu trebuha (običajno v epigastrični regiji). Približno 50 % bolnikov občuti bolečine nizke intenzivnosti, približno tretjina bolnikov pa hude bolečine. Bolečina se lahko pojavi ali okrepi med telesno aktivnostjo, uživanjem začinjene hrane, dolgim odmorom od prehranjevanja ali pitjem alkohola. Pri tipičnem poteku peptične razjede je bolečina jasno povezana z vnosom hrane, pojavlja se med poslabšanjem bolezni in je značilna sezonskost – pogosteje spomladi in jeseni. Poleg tega je precej značilno zmanjšanje ali celo izginotje bolečine po zaužitju sode, hrane, antisekretornih (omez, famotidin itd.) in antacidnih (almagel, gastal itd.) zdravil.

Zgodnje bolečine se pojavijo 0,5–1 uro po jedi, postopoma se stopnjujejo, trajajo 1,5–2 uri, se zmanjšajo in izginejo, ko se želodčna vsebina premakne v dvanajstnik; značilne so za razjede telesa želodca. Ko so prizadeti srčni, subkardialni in fundalni del, se bolečinski občutki pojavijo takoj po jedi.

Pozna bolečina se pojavi 1,5-2 uri po jedi in se postopoma stopnjuje, ko se vsebina želodca evakuira; značilna je za razjede pilorskega dela želodca in dvanajstnika.

"Lakotne" (nočne) bolečine se pojavijo 2,5-4 ure po jedi, izginejo po naslednjem obroku; so značilne za razjede dvanajstnika in pilorusa želodca. Pri kombiniranih ali večkratnih razjedah opazimo kombinacijo zgodnjih in poznih bolečin.

Intenzivnost bolečine je lahko odvisna od starosti (bolj izrazita pri mladih) in prisotnosti zapletov.

Najpogostejša projekcija bolečine, odvisno od lokalizacije ulceroznega procesa, velja za naslednjo:

• za razjede srčnega in subkardialnega dela želodca - območje xiphoidnega odrastka;
• za razjede telesa želodca - epigastrična regija levo od srednje črte;
• za razjede pilorične regije in dvanajstnika - epigastrična regija desno od srednje črte.

Palpacija epigastrične regije je lahko boleča.

Odsotnost tipične bolečine ne nasprotuje diagnozi peptične razjede.

Dispeptični sindrom je značilen po zgagi, spahavanju, slabosti, bruhanju, odvajanju blata, pa tudi spremembah apetita, občutku polnosti ali napihnjenosti v želodcu in občutku nelagodja v epigastrični regiji. Zgaga se pojavi pri 30–80 % bolnikov, lahko je trdovratna in se običajno pojavi 1,5–3 ure po jedi. Vsaj 50 % bolnikov se pritožuje nad spahovanjem. Slabost in bruhanje sta pogosta pri peptični razjedi, najpogosteje se bruhanje razvije na vrhuncu bolečine in bolniku prinese olajšanje, zato lahko bolniki umetno izzovejo bruhanje. Skoraj 50 % bolnikov trpi zaradi zaprtja, ki se pogosteje opazi med poslabšanjem procesa. Driska ni značilna. Izraženih motenj apetita pri peptični razjedi praviloma ne opazimo. Bolnik se lahko omeji pri prehrani s hudimi bolečinami, kar se zgodi med poslabšanjem.

Bistveno je, da se pri bolniku preveri, ali ima epizode bruhanja krvi ali črnega blata (melena). Poleg tega je treba med fizičnim pregledom posebej poskušati prepoznati znake morebitne maligne narave razjede ali prisotnosti zapletov peptične ulkusne bolezni.

V ugodnem poteku bolezen poteka brez zapletov, z izmeničnimi obdobji poslabšanja, ki trajajo od 3 do 8 tednov, in obdobji remisije, katerih trajanje se lahko giblje od nekaj mesecev do nekaj let. Možen je tudi asimptomatski potek bolezni: diagnoza peptične razjede se v življenju ne postavi v 24,9–28,8 % primerov.

Simptomi peptične razjede, odvisno od lokacije razjede

Simptomi razjed srčnega in subkardialnega dela želodca

Te razjede so lokalizirane bodisi neposredno na ezofagogastričnem prehodu bodisi distalno od njega, vendar ne več kot 5-6 cm.

Za srčne in subkardialne razjede so značilne naslednje značilnosti:

• moški, starejši od 45 let, so bolj dovzetni za bolezni;
• bolečina se pojavi zgodaj, 15-20 minut po jedi in je lokalizirana visoko v epigastriju blizu xiphoidnega odrastka;
• Bolečine pogosto sevajo v področje srca in jih je mogoče zmotno oceniti kot angino pektoris. Pri diferencialni diagnostiki je treba upoštevati, da se bolečine pri ishemični bolezni srca pojavijo pri hoji, na vrhuncu telesne aktivnosti in izginejo v mirovanju. Bolečine pri srčnih in subkardialnih razjedah so jasno povezane z vnosom hrane in niso odvisne od telesne aktivnosti, hoje ter ne popustijo po zaužitju nitroglicerina pod jezik, kot pri angini pektoris, temveč po zaužitju antacidov, mleka;
• zanj je značilna šibka izraženost sindroma bolečine;
• bolečino pogosto spremljajo zgaga, spahovanje, bruhanje zaradi insuficience srčnega sfinktra in razvoja gastroezofagealnega refluksa;
• Pogosto so razjede srčnega in subkardialnega dela želodca kombinirane s kilo ezofagealne odprtine diafragme, refluksnim ezofagitisom;
• Najpogostejši zaplet je krvavitev; perforacija razjede je zelo redka.

Simptomi želodčne razjede manjše ukrivljenosti

Najpogostejša lokacija razjed na želodcu je majhna ukrivljenost. Značilnosti so naslednje:

• starost bolnikov običajno presega 40 let, pogosto se te razjede pojavijo pri starejših in starih ljudeh;
• bolečina je lokalizirana v epigastrični regiji (nekoliko levo od srednje črte), pojavi se 1-1,5 ure po jedi in preneha po tem, ko se hrana izloči iz želodca; včasih se pojavijo pozne, "nočne" in "lačne" bolečine;
• bolečina je običajno vztrajna, njena intenzivnost je zmerna; v akutni fazi pa se lahko pojavi zelo močna bolečina;
• pogosto opazimo zgago, slabost in redkeje bruhanje;
• želodčna sekrecija je običajno normalna, v nekaterih primerih pa je možno tudi povečanje ali zmanjšanje kislosti želodčnega soka;
• v 14 % primerov so zapleteni s krvavitvijo, redko s perforacijo;
• V 8–10 % primerov je možna malignost razjede in splošno sprejeto je, da je malignost najbolj značilna za razjede, ki se nahajajo na pregibu manjše ukrivljenosti. Razjede, lokalizirane v zgornjem delu manjše ukrivljenosti, so večinoma benigne.

Simptomi razjede velike ukrivljenosti želodca

Razjede velike ukrivljenosti želodca imajo naslednje klinične značilnosti:

• so redki;
• med bolniki prevladujejo starejši moški;
• simptomi se malo razlikujejo od tipične klinične slike razjede na želodcu;
• V 50 % primerov so razjede velike ukrivljenosti želodca maligne, zato mora zdravnik razjedo na tej lokaciji vedno obravnavati kot potencialno maligno in opraviti večkratne biopsije z robov in dna razjede.

Simptomi antralnega ulkusa

Razjede antralnega dela želodca ("prepylorične") predstavljajo 10-16 % vseh primerov peptične ulkusne bolezni in imajo naslednje klinične značilnosti:

• najdemo jih predvsem pri mladih;
• simptomi so podobni simptomom razjede dvanajstnika, za katero so značilne pozne, "nočne", "lačne" bolečine v epigastriju; zgaga; bruhanje kisle vsebine; visoka kislost želodčnega soka; pozitiven Mendelov simptom na desni v epigastriju;
• Vedno je treba izvesti diferencialno diagnostiko s primarno ulcerativno obliko raka, zlasti pri starejših, saj je antralna regija priljubljena lokalizacija raka želodca;
• v 15-20 % primerov so zapleteni zaradi krvavitve v želodcu.

Simptomi pilorične razjede

Razjede pilornega kanala predstavljajo približno 3–8 % vseh razjed gastroduodenalnega trakta in so značilne po naslednjih značilnostih:

• vztrajen potek bolezni;
• značilen je izrazit sindrom bolečine, bolečina je paroksizmalna, traja približno 30-40 minut, pri 1/3 bolnikov je bolečina pozna, ponoči, "povezana z lakoto", vendar pri mnogih bolnikih ni povezana z vnosom hrane;
• bolečino pogosto spremlja bruhanje kisle vsebine;
• za katero je značilna vztrajna zgaga, paroksizmalno prekomerno slinjenje, občutek napihnjenosti in polnosti v epigastriju po jedi;
• Pri dolgotrajnem ponavljanju razjed pilorskega kanala jih zaplete pilorična stenoza; drugi pogosti zapleti vključujejo krvavitev (pilorični kanal je močno vaskulariziran), perforacijo in prodiranje v trebušno slinavko; malignost opazimo v 3-8 %.

Simptomi razjede dvanajstnika

Razjede dvanajstnika so najpogosteje lokalizirane na sprednji steni. Klinična slika bolezni ima naslednje značilnosti:

• starost bolnikov je običajno mlajša od 40 let;
• moški pogosteje zbolijo;
• epigastrična bolečina (bolj na desni) se pojavi 1,5-2 ure po jedi, pogosto ponoči, zgodaj zjutraj, pa tudi bolečine "lakote";
• bruhanje je redko;
• značilna je sezonskost poslabšanj (predvsem spomladi in jeseni);
• v epigastriju na desni se določi pozitiven Mendelov simptom;
• Najpogostejši zaplet je perforacija razjede.

Ko se razjeda nahaja na zadnji steni dvanajstnika, so v klinični sliki najbolj značilne naslednje manifestacije:

• glavni simptomi so podobni zgoraj opisanim simptomom, značilnim za lokalizacijo razjede na sprednji steni dvanajstnika;
• pogosto opazimo krč Oddijevega sfinktra, hipotonično diskinezijo žolčnika (občutek teže in tope bolečine v desnem hipohondriju, ki seva v desno subkapularno regijo);
• Bolezen je pogosto zapletena zaradi penetracije razjede v trebušno slinavko in hepatoduodenalni ligament ter razvoja reaktivnega pankreatitisa.

Razjede dvanajstnika, za razliko od razjed na želodcu, ne postanejo maligne.

Simptomi ekstrabulbarnih (postbulbarnih) razjed

Ekstrabulbarne (postbulbarne) razjede so tiste, ki se nahajajo distalno od dvanajstničnega bulba. Predstavljajo 5–7 % vseh gastroduodenalnih razjed in imajo naslednje značilne lastnosti:

• najpogosteje se pojavlja pri moških, starih 40-60 let, bolezen se začne 5-10 let pozneje kot razjeda dvanajstnika;
• V akutni fazi je zelo značilna intenzivna bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, ki seva v desno subskapularno regijo in hrbet. Pogosto je bolečina paroksizmalna in lahko spominja na napad urolitiaze ali holelitiaze;
• bolečina se pojavi 3-4 ure po jedi, uživanje hrane, zlasti mleka, pa bolečinski sindrom ne lajša takoj, ampak po 15-20 minutah;
• bolezen pogosto zaplete črevesna krvavitev, razvoj perivisceritisa, perigastritisa, penetracija in stenoza dvanajstnika;
• perforacija razjede, za razliko od lokalizacije na sprednji steni dvanajstnika, se opazi veliko manj pogosto;
• Pri nekaterih bolnikih se lahko razvije mehanska (subhepatična) zlatenica, ki jo povzroči stiskanje skupnega žolčevoda z vnetnim periulceroznim infiltratom ali vezivnim tkivom.

Simptomi kombiniranih in večkratnih gastroduodenalnih razjed

Kombinirane razjede se pojavijo pri 5–10 % bolnikov s peptično razjedo. V tem primeru se najprej razvije razjeda dvanajstnika, po več letih pa razjeda želodca. Domnevni mehanizem takšnega zaporedja razvoja razjede je naslednji.

V primeru razjede dvanajstnika se razvije edem sluznice, črevesni krč in pogosto brazgotinska stenoza začetnega dela dvanajstnika. Vse to otežuje evakuacijo želodčne vsebine, razteza se asralni del (antralna staza), kar spodbuja hiperprodukcijo gastrina in posledično povzroča želodčno hipersekrecijo. Posledično se ustvarijo predpogoji za razvoj sekundarne razjede želodca, ki je najpogosteje lokalizirana v predelu želodčnega kota. Razvoj razjede sprva v želodcu in nato v dvanajstniku je izjemno redek in velja za izjemo. Možen je tudi njihov sočasni razvoj.

Kombinirana gastroduodenalna razjeda ima naslednje značilne klinične značilnosti:

• dodatek želodčne razjede redko poslabša potek bolezni;
• bolečina v epigastriju postane intenzivna, skupaj s poznimi, nočnimi, "lačnimi" bolečinami, pojavijo se zgodnje bolečine (ki se pojavijo kmalu po jedi);
• območje lokalizacije bolečine v epigastriju postane bolj razširjeno;
• po jedi se v želodcu pojavi boleč občutek polnosti (tudi po zaužitju majhne količine hrane), huda zgaga, pogosto pa je zaskrbljujoča tudi bruhanje;
• pri pregledu sekretorne funkcije želodca opazimo izrazito hipersekrecijo, medtem ko lahko proizvodnja klorovodikove kisline postane še višja v primerjavi z vrednostmi, ki so bile prisotne pri izolirani razjedi dvanajstnika;
• značilen je razvoj zapletov, kot so brazgotinska pilorična stenoza, pilorospazem, krvavitve v prebavilih, perforacija razjede (običajno dvanajstnika);
• V 30–40 % primerov dodatek razjede na želodcu k razjedi na dvanajstniku ne spremeni bistveno klinične slike bolezni in razjedo na želodcu je mogoče odkriti le z gastroskopijo.

Več razjed je 2 ali več razjed, ki se hkrati nahajajo v želodcu ali dvanajstniku. Za več razjed so značilne naslednje značilnosti:

• nagnjenost k počasnemu brazgotinjenju, pogostim ponovitvam, razvoju zapletov;
• Pri nekaterih bolnikih se klinični potek morda ne razlikuje od poteka posamezne razjede na želodcu ali dvanajstniku.

Simptomi velikanskih razjed na želodcu in dvanajstniku

Po E. S. Ryssu in Yu. I. Fishzon-Ryssu (1995) so velikanske razjede tiste s premerom nad 2 cm. A. S. Loginov (1992) razvršča razjede s premerom nad 3 cm kot velikanske.

Za velikanske razjede so značilne naslednje značilnosti:

• se nahajajo predvsem na manjši ukrivljenosti želodca, redkeje v subkardialnem predelu, na večji ukrivljenosti in zelo redko v dvanajstniku;
• bolečina je zelo izrazita, njena periodičnost pogosto izgine, lahko postane skoraj konstantna, kar zahteva diferencialno diagnozo z rakom na želodcu; v redkih primerih je lahko sindrom bolečine blag;
• zanj je značilna hitro razvijajoča se izčrpanost;
• zelo pogosto se razvijejo zapleti - obsežna krvavitev v želodcu, prodor v trebušno slinavko, manj pogosto - perforacija razjede;
• Potrebna je skrbna diferencialna diagnoza velikanskih razjed s primarno ulcerozno obliko raka želodca; možna je malignost velikanskih razjed želodca.

Simptomi dolgotrajnih neceljenih razjed

Po A. S. Loginovu (1984) in V. M. Mayorovu (1989) se razjede, ki se ne zabrazgotinijo v 2 mesecih, imenujejo dolgotrajne neceljive. Glavni razlogi za močno podaljšanje časa celjenja razjed so:

• dedna obremenitev;
• starost nad 50 let;
• kajenje;
• zloraba alkohola;
• prisotnost hudega gastroduodenitisa;
• brazgotinska deformacija želodca in dvanajstnika;
• Vztrajnost okužbe s Helicobacterjem.

Za dolgotrajne neceljive razjede so značilni izbrisani simptomi, resnost bolečine pa se s terapijo zmanjšuje. Vendar pa takšne razjede pogosto zaplete perivisceritis, penetracija, nato pa bolečina postane vztrajna, stalna in monotona. Lahko se opazi progresivna izguba telesne teže bolnika. Te okoliščine narekujejo potrebo po skrbni diferencialni diagnozi dolgotrajne neceljive razjede s primarno ulcerozno obliko raka želodca.

Peptični ulkus pri starejših in starejših ljudeh

Senilne razjede so tiste, ki se prvič pojavijo po 60. letu starosti. Razjede pri starejših ljudeh so tiste, ki se prvič pojavijo v mladosti, vendar ostanejo aktivne do starosti.

Značilnosti peptične ulkusne bolezni v teh starostnih skupinah so:

• povečanje števila in resnosti zapletov, predvsem krvavitev, v primerjavi s starostjo, ko se je razjeda prvič pojavila;
• nagnjenost k povečanju premera in globine razjede;
• slabo celjenje razjed;
• sindrom bolečine je blag ali zmeren;
• akutni razvoj "senilnih" razjed, njihova prevladujoča lokalizacija v želodcu, pogost zaplet krvavitve;
• potreba po skrbni diferencialni diagnozi z rakom želodca.

Posebnosti poteka peptične ulkusne bolezni pri ženskah

Z normalnim menstrualnim ciklom je ulkusna bolezen relativno blaga, remisija nastopi hitro, brazgotinjenje razjed se pojavi v običajnem časovnem okviru, dolgotrajne neceljive razjede pa niso značilne. Sindrom bolečine pri ulkusni bolezni pri ženskah je manj izrazit kot pri moških, zapleti se pojavljajo manj pogosto. Nosečnost običajno povzroči remisijo ali spodbuja njen hiter začetek.

Pri motnjah menstrualnega cikla in med menopavzo se potek peptične ulkusne bolezni poslabša.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Posebnosti poteka peptične ulkusne bolezni v adolescenci in adolescenci

Peptični ulkus v adolescenci in adolescenci je značilen po naslednjih značilnostih:

• Pojavnost razjed na želodcu in dvanajstniku je v teh starostnih skupinah bistveno višja kot pri starejših;
• bolezen pogosto poteka latentno ali atipično, sindrom bolečine je šibko izražen in ga lahko prikrijejo pomembne nevrovegetativne manifestacije (potenje, arterijska hipotenzija, povečana razdražljivost);
• razjeda je običajno lokalizirana v dvanajstniku;
• zapleti se redko razvijejo;
• testiranje funkcionalne zmogljivosti razkrije hudo želodčno hipertenzijo;
• celjenje razjed se pojavi relativno hitro;
• Zapleti peptične ulkusne bolezni se redko razvijejo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atipičen potek peptične ulkusne bolezni

Odstopanja od tipičnega poteka peptične ulkusne bolezni (atipične oblike) so naslednja:

• Bolečina je pogosto lokalizirana pretežno v desnem hipohondriju ali v desnem iliakalnem predelu, takrat pa bolnikom običajno diagnosticirajo kronični holecistitis (pogosto kalkulozen), kronični ali akutni apendicitis ("holecistitis" ali "apeudicitis" maskirata peptično razjedo). Poudariti je treba, da se trenutno vsi ne strinjajo z obstojem kroničnega apendicitisa;
• Možna je atipična lokalizacija bolečine: v predelu srca (pri razjedah manjše ukrivljenosti želodca - maska "srca"); v ledvenem predelu (maska "radikulitisa");
• V nekaterih primerih se pojavijo "tihi" razjede, ki se ne kažejo z bolečino ali dispeptičnim sindromom. Takšne "tihe" razjede se lahko nenadoma pojavijo s krvavitvijo v želodcu in perforacijo. Včasih "tihi" razjede postopoma vodijo do razvoja brazgotinske pilorične stenoze. V tem primeru skrbno zbrana anamneza ne razkrije nobenih znakov dispeptičnih motenj ali bolečine v predmorbidnem obdobju. Bolniki s brazgotinsko pilorično stenozo se posvetujejo z zdravnikom šele, ko se začnejo pojavljati subjektivni simptomi same stenoze. Razlogi za "tihi" potek peptične ulkusne bolezni niso znani.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]