Rentgenski znaki bolezni črevesja

Prepoznavanje črevesnih bolezni temelji na kliničnih, radioloških, endoskopskih in laboratorijskih podatkih. Kolonoskopija z biopsijo ima v tem kompleksu vse pomembnejšo vlogo, zlasti pri diagnosticiranju zgodnjih faz vnetnih in tumorskih procesov.

Akutna mehanska črevesna obstrukcija. Pri njenem prepoznavanju je zelo pomemben rentgenski pregled. Bolnik je v pokončnem položaju in mu je narejena splošna rentgenska slika trebušnih organov. Obstrukcijo kaže otekanje črevesnih zank, ki se nahajajo nad mestom obstrukcije ali stiskanja črevesja. V teh zankah se določijo kopičenja plina in horizontalne ravni tekočine (tako imenovane Kloiberjeve skodelice ali ravni). Vse črevesne zanke distalno od mesta obstrukcije so v kolapsiranem stanju in ne vsebujejo plina ali tekočine. Prav ta znak - kolaps poststenotskega segmenta črevesja - nam omogoča, da ločimo mehansko črevesno obstrukcijo od dinamične (zlasti od pareze črevesnih zank). Poleg tega pri dinamični paralitični obstrukciji ni opaziti peristaltike črevesnih zank. Fluoroskopija ne razkrije gibanja vsebine v črevesju in nihanj ravni tekočine. Pri mehanski obstrukciji, nasprotno, ponavljajoče se slike nikoli ne kopirajo tistih, posnetih prej, slika črevesja se nenehno spreminja.

Prisotnost akutne mehanske črevesne obstrukcije se ugotavlja z dvema glavnima znakoma: otekanjem prestenoznega dela črevesja in kolapsom poststenoznega dela.

Ti simptomi se pojavijo 1-2 uri po začetku bolezni in običajno postanejo izraziti po nadaljnjih 2 urah.

Pomembno je razlikovati med obstrukcijo tankega in debelega črevesa. V prvem primeru so zanke tankega črevesa raztegnjene, medtem ko je debelo črevo v kolabiranem stanju. Če to iz slik ni dovolj jasno, se lahko izvede retrogradno polnjenje debelega črevesa z barijevo suspenzijo. Raztegnjene črevesne zanke pri obstrukciji tankega črevesa zasedajo predvsem osrednje dele trebušne votline, premer posamezne zanke pa ne presega 4 - 8 cm. Na ozadju raztegnjenih zank je vidna prečna proga, ki jo povzročajo razširjene krožne (Kerckringove) gube. Seveda na konturah tankega črevesa ni retrakcij hauster, saj se pojavljajo le v debelem črevesu.

V primeru obstrukcije debelega črevesa opazimo ogromne razširjene zanke z visokimi plinskimi mehurčki. Kopičenje tekočine v črevesju je običajno majhno. Na črevesnih konturah so orisane haustralne retrakcije, vidne pa so tudi lokaste grobe pollunarne gube. Z vnosom kontrastne suspenzije skozi rektum je mogoče natančno določiti lokacijo in naravo obstrukcije (na primer odkriti rakavi tumor, ki je povzročil zoženje črevesja). Opozorili bomo le, da odsotnost radiografskih znakov ne izključuje črevesne obstrukcije, saj je pri nekaterih oblikah strangulacijske obstrukcije lahko interpretacija radiografske slike težavna. V teh primerih sta v veliko pomoč sonografija in računalniška tomografija. Omogočata nam odkrivanje raztezanja prestenoznega dela črevesja, preloma njegove slike na meji s kolapsiranim poststenoznim delom in sence nastanka vozličev.

Diagnoza akutne črevesne ishemije in nekroze črevesne stene je še posebej težka. Ko je zgornja mezenterična arterija blokirana, se plin in tekočina kopičita v tankem črevesu in v desni polovici debelega črevesa, medtem ko prehodnost slednjega ni oslabljena. Vendar pa radiografija in sonografija omogočata prepoznavanje mezenteričnega infarkta le pri 25 % bolnikov. CT lahko diagnosticira infarkt pri več kot 80 % bolnikov na podlagi odebelitve črevesne stene v območju nekroze, pojava plina v črevesju in v portalni veni. Najbolj natančna metoda je angiografija, ki se izvaja s spiralnim CT, magnetno resonanco ali kateterizacijo zgornje mezenterične arterije. Prednost mezenterografije je možnost naknadnega ciljnega transkatetskega dajanja vazodilatatorjev in fibrinolitikov. Racionalne raziskovalne taktike so predstavljene na spodnjem diagramu.

V primeru delne obstrukcije je ponovni pregled po 2-3 urah zelo koristen. Dovoljeno je vnesti majhno količino vodotopnega kontrastnega sredstva skozi usta ali nazojejunalno sondo (enterografija). Pri volvulusu sigmoidnega kolona se dragoceni podatki pridobijo z irigoskopijo. Pri adhezivni obstrukciji se uporablja rentgenski pregled v različnih položajih pacienta, pri čemer se beležijo področja fiksacije črevesnih zank.

Apendicitis. Klinični znaki akutnega apendicitisa so znani vsakemu zdravniku. Rentgenski pregled služi kot dragocena metoda za potrditev diagnoze in je še posebej indiciran v primeru odstopanja od tipičnega poteka bolezni. Taktika pregleda je predstavljena v obliki naslednjega diagrama.

Kot je razvidno iz diagrama, je priporočljivo začeti radiološki pregled z ultrazvokom trebušnih organov. Simptomi akutnega apendicitisa vključujejo razširitev apendiksa, njegovo polnjenje s tekočino, odebelitev njegove stene (več kot 6 mm), odkrivanje kamnov v apendiksu in njihovo fiksacijo, kopičenje tekočine ob steni apendiksa in cekuma, hipoehogeno sliko abscesa, vdolbino abscesa na črevesni steni, hiperemijo periapendikularnih tkiv (z dopplerografijo).

Glavni radiografski znaki akutnega apendicitisa so: majhna kopičenja plina in tekočine v distalnem ileumu in cekumu kot manifestacija njihove pareze, odebelitev stene cekuma zaradi njegovega edema, odebelitev in togost gub sluznice tega črevesa, kamni v slepiču, majhen izliv v trebušni votlini, edem mehkih tkiv trebušne stene, zamegljeni obrisi desne ledvene mišice. Apendikularni absces povzroči potemnenje v desnem iliakalnem predelu in vdolbino na steni cekuma. Včasih se v abscesu in v projekciji slepiča ugotovi majhno kopičenje plina. Pri perforaciji slepiča so lahko pod jetri majhni plinski mehurčki.

CT je pri diagnosticiranju akutnega apendicitisa nekoliko učinkovitejši od sonografije in radiografije, saj omogoča večjo jasnost pri odkrivanju odebelitve stene apendiksa in apendikularnega abscesa.

Pri kroničnem apendicitisu opazimo deformacijo slepiča, njegovo fiksacijo, fragmentacijo njegove sence med rentgenskim kontrastnim pregledom ali neuspeh pri polnjenju slepiča z barijevim sulfatom, prisotnost kamnov v slepiču in sovpadanje boleče točke s senco slepiča.

Črevesna diskinezija. Rentgenski pregled je preprosta in dostopna metoda za določanje narave gibanja vsebine skozi zanke tankega in debelega črevesa ter diagnosticiranje različnih vrst zaprtja.

Enterokolitis. Podobni simptomi so opaženi pri akutnem enterokolitisu različnih etiologij. V črevesnih zankah se pojavijo majhni plinski mehurčki s kratkimi nivoji tekočine. Gibanje kontrastnega sredstva je neenakomerno, opazimo ga v ločenih kopičenjih, med katerimi so zožitve. Gube sluznice so odebeljene ali sploh niso diferencirane. Za vse kronične enterokolitise, ki jih spremlja sindrom malabsorpcije, so značilni skupni znaki: razširitev črevesnih zank, kopičenje plina in tekočine v njih (hipersekrecija), ločevanje kontrastne mase v ločene grudice (sedimentacija in fragmentacija vsebine). Prehod kontrastnega sredstva je počasen. Neenakomerno se porazdeli po notranji površini črevesja, vidne so lahko majhne razjede.

Malabsorpcija. Gre za motnjo absorpcije različnih sestavin hrane. Najpogostejše bolezni sodijo v skupino sprue. Dve od njih - celiakija in netropska sprue - sta prirojeni, tropska sprue pa je pridobljena. Ne glede na naravo in vrsto malabsorpcije je rentgenska slika bolj ali manj enaka: ugotovi se razširitev zank tankega črevesa. V njih se kopičita tekočina in sluz. Zaradi tega barijeva suspenzija postane heterogena, flokulira, se deli na fragmente in se spremeni v luske. Gube sluznice postanejo ploske in vzdolžne. Radionuklidna študija s trioleat-glicerolom in oleinsko kislino ugotovi kršitev absorpcije v črevesju.

Regionalni enteritis in granulomatozni kolitis (Crohnova bolezen).

Pri teh boleznih je lahko prizadet kateri koli del prebavnega trakta – od požiralnika do danke. Najpogostejše lezije pa so lezije distalnega jejunuma in proksimalnega ileuma (jejunoileitis), terminalnega ileuma (terminalni ileitis) in proksimalnega kolona.

Bolezen napreduje v dveh fazah. V prvi fazi opazimo odebelitev, ravnanje in celo izginotje gub sluznice ter površinskih razjed. Obrisi črevesja postanejo neenakomerni in nazobčani. Nato se namesto običajne slike gub pojavijo več zaobljenih razsvetljenj, ki jih povzročajo otoki vnete sluznice. Med njimi lahko izstopajo trakaste sence barija, odloženega v prečnih razpokah, in razpokam podobne razjede. Na prizadetem območju se črevesne zanke zravnajo in zožijo. V drugi fazi opazimo znatno zoženje črevesnih zank z nastankom brazgotinskih zožitev, dolgih od 1-2 do 20-25 cm. Na slikah je lahko stenotično območje videti kot ozek, neenakomeren kanal (simptom "vrvice"). Za razliko od sindroma motene absorpcije ni opaziti difuzne ekspanzije črevesnih zank, hipersekrecije in fragmentacije kontrastnega sredstva, jasno je izražena zrnata narava reliefa notranje površine črevesja. Eden od zapletov Crohnove bolezni so abscesi, katerih drenaža se izvaja pod nadzorom sevanja.

Tuberkuloza črevesja. Najpogosteje je prizadet ileocekalni kot, vendar pregled tankega črevesa že razkrije odebelitev sluzničnih gub, majhna kopičenja plina in tekočine ter počasno gibanje kontrastne mase. Na prizadetem območju so črevesne konture neenakomerne, sluznične gube nadomestijo infiltracijska območja, včasih z razjedami, in ni haustracije. Nenavadno je, da se kontrastna masa ne zadržuje v infiltracijskem območju, ampak se hitro premika naprej (simptom lokalne hiperkinezije). Nato se črevesna zanka skrči z zmanjšanjem lumna in omejeno gibljivostjo zaradi adhezij.

Nespecifični ulcerozni kolitis. Za blage oblike je značilno odebelitev sluzničnih gub, točkovno kopičenje barija in drobna nazobčanost črevesnih kontur zaradi nastanka erozij in majhnih razjed. Za hude oblike je značilno zoženje in togost prizadetih delov debelega črevesa. Pri retrogradnem dajanju kontrastne mase se malo raztegnejo in se ne razširijo. Haustracija izgine, črevesne konture postanejo drobno nazobčane. Namesto sluzničnih gub se pojavijo granulacije in kopičenje barija v razjedah. Pretežno sta prizadeti distalna polovica debelega črevesa in danka, ki sta pri tej bolezni močno zoženi.

Rak debelega črevesa. Rak se kaže kot majhna odebelitev sluznice, plak ali polipu podobna ploščata tvorba. Rentgenske slike kažejo marginalno ali centralno polnilno napako v senci kontrastne mase. Gube sluznice na območju okvare so infiltrirane ali odsotne, peristaltika je prekinjena. Zaradi nekroze tumorskega tkiva se lahko v okvari pojavi nepravilno oblikovana barijeva deponija - odraz ulceriranega raka. Z nadaljnjo rastjo tumorja opazimo predvsem dve vrsti radiografskih slik. V prvem primeru se razkrije gomoljasta tvorba, ki štrli v črevesni lumen (eksofitni tip rasti). Polnilna napaka ima nepravilno obliko in neenakomerne konture. Gube sluznice so uničene. V drugem primeru tumor infiltrira črevesno steno, kar vodi do njenega postopnega zoženja. Prizadeti del se spremeni v togo cev z neenakomernimi konturami (endofitni tip rasti). Sonografija, CT in MRI pomagajo razjasniti stopnjo invazije črevesne stene in sosednjih struktur. Zlasti endorektalna sonografija je dragocena pri raku danke. CT pregledi omogočajo oceno stanja bezgavk v trebušni votlini.

Benigni tumorji. Približno 95 % benignih neoplazem črevesja so epitelijski tumorji - polipi. Lahko so enojni ali večkratni. Najpogostejši so adenomatozni polipi. To so majhne, običajno ne večje od 1-2 cm velike, izrastki žleznega tkiva, pogosto imajo pecelj (deblo). Pri rentgenskem pregledu ti polipi povzročajo napake polnjenja v črevesni senci, pri dvojnem kontrastu pa dodatne zaobljene sence z enakomernimi in gladkimi robovi.

Resni polipi so na rentgenskem posnetku videti nekoliko drugače. Napaka polnila ali dodatna senca z dvojnim kontrastom ima neenakomerne obrise, površina tumorja je neenakomerno prekrita z barijem: ta se razteza med zvitki, v žlebove. Vendar črevesna stena ohrani elastičnost. Resni tumorji, za razliko od adenomatoznih polipov, pogosto postanejo maligni. Maligno degeneracijo kažejo znaki, kot so prisotnost persistentnega depoja barijeve suspenzije v razjedi, togost in umik črevesne stene na mestu polipa ter njegova hitra rast. Rezultati kolonoskopije z biopsijo so odločilnega pomena.

Akutni trebuh.

Vzroki za sindrom akutnega trebuha so različni. Za postavitev nujne in natančne diagnoze so pomembni anamnestični podatki, izvidi kliničnega pregleda in laboratorijski testi. Rentgenska preiskava se uporablja, kadar je treba razjasniti diagnozo. Praviloma se začne z rentgenskim slikanjem prsnega koša, saj je sindrom akutnega trebuha lahko posledica iradiacije bolečine zaradi poškodb pljuč in plevre (akutna pljučnica, spontani pnevmotoraks, supradiafragmalni plevritis).

Nato se opravi rentgensko slikanje trebušnih organov za ugotavljanje perforiranega pnevmoperitoneuma, črevesne obstrukcije, ledvičnih in žolčnih kamnov, kalcifikacij v trebušni slinavki, akutnega volvulusa želodca, strangulirane kile itd. Vendar pa se lahko postopek pregleda spremeni glede na organizacijo sprejema pacienta v zdravstveno ustanovo in domnevno naravo bolezni. V prvi fazi se lahko opravi ultrazvočni pregled, ki nam bo v nekaterih primerih omogočil, da se v prihodnosti omejimo na rentgensko slikanje organov prsnega koša.

Vloga sonografije je še posebej velika pri odkrivanju majhnih kopičenj plinov in tekočine v trebušni votlini, pa tudi pri diagnosticiranju apendicitisa, pankreatitisa, holecistitisa, akutnih ginekoloških bolezni in okvare ledvic. Če obstajajo dvomi o rezultatih sonografije, je indiciran CT. Njegova prednost pred sonografijo je, da kopičenje plinov v črevesju ne moti diagnostike.