Rentgensko slikanje hrbtenice in hrbtenjače

Hrbtenica je sestavljena iz 24 vretenc, križnice in trtice. Pri zdravih ljudeh tvori značilne fiziološke krivulje: naprej v vratnem in ledvenem delu ter nazaj v prsnem in križnem delu. Velikost teles vretenc se postopoma povečuje v kaudalni smeri, torej navzdol. Na rentgenskih posnetkih ima telo vretenca obliko pravokotnika z rahlo konkavnimi stranskimi robovi in zaobljenimi vogali. Sosednje vodoravne površine teles vretenc na rentgenskih posnetkih tvorijo jasno široko konturo (druga kontura je posledica enega od robov telesa vretenca). Spredaj vretence počiva na medvretenčni ploščici, zadaj pa na dveh medvretenčnih sklepih - nekakšen trisklepni kompleks.

Medvretenčna ploščica je sestavljena iz želatinastega jedra, ki se nahaja predvsem v njenem osrednjem in zadnjem delu, vlaknatega obroča, ki ga tvorijo fibrohrustančna in na obodu kolagena vlakna, ter dveh tankih hialinskih plošč, od katerih se zgornja in spodnja tesno prilega vodoravni plošči ustreznega vretenca. Na obodu je hialinska plošča obdana z obrobnim kostnim robom (limbusom) vretenca. Meje medvretenčne ploščice približno sovpadajo z robovi vodoravnih plošč ali pa nekoliko štrlijo čeznje.

Sprednjo in stransko površino hrbtenice obdaja sprednja vzdolžna vez. Pritrjuje se nad limbusom vsakega vretenca, vendar se razteza čez medvretenčne ploščice. Tanka posteriorna vzdolžna vez pokriva zadnjo površino vretenc, se pritrjuje na ploščice in obdaja sprednjo steno hrbteničnega kanala.

Radialna anatomija hrbtenice in hrbtenjače

Rentgenske slike hrbtenice jasno prikazujejo loke in odrastke teles vretenc. Na sliki z direktno projekcijo so spinozni odrastki projicirani na ozadje teles vretenc. Črta, ki jih povezuje, kot da deli telesa vretenc na dva enaka dela. Višina desne in leve polovice vretenca je običajno enaka (če ni skolioze). Slika korenin lokov in medvretenčnih sklepov je naložena na stranske prereze teles.

S CT se pridobijo slike sten hrbteničnega kanala, sten živčnih koreninskih kanalov in hrbtenjače z njenimi membranami ter številnih medvretenčnih vezi. Tomogrami razlikujejo telesa vretenc, njihove odrastke, medvretenčne sklepe, stranske vdolbine hrbteničnega kanala, v katerih se nahajajo sprednje in zadnje živčne korenine. MRI odpira dodatne možnosti, saj omogoča neposredno preučevanje strukture medvretenčne ploščice in pridobitev slike substance hrbtenjače v vseh projekcijah. Možna je tudi tridimenzionalna rekonstrukcija radiacijskih slik hrbtenice.

Za kontrastiranje subarahnoidnega, subduralnega in epiduralnega prostora se vanje vbrizga radiopaktna snov, nakar se izvede radiografija ali CT. Takšna kombinacija, zlasti kombinacija tomografije in mielografije (kontrastiranje subarahnoidnega prostora), omogoča podroben pregled površine hrbtenjače z merjenjem njenega premera v različnih odsekih, volumna in konfiguracije duralne vrečke ter živčnih korenin, ki izstopajo v meningealnih ovojnicah v medvretenčne odprtine.

Pri upogibanju in razpogibanju se spremeni odnos med vretenci, kar je jasno vidno na rentgenskih posnetkih. Predvsem pri upogibanju se sprednji del medvretenčne ploščice zoži, njen zadnji del pa se razširi. Kombinacija dveh sosednjih vretenc in ploščice, ki ju povezuje, se običajno imenuje motorični segment hrbtenice. Slike v različnih položajih hrbtenice (tako imenovana funkcionalna radiografija) nam omogočajo, da zaznamo tako blokado motoričnega segmenta kot njegovo nestabilnost, tj. nenormalni premik enega vretenca glede na sosednjega.

Poškodbe hrbtenjače in hrbtenjače

Radiološki pregled hrbtenice poškodovancev se izvaja po navodilih kirurga ali nevrologa (nevrokirurga). V primeru akutne travme priprava bolnika na pregled ni potrebna, je pa treba upoštevati osnovno načelo transporta: vodoravni položaj in vzravnano telo poškodovanca. Pregled se običajno izvaja v položaju, v katerem je bil bolnik dostavljen v rentgensko sobo.

Že od antičnih časov je bila glavna metoda za odkrivanje poškodb hrbtenice radiografija v dveh projekcijah. Prav s tem je priporočljivo začeti pregled. Konvencionalne slike omogočajo oceno deformacije hrbtenice, odkrivanje zlomov, subluksacij in dislokacij teles in odrastkov vretenc ter razjasnitev stopnje poškodbe.

V zadnjih letih sta CT in MRI postala še posebej pomembna. Pri poškodbah hrbtenice ima CT številne nedvomne prednosti. Najprej ga je enostavno izvajati v vodoravnem položaju žrtve brez kakršnih koli manipulacij z njim. Vendar pa je glavno, da CT omogoča preučevanje sten hrbteničnega kanala, intra- in paraspinalnih tkiv, resnost in prognozo poškodbe tega področja pa v prvi vrsti določa stanje hrbtenjače, njenih membran in živčnih korenin. MRI omogoča pridobitev slike hrbtenjače vzdolž celotne dolžine v različnih projekcijah.

Prva naloga pri analizi rentgenskih slik je ugotoviti obliko hrbtenice. V primeru poškodbe vretenc in okoliških vezi in mišic pride do travmatske deformacije hrbtenice, normalne fiziološke krivulje se zgladijo ali odpravijo, črta, narisana vzdolž obrisa zadnje površine vretenc, ki običajno tvori raven, enakomeren lok, pa se na ravni poškodbe zravna ali upogne. Pomembna metoda za odkrivanje travmatske poškodbe vezivnega aparata hrbtenice je funkcionalna radiografija - pridobivanje rentgenskih slik v fazah največje fleksije in ekstenzije. Ta študija razkriva pomemben simptom nestabilnosti - premik vretenc za več kot 1-2 mm (kar se običajno opazi).

Druga naloga je odkriti kršitev integritete teles vretenc, njihovih lokov ali odrastkov. Glede na mehanizem poškodbe se pojavijo različni zlomi, vendar je velika večina tako imenovanih kompresijskih zlomov. Pri njih se ugotovi klinasta deformacija telesa vretenca, zlasti na stranski sliki; vrh klina je obrnjen naprej; predvsem je zgornji del telesa vretenca sploščen; sprememba topografsko-anatomskih razmer se izraža v kotni kifozi in subluksaciji v medvretenčnih sklepih; na slikah okoli poškodovanega vretenca je lahko opazna polovalna senca z lokastimi zunanjimi konturami - slika paravertebralnega hematoma. S posebno pozornostjo je treba preveriti obrise hrbteničnega kanala na ravni zlomljenega vretenca: ali se je ta kanal zožil? Poleg tega je treba skrbno pregledati obrise lokov in odrastkov vretenc, da ne bi spregledali njihovega zloma, pa tudi dislokacije v medvretenčnih sklepih, v primeru strelnih ran pa tudi lokalizacije tujkov.

Čeprav so konvencionalne slike zanesljivo diagnostično orodje, CT-preiskave zagotavljajo popolnejšo sliko poškodbe. Tomogrami jasneje izpostavijo zlome teles, lokov in odrastkov ter, kar je najpomembneje, stanje sten hrbteničnega kanala. Jasno so vidne travmatske hernije diskov, hematomi v epiduralnem in subarahnoidnem prostoru ter premiki hrbtenjače. Za natančnejše odkrivanje poškodb hrbtenjače se CT-preiskave izvajajo v kombinaciji z vnosom kontrastnega sredstva v subarahnoidni prostor, torej z mielografijo. Z MRI se poškodbe hrbtenjače in intramedularna krvavitev prepoznajo tudi brez mielografije. MRI omogoča odkrivanje travmatske hernije diska in epiduralnega hematoma, torej poškodb, ki zahtevajo kirurški poseg za odpravo. Med rehabilitacijskim obdobjem se na mestu intracerebralne krvavitve običajno razvije posttravmatska cista, ki jo prav tako odkrijemo z MRI.

Vertebrogeni bolečinski sindrom

Pogost vzrok bolečine v katerem koli delu hrbtenice – vratni, prsni, ledveni ali križni – je stiskanje hrbtenjače, njenih membran in korenin živcev, ki se raztezajo iz nje, stiskanje pa povzroča centralna ali lateralna stenoza hrbteničnega kanala. Ozek hrbtenični kanal kot posamezna razvojna varianta je lahko predispozicijski dejavnik.

Pogosto pojavljanje vertebrogenega bolečinskega sindroma je razloženo s kompleksnostjo anatomske strukture hrbtenice in pomenom njene funkcije. Dovolj je omeniti, da je samo v vratni hrbtenici poleg 7 vretenc še 25 sinovialnih in 6 fibrohrustančnih sklepov ter številne ligamentne strukture. Preobremenitev hrbtenice, slab razvoj mišic vratu in hrbta, številni patološki procesi vodijo do degenerativno-distrofičnih sprememb v medvretenčnih ploščicah in sklepih. V sklepih se sprva izražajo v sinovitisu, nato pa v subluksacijah (nestabilna faza), v ploščicah pa v motenem delovanju in zmanjšanju višine, nestabilnosti v motoričnem segmentu. Te spremembe že vodijo do dinamične stenoze hrbteničnega kanala, torej do stenoze, ki nastane med fleksijo, ekstenzijo ali rotacijo vretenc. Zlasti zgornji sklepni odrastek pritiska na živčno korenino.

Nato nastopi faza stabilizacije, za katero je značilna bolj ali manj vztrajna organska stenoza hrbteničnega kanala. V medvretenčnih sklepih je njen pojav posledica povečanja sklepnih odrastkov in nastanka osteofitov, zlasti na spodnjih sklepnih odrastkih. Stenozo pogosto povzročajo hrustančne kile. Kila je izboklina dela diska nazaj, kar povzroči centralno stenozo hrbteničnega kanala, ali pa vstran, kar vodi do lateralne stenoze in zožitve kanala, v katerem se nahaja živčna korenina. Obstajajo tri stopnje resnosti hernije diska:

1. lokalna izboklina - želatinasto jedro diska je sploščeno, zaradi česar vlaknati obroč rahlo izboči v lumen hrbteničnega kanala;
2. izboklina - večje sploščenje želatinastega jedra, ki še vedno ostane znotraj vlaknatega obroča, hkrati pa je opaziti večje izbočenje diska v lumen hrbteničnega kanala;
3. prolaps ali izbočena ploščica - želatinasto jedro prodre v vlaknato ploščico, vendar se nahaja znotraj zadnje vzdolžne vezi. Ločeno se loči fragmentacija ploščice, tj. odtrganje njenega dela in nastanek prostega fragmenta (sekvestra).

Prepoznavanje in diferencialna diagnostika bolezni, ki povzročajo vertebrogeni bolečinski sindrom, se najpogosteje izvaja z uporabo sevalnih metod. Začetna metoda je pregledna radiografija hrbtenice. Omogoča vam določitev konfiguracije hrbtenice, ugotavljanje prisotnosti in narave lezije ter določitev ravni raziskav za CT in MRI.

CT in MRI sta postala glavni metodi za diagnosticiranje sindroma bolečine oziroma natančneje za ugotavljanje njegove narave. Merjenje hrbteničnega kanala, določanje stopnje in vrste njegove deformacije, prepoznavanje kalcifikacij, hipertrofije vezi, hrustančnih kil, artroze medvretenčnih sklepov, tumorjev v hrbteničnem kanalu, ocena stanja hrbtenjače - to še zdaleč ni popoln seznam zmogljivosti radioterapevtskih metod.

V kombinaciji z mielografijo CT omogoča diferenciacijo deformacij subarahnoidnega prostora pri kilah, ekstraduralnih, intraduralnih in intramedularnih tumorjih, meningokeli, žilnih deformacijah itd. Jasno je, kako pomembni so rezultati CT pri načrtovanju kirurškega zdravljenja. Podobne informacije dobimo z MRI, njena vrednost pa je še posebej velika pri cervikalni radikulopatiji, saj so na tomogramu jasno vidni hrbtenjača, hernije diska in osteofiti.

V primerih, ko se bolnik pritožuje nad bolečinami v hrbtenici in nevrološki in radiološki pregledi ne razkrijejo patoloških sprememb, je vedno primerno, zlasti pri starejših ljudeh, opraviti osteoscintigrafijo, saj so metastaze klinično tihega tumorja v vretencih običajno vidne na scintigramih veliko prej kot na rentgenskih slikah. Zato je treba taktiko radiološkega pregleda za vertebrogeni bolečinski sindrom izbrati glede na zmožnosti radiacijskih metod.

Večina ljudi, ki poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin v hrbtu, so bolniki z degenerativnimi lezijami. Vsak zdravnik, ne glede na svojo specializacijo, bi moral imeti splošno predstavo o njih. Degenerativne lezije hrbtenice so kompleksne lezije, ki prizadenejo vse kosti, sklepe in mehka tkiva hrbtenice. Glede na prevladujočo komponento je priporočljivo razlikovati med petimi vrstami lezij: osteohondrozo, deformirajočo spondilozo, medvretenčno artrozo, ankilozirajočo hiperostozo (fiksirno ligamentozo) in kalcifikacijo medvretenčnih ploščic.

Distrofične spremembe medvretenčne ploščice vodijo v njeno funkcionalno insuficienco, kar je sprva mogoče ugotoviti s funkcionalnimi rentgenskimi slikami. Med fleksijo, ekstenzijo ali rotacijskimi gibi v hrbtenici se ugotovi bodisi blokada bodisi nestabilnost prizadetega gibalnega segmenta. To pomeni, da se na funkcionalnih slikah bodisi odnos med dvema sosednjima vretencema sploh ne spremeni bodisi, nasprotno, pride do povečane gibljivosti do zdrsa enega od vretenc glede na drugo. Takšen zdrs imenujemo psevdospondilolisteza, torej lažni zdrs. Dejstvo je, da gre za anomalijo v razvoju hrbtenice, pri kateri je v medsklepnem delu vretenčnega loka vrzel (okvara), zaradi katere se lahko razvije zdrs vretenca naprej, torej spondilolisteza.

Drug znak osteohondroze, ki je neposredno povezan z degeneracijo medvretenčne ploščice, je zmanjšanje njene višine. Končne plošče vretenc se odebelijo, spodaj ležeče gobasto kostno tkivo pa postane sklerotično (subhondralna skleroza). Disk ne more v celoti opravljati svoje funkcije. Kot kompenzacija se vzdolž robov vretenc pojavijo kostne izrastke, zaradi česar se poveča sklepna površina. Ti izrastki so usmerjeni predvsem pravokotno na vzdolžno os hrbtenice, torej so nadaljevanje vodoravnih površin vretenc.

Skozi razpoke v vlaknih vlaknatega obroča lahko hrustanec štrli na stran – tako nastanejo hrustančne kile. Glede na lokalizacijo ločimo centralne, posterolateralne, lateralne foraminalne in lateralne ekstraforaminalne hernije diska. Včasih hrustančna masa prodre v gobasto tkivo telesa vretenca, kjer jo obdaja rob skleroze. Takšna kila se imenuje Schmorlova kila po znanstveniku, ki jo je preučeval. Klinično pomembne pa so predvsem posteriorne in posterolateralne kile, saj povzročajo stiskanje živčnih korenin, membran hrbtenjače in možganskega tkiva. Zgoraj je bilo že omenjeno, da se te kile prepoznajo s CT, MRI in mielografijo.

Pod CT nadzorom se izvajajo perkutani intervencijski posegi: biopsija medvretenčne ploščice, discektomija, kemonukleoliza (vnos encima himopaina v jedro ploščice). V nekaterih primerih se za razjasnitev podrobnosti strukturnih lezij ploščice vanjo s punkcijo vbrizga kontrastno sredstvo, nato pa se naredi rentgensko slikanje pregledanega dela. Takšna rentgenska preiskava se imenuje diskografija.

Deformirajoča spondiloza je prilagoditveno stanje, ki se razvije, ko so prizadete periferne plasti vlaknatega obroča diska. Pri tem stanju je višina medvretenčne ploščice skoraj ali sploh ni zmanjšana, subhondralne skleroze ni opaziti, so pa na rentgenskem posnetku vidni kostni mostički od telesa zgornjega vretenca do telesa spodaj ležečega, torej ki se nahajajo vzdolž vzdolžne osi hrbtenice. Ti kostni mostički nastanejo zaradi degeneracije in osifikacije sprednje vzdolžne vezi in paravertebralnih tkiv.

Artroza v medvretenčnih sklepih se v bistvu ne razlikuje od deformirajoče osteoartroze v katerem koli sklepu. Zanjo je značilno zoženje sklepne špranje, odebelitev zapiralnih kostnih plošč epifiz, subhondralna skleroza in pojav obrobnih kostnih izrastkov - osteofitov, kar lahko povzroči zoženje stranskih žepov (vdolbin) hrbteničnega kanala in stiskanje živčnih korenin.

Ankilozirajoča hiperostoza (fiksirna ligamentoza, Forestierjeva bolezen) je po številnih značilnostih podobna deformirajoči spondilozi. Pri njej se pojavlja tudi tvorba kosti pod sprednjo vzdolžno vezjo in v prevertebralnih tkivih, vendar se razteza čez znatno površino, običajno pokriva celotno ali skoraj celotno prsno hrbtenico. Diagnoza kalcifikacije medvretenčne ploščice ni težka: apnenčaste obloge v njej so jasno vidne na slikah in tomogramih. Zaradi cefranja in izsuševanja ploščice se v njej včasih tvorijo razpoke, ki niso napolnjene z apnom, temveč s plinom, kar je jasno vidno tudi na rentgenskih slikah in CT-ju. Ta simptom distrofičnega stanja hrustanca se običajno imenuje vakuumski fenomen. Pojavi se, ko niso prizadete le medvretenčne ploščice, temveč tudi drugi sklepi, na primer koleno.

Vnetne bolezni hrbtenice

Vzroki za vnetne bolezni hrbtenice so lahko bakterije, mikobakterije tuberkuloze, glive, paraziti. Aseptični spondilitis se redko opazi, na primer pri revmatoidnem artritisu ali deformirajočem spondilitisu. Pravočasna diagnoza vseh teh bolezni je izjemno pomembna, saj omogoča pravočasno ustrezno konzervativno ali kirurško zdravljenje.

Od sevalnih metod pregleda je glavna pregledna rentgenska slika hrbtenice v dveh projekcijah - direktni in stranski. V tem primeru je treba posebno pozornost nameniti analizi strukture kostnega vzorca telesa vretenc, stanju končnih plošč teles vretenc in medvretenčne ploščice. Prvi znaki septičnega spondilitisa so erozije, uničenje, subhondralna skleroza in redčenje končnih plošč. Kasneje se proces premakne na medvretenčne ploščice, ki se opazno zožijo. Pri septičnem spondilitisu pride do izraza zmanjšanje višine ploščice in šele nato se odkrijejo mejne kostne spremembe. Treba je opozoriti, da kljub pomenu radiološkega pregleda hrbtenice pri septičnem spondilitisu znaki bolezni, odkriti v tem primeru, zaostajajo za njenimi kliničnimi manifestacijami, včasih za 2-3 tedne.

CT ima pri diagnosticiranju spondilitisa zelo skromno vlogo. Podatki, pridobljeni z njim, so uporabni le v napredovali fazi bolezni, ko tomogrami v telesu prizadetega vretenca razkrijejo območje heterogene destrukcije in skleroze. S pomočjo te metode je mogoče odkriti paravertebralne in epiduralne abscese, ki niso vidni na navadnih rentgenskih slikah. Ko je spondilitis ozdravljen, se na rentgenskih slikah in CT-preiskavah odkrije osteoskleroza, znatno zoženje medvretenčnega prostora ali celo kostna ankiloza.

Bolj dragocena metoda pri diagnosticiranju spondilitisa je magnetna resonanca (MRI). Pomaga zelo zgodaj odkriti patološke spremembe v medvretenčnih ploščicah, kostnem mozgu in paravertebralnih tkivih. Na MRI tomogramih, uteženih s T1, so področja gnojnega taljenja kostnega tkiva prikazana kot hipodenzna žarišča, na T2 tomogramih pa kot območja povečane intenzivnosti.

Scintigrafija hrbtenice z 99mTc-pirofosfatom je zelo občutljiva. Scintigrami razkrijejo hiperfiksacijske cone precej zgodaj pri septičnem in aseptičnem osteomielitisu, diskitisu, tumorjih, degenerativnih procesih, pa tudi na mestih travmatskih in osteoporotičnih zlomov. Vendar ima ta študija izjemno nizko specifičnost: njenih rezultatov ni mogoče uporabiti za določitev specifične bolezni, ki jo ima določen bolnik.

Pri tuberkuloznem spondilitisu, najpogostejši manifestaciji osteoartikularne tuberkuloze, navadni rentgenski posnetki razkrijejo področja subhondralne erozije in uničenja končnih plošč teles vretenc. V primeru poškodbe prsne hrbtenice so te spremembe najbolj izrazite v sprednjih delih teles vretenc, kar posledično vodi do njihove kompresije in nastanka grbe. V ledvenih vretencih se uničenje teles vretenc pogosto pojavi v srednjih delih, nato pa pride do aksialne kompresije. Splošno radiografsko ozadje tuberkuloznega spondilitisa, pa tudi tuberkuloznih skeletnih lezij na splošno, je povečana prosojnost kostnega tkiva na rentgenskih posnetkih. Takšna povečana prosojnost je znak osteopenije, specifične oblike redčenja kostnega tkiva.

Zoženje medvretenčnih ploščic se pojavi veliko kasneje kot v primeru gnojnega procesa (to mimogrede olajša diferencialno diagnozo zgoraj omenjenih bolezni). Značilen znak tuberkuloznega spondilitisa so paravertebralni abscesi. Absces je običajno videti kot intenzivna bikonveksna senca, katere največji premer ustreza premeru prizadetega segmenta hrbtenice. Vendar se tuberkulozni abscesi pogosto širijo na znatne razdalje: prodrejo v ledveno mišico, subplevralne prostore, v prsni koš, v dimlje in se celo spuščajo v poplitealno jamo. V nekaterih primerih ti abscesi vsebujejo apno, zato je njihovo prepoznavanje na rentgenskih slikah lažje. Glavna metoda diagnosticiranja tuberkuloznega spondilitisa je radiološka - pregledne rentgenske slike in linearna tomografija. Vse zgoraj navedene spremembe so jasneje prepoznavne z AT in MRI, ki pa sta pri tej bolezni le pomožna.

Glavni simptomi tuberkuloznega spondilitisa so torej destruktivne spremembe vretenc, uničenje medvretenčnih ploščic, perifokalni ali abscesi, osteoporoza.

Netuberkulozni spondilitis povzroča na rentgenski sliki na splošno enake spremembe, vendar so žarišča uničenja pogosto majhna, nahajajo se v območju kotov teles vretenc. Zmanjšanje višine medvretenčne ploščice se pojavi veliko hitreje kot pri tuberkuloznih lezijah, reparativne spremembe pa se določijo skoraj tako hitro: v sprednji vzdolžni vezi se pojavijo apnenčaste usedline v obliki nosilcev med telesi prizadetih vretenc. Pri tuberkuloznem spondilitisu se okostenitev vezi pojavi veliko kasneje.

Med patološkimi procesi, ki se pogosto pojavljajo v hrbtenici, so metastaze malignih tumorjev v telesih, lokih in odrastkih vretenc. Sprva jih na MRI tomogramih zaznamo kot slikovne napake. Skoraj z enako pogostostjo jih lahko zaznamo kot "vroča" žarišča na osteoscintigramih. Nato se žarišča uničenja določijo na računalniških tomogramih in rentgenskih posnetkih hrbtenice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]