Razjeda želodca in dvanajstnika - Zdravljenje z zdravili

Osnova sodobnega zdravljenja ulkusne bolezni so zdravila. Treba je opozoriti, da pri zdravljenju želodčne in dvanajstnične razjede z zdravili ni razlik.

Pred nakupom (in še posebej pred jemanjem) katerega koli zdravila morate natančno prebrati navodila za njegovo uporabo, pri čemer bodite pozorni ne le na indikacije in odmerjanje, temveč tudi na kontraindikacije in morebitne neželene učinke. Če je to zdravilo za vas kontraindicirano, po posvetovanju z zdravnikom kupite drugo zdravilo. Poznavanje neželenih učinkov vam bo pomagalo razumeti pojav nekaterih novih občutkov in jih pravilno zdraviti.

Za zdravljenje peptične razjede se uporablja več glavnih skupin zdravil:

• antisekretorna zdravila,
• pripravki, ki vsebujejo bizmut,
• antibiotiki in antiprotozojska sredstva (iz protozojev - protozoji),
• prokinetiki (iz kinetikos - sprožiti),
• antacidna zdravila.

Antisekretorna zdravila zavirajo želodčno izločanje in zmanjšujejo agresivnost želodčnega soka. Skupina antisekretornih zdravil je heterogena, vključuje zaviralce protonske črpalke, zaviralce H2-histaminskih receptorjev, M1-antiholinergike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zaviralci protonske črpalke

• Omeprazol (sin.: zerocid, losek, omez) se predpisuje po 20 mg 1 ali 2-krat na dan.
• Pariet (sin.: rabeprazol) se predpisuje v odmerku 20 mg 1 ali 2-krat na dan.
• Ezomeprazol (sin.: Nexium) se predpisuje v odmerku 20 mg 1 ali 2-krat na dan.

Zaviralci protonske črpalke v primerjavi z drugimi antisekretornimi zdravili najmočneje zmanjšajo izločanje želodca in zavirajo nastajanje klorovodikove kisline ter nastajanje pepsina (glavnega želodčnega prebavnega encima). Omeprazol v odmerku 20 mg lahko zmanjša dnevno nastajanje klorovodikove kisline za 80 %. Poleg tega antibiotiki na ozadju delovanja zaviralcev protonske črpalke učinkoviteje zavirajo vitalno aktivnost bakterije Helicobacter pylori. Zaviralce protonske črpalke je priporočljivo jemati 40–60 minut pred obroki.

Zaviralci H2-histaminskih receptorjev

• Ranitidin (sin.: histac, zantak, zoran, ranigast, ranisan, rantak) se predpisuje po 150 mg 2-krat na dan (po zajtrku in ponoči) ali 1-krat - 300 mg ponoči.
• Famotidin (sin.: blokacid, gastrozidin, kvmatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) se predpisuje po 20 mg 2-krat na dan (po zajtrku in ponoči) ali 1-krat - 40 mg ponoči.

Zaviralci H2-histaminskih receptorjev zavirajo nastajanje klorovodikove kisline in pepsina. Trenutno se iz skupine zaviralcev H2-histaminskih receptorjev za zdravljenje peptične razjede predpisujeta predvsem ranitidin in famotidin. Ranitidin v odmerku 300 mg lahko zmanjša dnevno nastajanje klorovodikove kisline za 60 %. Domneva se, da famotidin deluje dlje kot ranitidin. Cimetidin se trenutno zaradi stranskih učinkov praktično ne uporablja (pri dolgotrajni uporabi lahko pri moških povzroči zmanjšanje spolne moči). Zaviralci H2-histaminskih receptorjev (kot so zaviralci protonske črpalke) ustvarjajo ugodnejše okolje za delovanje antibiotikov na Helicobacter pylori; jemljejo se ne glede na vnos hrane (pred, med in po obroku), saj čas dajanja ne vpliva na njihovo učinkovitost.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-antiholinergiki

Pirenzepin (sin.: gastrozepin, piren) se običajno predpisuje po 50 mg 2-krat na dan pred obroki.

To zdravilo zmanjša izločanje klorovodikove kisline in pepsina, zmanjša tonus želodčnih mišic. M1-antiholinergični platifilin se kot neodvisno zdravljenje peptične razjede trenutno ne uporablja.

Pripravki, ki vsebujejo bizmut

• Vikalin (1-2 tableti) se raztopi v 1/2 kozarcu vode in se jemlje po obroku 3-krat na dan.
• Zdravilo Vikair se jemlje 1-2 tableti 3-krat na dan 1-1,5 ure po obroku.
• Osnovni bizmutov nitrat se jemlje 1 tableta 2-krat na dan po obroku.
• De-nol (sin.: bizmutov subcitrat) se predpisuje bodisi 4-krat na dan - 1 uro pred zajtrkom, kosilom, večerjo in zvečer, bodisi 2-krat na dan - zjutraj in zvečer.

Zdravila, ki vsebujejo bizmut, zavirajo aktivnost Helicobacter pylori, tvorijo film, ki ščiti razjedo pred delovanjem želodčnega soka, povečajo nastajanje želodčne sluzi, ki ščiti razjedo, izboljšajo prekrvavitev sluznice in povečajo odpornost želodčne sluznice na dejavnike želodčne agresije. Bistveno pomembno je, da pripravki bizmuta, ki zavirajo aktivnost Helicobacter pylori, ne spremenijo lastnosti želodčnega soka. Zdravila, ki vsebujejo bizmut, obarvajo blato črno.

Ranitidin bizmutov citrat je kompleksno sredstvo (vsebuje ranitidin in bizmutov pripravek), ima adstringentni in antacidni učinek ter zavira aktivnost bakterije Helicobacter pylori.

Sukralfat (Venter) je predpisan kot samostojno zdravilo.

Protiulkusno zdravilo sukralfat (sinonim: venter), ki vsebuje aluminij, prekrije razjedo z zaščitno plastjo in preprečuje uničujoče delovanje klorovodikove kisline in pepsina. Poleg tega venter zmanjša aktivnost pepsina in deluje kot šibek antacid.

Antibiotiki in antiprotozojska zdravila

• Amoksicilin se predpisuje v odmerku 1000 mg 2-krat na dan (v 12-urnem intervalu) pol ure pred obroki ali 2 uri po obroku.
• Klaritromicin (sin.: klacid) se predpisuje po 500 mg 2-krat na dan (v 12-urnem intervalu) med obroki.
• Metronidazol (sin.: Trichopolum) se predpisuje po 250 mg 4-krat na dan (ali 500 mg 2-krat na dan). Zdravilo je treba jemati v enakih (6 ali 12-urnih) intervalih po obroku.
• Tetraciklin se predpisuje po 500 mg 4-krat na dan po obroku.
• Tinidazol (sin.: fazezhin) se jemlje 500 mg 2-krat na dan (12 ur narazen) po obroku.

Za zatiranje aktivnosti bakterije Helicobacter pylori so predpisani antibiotiki in antiprotozojska zdravila.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokinetiki

• Zdravilo Coordinax (sin.: cisaprid) se predpisuje po 5-10 mg 3-4-krat na dan pred obroki.
• Motilium (sin.: domperidon) se predpisuje v odmerku 10 mg 3-4-krat na dan 15-30 minut pred obroki in ponoči.
• Cerucal (sin.: metoklopramid) se predpisuje po 10 mg 3-krat na dan 30 minut pred obroki.

Prokinetiki, ki izboljšujejo motorično funkcijo želodca, odpravljajo slabost in bruhanje, so indicirani za zgago, občutek teže in polnosti v želodcu, zgodnjo sitost in odpravljajo nelagodje. Ta zdravila so kontraindicirana pri stenozi (zoženju) pilorusa - izhodne odprtine želodca. Prokinetiki nimajo protivulcernega učinka in niso predpisani kot samostojno zdravilo za zdravljenje peptične razjede.

Antacidna zdravila

• Almagel se predpisuje 1 čajna žlička 4-krat na dan.
• Almagel A se predpisuje 1-3 merilne žličke 3-4-krat na dan.
• Almagel se predpisuje po 1 vrečki ali 2 merilni žlički 4-krat na dan 1 uro po obroku in zvečer pred spanjem.
• Gastal se predpisuje 4-6-krat na dan 1 uro po obroku.
• Gelusil (gelusil lak) je na voljo v obliki suspenzije, tablet in praška. Gelusil se predpisuje 3-6-krat na dan 1-2 uri po obroku in 1 uro pred spanjem. Suspenzija se ne raztopi, prašek se raztopi v majhni količini vode, tablete pa se sesajo ali žvečijo.
• Maalox se predpisuje 1-2 vrečki (ali 1-2 tableti) 4-krat na dan 1-1,5 ure po obroku.
• Fosfalugel se predpisuje 1-2 vrečki 4-krat na dan.

Antacidi se predpisujejo simptomatsko, zaradi učinka nevtralizacije kisline hitro odpravijo zgago in bolečino (ali zmanjšajo njihovo intenzivnost), imajo pa tudi adstringentni in adsorbirajoči učinek. Antacide lahko uspešno uporabljamo "na zahtevo" kot nujno sredstvo za odpravo zgage. Teh zdravil se ne sme jemati več kot 2 tedna zapored zaradi možnosti razvoja neželenih učinkov. Antacidi nimajo protivulcernega učinka in se ne uporabljajo kot samostojno sredstvo za zdravljenje peptične razjede.

Poleg zgoraj omenjenih glavnih skupin zdravil se lahko pri peptični razjedi uporabljajo tudi nekatera zdravila proti bolečinam (npr. baralgin, ketorol), spazmolitiki (npr. no-shpa, droverin) in zdravila, ki izboljšujejo prehrano želodčne in črevesne sluznice (npr. biogena zdravila, kot so solkoseril, aktovegin, vitamini skupine B). Gastroenterologi (ali terapevti) predpisujejo ta zdravila po določenih shemah. Sheme zdravljenja razvijajo in redno posodabljajo vodilni gastroenterologi v obliki standardov. Zdravniki zdravstvenih ustanov so dolžni te standarde upoštevati v svoji vsakodnevni praksi.

Zdravljenje peptične razjede z zdravili temelji na tem, ali je Helicobacter pylori odkrit v bolnikovi želodčni sluznici ali ne. Če so odkriti, govorijo o peptični razjedi, povezani (iz asociacije - povezati) s Helicobacter pylori, če niso odsotni - o peptični razjedi, ki ni povezana s Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje peptične razjede, ki ni povezana s Helicobacter pylori

Pred uvedbo zaviralcev protonske črpalke (omeprazol, pariet, esomeprazol itd.) so bili glavno sredstvo za zdravljenje peptičnega ulkusa zaviralci H2-histaminskih receptorjev (ranitidin, famotidin itd.). Še prej (pred izumom zaviralcev H2-histaminskih receptorjev) so bili osnova za zdravljenje peptičnega ulkusa pripravki bizmuta (vikalin, bizmutov subnitrat).

Osnovno, primarno zdravljenje peptične razjede se izvaja z antisekretornimi zdravili, bizmutovimi pripravki ali sukralfatom. Trajanje zdravljenja z antiulcernimi antisekretornimi zdravili je vsaj 4-6 tednov za razjedo dvanajstnika in vsaj 6-8 tednov za razjedo želodca. Antacidi in prokinetiki se predpisujejo poleg osnovne terapije kot simptomatska sredstva za odpravo zgage in bolečin.

Uporaba zaviralcev H2-histaminskih receptorjev

• Ranitidin se jemlje 300 mg na dan enkrat zvečer (ob 19.00-20.00) ali 150 mg 2-krat na dan. Kot simptomatska sredstva se lahko predpišejo tudi antacidi (maalox, fosfalugel, gastal itd.) ali prokinetiki (motilium itd.).
• Famotidin se jemlje 40 mg na dan enkrat zvečer (ob 19.00-20.00) ali 20 mg 2-krat na dan. Dodatno - antacidno zdravilo (Gastal itd.) ali prokinetiko (Motilium itd.).

Uporaba zaviralcev protonske črpalke

• Omeprazol (sin.: omez) 20 mg na odmerek.
• Pariet (sinonim: rabeprazol) 20 mg na odmerek.
• Ezomeprazol (sinonim: Nexium) 20 mg na odmerek.

Kombinirano zdravilo ranitidin bizmut citrat se lahko predpiše tudi kot osnovno zdravljenje peptične razjede. Zdravilo se predpisuje po 400 mg 2-krat na dan (pri razjedah dvanajstnika jemljite vsaj 4 tedne, pri razjedah želodca - 8 tednov).

De-nol, pripravek bizmuta, se jemlje po dveh možnih shemah:

• 240 mg 2-krat na dan 30 minut pred obroki ali 2 uri po obroku;
• 120 mg 4-krat na dan - pred zajtrkom, kosilom, večerjo in pred spanjem.

Sukralfat (sin.: venter) za zdravljenje peptične razjede se predpisuje 1 g 4-krat na dan - 1 g 30 minut ali 1 uro pred obroki (pred zajtrkom, kosilom, večerjo) in zvečer 2 uri po obroku ali pred spanjem; potek zdravljenja je 4 tedne, nato pa se po potrebi nadaljuje z jemanjem zdravila 2 g na dan 8 tednov.

Dnevni odmerek, trajanje zdravljenja in potrebo po vključitvi antacida (Almagel itd.) ali prokineta (Motilium itd.) v režim zdravljenja določi zdravnik.

Kombinirana uporaba osnovnih zdravil proti razjedam in antacidov (almagel, maalox, rutacid itd.), ki lahko hitro nevtralizirajo odvečno klorovodikovo kislino v želodčni votlini, hitro odpravi zgago in bolečine. Hkrati je treba vedeti, da antacidi upočasnjujejo absorpcijo drugih zdravil, zato jih je treba jemati ločeno: interval med jemanjem antacida in drugega zdravila mora biti vsaj 2 uri.

Z uporabo ene ali druge sheme je povsem mogoče doseči dobre rezultate zdravljenja, vendar je umetnost zdravnika, da vsakemu pacientu predpiše individualno terapijo, da doseže najboljše rezultate z najmanjšimi izgubami (da doseže hitro in stabilno remisijo z minimalnimi stranskimi učinki in minimalnimi finančnimi stroški).

Zaviralci protonske črpalke (omeprazol itd.) so trenutno najmočnejše sredstvo za zatiranje dejavnikov želodčne agresije. Hkrati je bilo ugotovljeno, da ni vedno treba čim bolj zmanjšati ravni klorovodikove kisline in pepsina v želodcu. V mnogih primerih zadostuje uporaba ranitidina ali famotidina (cenejša sta od omeprazola in parieta). Po potrebi lahko zdravnik poveča odmerek ranitidina ali famotidina za 3-4 dni, kar pospeši celjenje razjede, vendar je zaradi povečanega tveganja za neželene učinke nemogoče samostojno spreminjati režim zdravljenja. Omeprazol je mogoče uporabljati v kombinaciji z ranitidinom ali famotidinom, vendar lahko tak režim predpiše le izkušen specialist.

Pri predpisovanju zdravil je pomembna velikost razjede: če velikost dvanajstnične razjede presega 9 mm, velikost želodčne razjede pa 7 mm, je bolje uporabiti močnejša zdravila (omeprazol itd.).

Dober učinek je mogoče doseči tudi z uporabo bizmutovih pripravkov ali z jemanjem sukralfata. De-nol (koloidni bizmutov subcitrat) se lahko predpiše po dveh shemah: bodisi 240 mg dvakrat na dan (12-urni interval) 30 minut pred zajtrkom in večerjo; bodisi 120 mg štirikrat na dan - pred zajtrkom, kosilom, večerjo in pred spanjem.

Sukralfat (Venter) se jemlje 4-krat na dan: 1 g pred zajtrkom, kosilom, večerjo in zvečer. Zdravljenje z de-nolom ali venterjem je priporočljivo pri majhnih, nezapletenih razjedah z blagimi simptomi (predvsem bolečina in zgaga). Hkrati je pri hujših simptomih - bolečina, zgaga - ali večjih razjedah priporočljivo kombinirati de-nol in venter z ranitidinom (ali famotidinom).

Pri zdravljenju starejših bolnikov se upoštevajo starostne motnje krvnega obtoka v želodčnih stenah. Za izboljšanje krvnega obtoka v majhnih krvnih žilah želodca je med zdravili proti razjedam indiciran koloidni bizmutov subcitrat (de-nol). Poleg tega je starejšim priporočljivo jemati aktovegin, ki izboljša presnovne procese v telesnih tkivih, in solkoseril, ki ima učinek celjenja ran.

Zdravljenje peptične razjede, povezane s Helicobacter pylori

Pri želodčnih razjedah se Helicobacter pylori odkrije v 80–85 % primerov, pri dvanajstnikih pa v 90–95 % primerov. Ko je bolnikova želodčna sluznica okužena s Helicobacter pylori, se izvede eradikacijska terapija – tako se imenuje zdravljenje za osvoboditev sluznice od Helicobacterja. Eradikacijsko terapijo je treba izvajati ne glede na fazo peptične razjede – poslabšanje ali remisijo, vendar se v praksi zunaj poslabšanja peptične razjede pregled želodčne sluznice na prisotnost Helicobacter pylori najpogosteje ne izvaja.

Indikacija za eradikacijsko terapijo (ob prisotnosti H. pylori) je razjeda na želodcu ali dvanajstniku v akutni fazi ali fazi remisije, vključno z zapleteno peptično razjedo.

Trenutno se v skladu z odločitvami konsenzualnega srečanja Maastricht-3 (2005) kot terapija prve izbire priporoča standardizirana kombinacija treh zdravil – najučinkovitejši režim eradikacije.

Zaviralec protonske črpalke v dvojnem odmerku (rabeprazol - 20 mg 2-krat na dan ali omeprazol v odmerku 20 mg 2-krat na dan ali esomeprazol v odmerku 40 mg 2-krat na dan ali lansoprazol - 30 mg 2-krat na dan ali pantoprazol - 40 mg 2-krat na dan).

• Klaritromicin - 500 mg 2-krat na dan.
• Amoksicilin - 1000 mg 2-krat na dan.

Ta shema se predpiše le, če stopnja odpornosti sevov H. pylori na klaritromicin v določeni regiji ne presega 20 %. Učinkovitost 14-dnevnega eradikacijskega zdravljenja je za 9–12 % večja kot pri 7-dnevnem zdravljenju.

V primeru nezapletene razjede dvanajstnika po eradikacijskem tečaju ni treba nadaljevati antisekretornega zdravljenja. V primeru poslabšanja razjede želodca, pa tudi v primeru poslabšanja razjede dvanajstnika, ki se pojavi ob ozadju sočasnih bolezni ali z zapleti, je za učinkovito celjenje razjede priporočljivo nadaljevati antisekretorno zdravljenje z enim od antisekretornih zdravil (učinkovitejši zaviralci protonske črpalke ali zaviralci H2-histaminskih receptorjev) 2–5 tednov.

Protokol eradikacijske terapije zahteva obvezno spremljanje njene učinkovitosti, ki se izvaja 4-6 tednov po koncu jemanja antibakterijskih zdravil in zaviralcev protonske črpalke. Optimalna metoda za diagnosticiranje okužbe s H. pylori v tej fazi je dihalni test, če pa ni na voljo, se lahko uporabijo druge diagnostične metode.

Če je zdravljenje prve izbire neučinkovito, je priporočljivo predpisati zdravljenje druge izbire (štirikratno zdravljenje), ki vključuje:

Zaviralec protonske črpalke (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol ali pantoprazol) v standardnem odmerku 2-krat na dan;

• bizmutov subsalicilat/subcitrat - 120 mg 4-krat na dan;
• tetraciklin - 500 mg 4-krat na dan;
• metronidazol (500 mg 3-krat na dan) ali furazolidon (50–150 mg 4-krat na dan) vsaj 7 dni.

Poleg tega se lahko kot rezervni režim eradikacije predpiše kombinacija amoksicilina (750 mg 4-krat na dan) z zaviralci protonske črpalke, rifabutinom (300 mg/dan) ali levofloksacinom (500 mg/dan).

V odsotnosti H. pylori se bolnikom z želodčno razjedo predpiše osnovno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke, ki so boljši od zaviralcev histaminskih H2 receptorjev _. Različni predstavniki skupine zaviralcev protonske črpalke so enako učinkoviti. Uporabljajo se naslednja zdravila:

• rabeprazol v odmerku 20 mg/dan;
• omeprazol v odmerku 20-40 mg/dan;
• esomeprazol v odmerku 40 mg/dan;
• lansoprazol v odmerku 30–60 mg/dan;
• pantoprazol v odmerku 40 mg/dan.

Trajanje zdravljenja je običajno 2-4 tedne, po potrebi - 8 tednov (dokler simptomi ne izginejo in se razjeda ne zaceli).

Lansoprazol (EPICUR®)

Lansoprazol je eden najbolj znanih in uporabljenih zaviralcev protonske črpalke z močnim antacidnim učinkom na svetu. Zaupanje v to zdravilo temelji na številnih in zanesljivih podatkih o farmakodinamiki in farmakokinetiki ter na dobro preučenem antisekretornem učinku. V vseh primerjalnih študijah omeprazola, pantoprazola, lansoprazola in rabeprazola (glede na intragastrični pH in čas pH > 4) so najboljši kazalniki za rabeprazol in lansoprazol v primerjavi s pantoprazolom in omeprazolom. Zdravilo odlikuje zgodnji začetek antisekretornega učinka. Dokazana je antihelikobakterna aktivnost. Zaradi dobre prenašanja in varnosti se lansoprazol lahko priporoči za dolgotrajno uporabo.

Indikacije, način uporabe in odmerjanje: Za želodčno razjedo in erozivno-ulcerativni ezofagitis - 30 mg/dan 4-8 tednov; po potrebi - 60 mg/dan. Za refluksni ezofagitis - 30 mg/dan 4 tedne. Neulkusna dispepsija: 15-30 mg/dan 2-4 tedne. Za eradikacijo Hp - v skladu s temi kliničnimi smernicami.

Kontraindikacije: standardne za zaviralce protonske črpalke.

Embalaža: EPICUR® - kapsule po 30 mg št. 14 vsebujejo mikrosfere s kislinsko odporno prevleko, ki preprečuje uničenje v želodcu. EPICUR® spada v kategorijo cenovno dostopnih zdravil.

_{Zaviralci histaminskih receptorjev H2} so manj učinkoviti kot zaviralci protonske črpalke. Predpisana so naslednja zdravila:

• ranitidin v odmerku 150 mg 2-krat na dan ali 300 mg ponoči;
• famotidin v odmerku 20 mg 2-krat na dan ali 40 mg ponoči.

Kot simptomatska sredstva se dodatno uporabljajo antacidna zdravila (aluminijev-magnezijev antacid ali aluminijev-magnezijev z dodatkom kalcijevega alginata 1,5-2 uri po obroku ali po potrebi ali aluminijev-magnezijev antacid z dodatkom simetikona in biološko aktivnih snovi (prašek golih korenin sladkega korena), ki krepijo antacidni učinek in nastajanje sluzi).

Za preprečevanje poslabšanj (zlasti če ima bolnik veliko tveganje za ponovitev razjede: na primer, če je potrebna stalna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil), je indicirana vzdrževalna uporaba antisekretornih zdravil v polovičnih dnevnih odmerkih v daljšem časovnem obdobju (1-2 leti).