Rentgenski znaki bolezni ledvic

Taktika radiološkega pregleda, tj. izbira radioloških metod in zaporedje njihove uporabe, se razvija ob upoštevanju anamneze in kliničnih podatkov. Do neke mere je standardizirana, saj se zdravnik v večini primerov sooča s tipičnimi kliničnimi sindromi: bolečino v predelu ledvic, makrohematurijo, motnjami uriniranja itd. Ta okoliščina upravičuje uporabo tipičnih shem za pregled bolnikov, takšne sheme pa so navedene spodaj. Vendar pa zdravnikova odgovornost vključuje premišljeno analizo značilnosti poteka bolezni pri posameznem bolniku in potrebne prilagoditve splošnih shem.

Ledvična kolika

Pacientovo stanje je resno. Ima napad krčevite bolečine v predelu ledvic, ki se pogosto širi v spodnji del trebušne votline in medenični predel. Sindrom bolečine pogosto spremlja slabost ali bruhanje, črevesna pareza. Včasih se pojavi pogosto uriniranje. Pacientu so predpisani termični postopki, zdravila proti bolečinam. Lečeči zdravnik - urolog ali kirurg določi indikacije za radiološki pregled in čas njegove izvedbe.

Ledvična kolika nastane zaradi raztezanja ledvične medenice zaradi oviranja odtoka urina, kar lahko povzroči blokada ali stiskanje zgornjih sečil. V veliki večini primerov je vzrok blokade kamen, lahko pa jo povzroči tudi krvni strdek ali sluz. Stiskanje sečevoda lahko povzroči tumor. Raziskovalne taktike, ki se uporabljajo v takih primerih, so prikazane na diagramu.

Pregled bolnika z ledvično koliko se mora začeti z ultrazvokom. Za koliko je značilna razširitev ledvične medenice na strani napada bolečine. Kamen se običajno nahaja v ledvični medenici ali sečevodu. Lažje je odkriti kamen v ledvični medenici. Konkrementi, večji od 0,5 cm, se vizualizirajo kot ehopozitivne tvorbe z jasnimi obrisi. Za kamnom je opaziti akustično senco. Kamni, manjši od 0,5 cm, ne dajejo takšne sence in jih je težko ločiti od sluzi ali gnojnih mas. V takšni situaciji pomaga ponovna ultrazvok. Kamen v sečevodu je težko diagnosticirati. Običajno je to mogoče le, če je lokaliziran v medeničnem delu sečevoda, 4-5 cm od njegovega ustja.

Če so rezultati ultrazvoka nejasni, se opravi splošna rentgenska slika ledvic in sečil. Večina ledvičnih kamnov je sestavljena iz anorganskih soli - oksalatov ali fosfatov, ki intenzivno absorbirajo rentgenske žarke in na slikah ustvarjajo opazno senco. Z analizo rentgenske slike se določi število kamnov, njihova lokacija, oblika, velikost in struktura. V 2-3 % primerov ledvični kamni sestavljajo predvsem beljakovinske snovi - fibrin, amiloid, cistin, ksantin, bakterije. Slabo absorbirajo sevanje in na rentgenskih slikah niso vidni.

Velikost sečnih kamnov se lahko razlikuje. Velik kamen včasih ponovi obliko čašic in medenice ter spominja na koralni ("koralni" kamen). Majhni kamni imajo okroglo, poligonalno, jajčasto ali nepravilno obliko. V mehurju kamen postopoma dobi kroglasto obliko. Pomembno je, da sečnih kamnov ne zamenjamo s kamni in petrifikacijami drugačne narave - z žolčnimi kamni, kalcificiranimi majhnimi cistami, bezgavkami v trebušni votlini itd. Pri odkrivanju venskih kamnov (flebolitov) v medenici se pogosto pojavijo dvomi. Upoštevati je treba, da imajo pravilno kroglasto obliko, majhno velikost, prozorno središče in jasno koncentrično strukturo ter se nahajajo predvsem v spodnjih stranskih delih medenice.

Naslednja faza pregleda bolnika z ledvično koliko je urografija. Potrdi prisotnost kamna v sečilih in določi njegovo lokacijo. Hkrati urografija omogoča oceno anatomskega stanja ledvic, vrste medenice, stopnje razširitve čašic, medenice in sečevoda.

Pri rentgensko negativnih kamnih urogrami razkrijejo polnilno napako sečil z jasnimi konturami. Včasih, pri močno oslabljenem odtoku urina, urogrami razkrijejo povečano ledvico z okrepljenim nefrografskim učinkom brez kontrastiranja ledvične medenice in čašic – tako imenovano veliko belo ledvico. Takšen urogram pokaže, da je delovanje ledvic ohranjeno. Če je delovanje izgubljeno, se ledvična senca med urografijo ne poveča.

Renografija je zelo pomembna pri ugotavljanju funkcionalnega stanja ledvic in še posebej pri ocenjevanju njihove rezervne zmogljivosti. Na strani prizadete ledvice ima renografska krivulja stalno naraščajoč značaj - obstruktivni tip krivulje. Bolj strm kot je vzpon krivulje, bolj je ohranjena ledvična funkcija. Za razlikovanje obstruktivne uropatije od funkcionalne (dilatacijske) se pri renografiji uporablja zgoraj opisani test z uvedbo diuretika.

Pri načrtovanju operacije – kirurške odstranitve okluzije – je priporočljivo opraviti ledvično angiografijo. Ta metoda omogoča preučevanje arhitekture žil, kar je pomembno za resekcijo ledvice, nefrotomijo. Če je ledvična arterija zožena za več kot 50 % svojega normalnega premera, je izguba ledvične funkcije običajno nepovratna.

Radiološke študije se pogosto uporabljajo za spremljanje učinkovitosti različnih posegov na ledvicah. V zadnjih letih je bila razvita metoda za drobljenje kamnov v telesu - ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi.

Ultrazvočni in rentgenski posnetki pomagajo oceniti rezultate posega in prepoznati morebitne zaplete, zlasti intrarenalne hematome. Pri kirurškem odstranjevanju kamnov je do neke mere koristna ultrazvočna lokalizacija neposredno na operacijski mizi.

Obstrukcija ali stiskanje zgornjih sečil povzroči razširitev ledvične medenice. Sprva se ledvična medenica poveča - pieloektazija, nato se razširijo čašice - hidronefroza, možna pa je tudi izolirana razširitev ene ali več čašic. Če vzrok motnje odtoka urina ni odpravljen, se opazi vztrajna in naraščajoča razširitev celotne ledvične medenice, kar na koncu vodi v atrofijo ledvičnega parenhima. To stanje imenujemo hidronefrotična transformacija ali hidronefroza.

Hidronefrotsko transformacijo ledvice ugotavljamo z uporabo sevalnih metod - sonografije, urografije, scintigrafije. Znaki hidronefroze so povečana ledvica, razširitev čašično-medenične kompleksa do njegove transformacije v veliko votlino z gladko ali valovito notranjo površino, atrofija ledvičnega parenhima, močno zmanjšanje ali izguba delovanja ledvic.

Vzrok hidronefroze je običajno kamen, ki blokira sečevod. Če kamna ne najdemo, je predpisana angiografija, da se izključijo drugi vzroki, predvsem akcesorna ledvična arterija, ki stiska sečevod.

Poškodba ledvic in mehurja ter makrohematurija

Poškodbe ledvic so pogosto kombinirane s poškodbami sosednjih organov in kosti, zato je priporočljivo, da pregled žrtve začnemo s splošno fluoroskopijo in rentgenskim slikanjem, s katerima ugotovimo stanje pljuč, diafragme, hrbtenice, reber in trebušnih organov. Izolirane poškodbe ledvic vključujejo njeno kontuzijo z nastankom subkapsularnega hematoma, kršitev integritete čašično-medenične sistema, rupturo ledvične kapsule z nastankom retroperitonealnega hematoma, zmečkanino ali avulzijo ledvice.

Na pregledni rentgenski sliki se subkapsularni hematom ledvice kaže s povečanjem sence organa. Ultrazvok omogoča odkrivanje hematoma ter oceno njegove lokacije in velikosti. V primeru relativno manjše poškodbe ledvic je poleg preglednih slik primarni pregled intravenska urografija. Najprej omogoča določitev stopnje disfunkcije poškodovane ledvice. Na urogramih je mogoče zaznati volumetrično tvorbo (hematom), prisotnost uhajanja urina, kar kaže na rupturo ledvične medenice.

Vendar pa je najbolj informativna metoda pregleda bolnikov s poškodbami ledvic še vedno računalniška tomografija. Omogoča oceno stanja vseh trebušnih organov in odkrivanje perirenalnega hematoma, rupture ledvične kapsule, kršitve integritete fascije in kopičenja krvi v trebušni votlini. Ruptura ledvice z izlivom krvi in urina v perirenalno tkivo povzroči izginotje ledvične sence na navadnem rentgenskem posnetku in konture velike ledvene mišice na prizadeti strani. Med rentgenskim slikanjem so jasno vidni kovinski tujki.

Če stanja čašic in medenice ni mogoče ugotoviti na podlagi rezultatov sonografije in tomografije, se uporabi urografija. Če so čašice in medenica nedotaknjene, so njihove konture gladke. V primeru rupture stene medenice ali čašice opazimo kopičenje kontrastnega sredstva zunaj njih, v debelini ledvičnega tkiva, pa tudi deformacijo čašično-medenične kompleksa. Poleg tega opazimo šibko in pozno sproščanje kontrastnega sredstva. Če obstaja sum na poškodbo ureteropelvičnega stika, je še posebej dragocena kombinacija CT in urografije. Omogočata razlikovanje med popolno rupturo sečevoda in njegovo rupturo, v tem primeru pa je mogoče izvesti ureteralno stentiranje in se tako omejiti na konzervativno terapijo.

V primeru makrohematurije in vprašljivih rezultatov urografije in CT je indicirana angiografija, ki razkrije neposredne znake poškodbe krvnih žil in ekstravazacije kontrastnega sredstva ob njihovi rupturi. Območje poškodbe je mogoče razjasniti na nefrogramu.

Pri travmi mehurja ima vodilno vlogo rentgenski pregled. Splošne slike medenice so še posebej pomembne pri ekstraperitonealnih rupturah mehurja, saj so običajno povezane z zlomi medeničnih kosti. Vendar pa je umetno kontrastiranje mehurja - cistografija - primarnega pomena. Kontrastno sredstvo se v mehur vnese skozi kateter v količini 350-400 ml. Pri intraperitonealni rupturi kontrastno sredstvo steče v stranske kanale trebušne votline in spremeni svoj položaj, ko se spremeni položaj bolnikovega telesa. Pri ekstraperitonealni rupturi kontrastno sredstvo običajno prehaja v perivezikalno tkivo, kjer ustvari brezoblične akumulacije pred in ob straneh mehurja. Travmo medenice in presredka lahko spremlja ruptura sečnice.

Neposreden način za hitro in zanesljivo prepoznavanje te poškodbe ter določitev mesta rupture je uretrografija. Kontrastno sredstvo, ki se vnese skozi zunanjo odprtino sečnice, doseže mesto rupture in nato tvori puščanje v parauretralnih tkivih.

Vnetne bolezni ledvic

Pielonefritis je nespecifičen vnetni proces s pretežno poškodbo intersticijskega tkiva ledvice in njenega čašično-medeničnega sistema. Rentgenski posnetki in ultrazvoki kažejo rahlo povečanje prizadete ledvice.

Z računalniško tomografijo je mogoče zaznati odebelitev ledvične fascije in kopičenje eksudata v perirenalnem prostoru. Dinamična scintigrafija skoraj vedno razkrije zmanjšanje hitrosti izločanja radiofarmaka, torej zmanjšanje strmine upada tretjega segmenta renogramske krivulje. Kasneje se zazna sploščitev renografskega vrha in raztezanje prvega in drugega segmenta.

Urografija se izvaja pri bolnikih s pielonefritisom. Kontrastno sredstvo se iz prizadete ledvice običajno izloča šibko in počasi. Sprva je mogoče opaziti komaj opazno deformacijo čašic. Nato opazimo njihovo razširitev (hidronefroza). Pojavi se tudi razširitev ledvične medenice. Njena velikost več kot 2-3 cm kaže na pielolektazo, vendar za razliko od pielolektaze in hidronefroze, ko kamen blokira sečevod ali medenico, obrisi čašic in medenice postanejo neenakomerni. Proces lahko napreduje v fazo pionefroze. Na prvi pogled je njena urografska slika podobna hidronefrotski deformaciji ledvice, vendar je tudi tukaj značilnost erodirana kontura nastalih votlin.

Pielonefritis se lahko zaplete z razvojem abscesa, karbunkula ali paranefritisa. Sonografija in angiografija nam omogočata neposredno identifikacijo abscesne ali karbunkulne votline. Obrisi votline so sprva neenakomerni, s fragmenti nekrotičnega tkiva v lumnu in območjem zbitega tkiva okoli nje. Pri paranefritisu opazimo infiltrat v perirenalnem prostoru. Treba je opozoriti, da je zgornji posteriorni paranefritis pravzaprav subdiafragmalni absces, zato lahko fluoroskopija in radiografija pljuč pokažeta deformacijo in omejeno gibljivost diafragme na prizadeti strani, zamegljene obrise, pojav majhnih atelektaz in žarišč infiltracije na dnu pljuč ter tekočino v plevralni votlini. Na splošni rentgenski sliki trebušnih organov obris velike ledvene mišice izgine.

Med nefrološkimi boleznimi je največji pomen glomerulonefritis; druge difuzne lezije ledvičnega parenhima so manj pogoste: kortikalna nekroza, nodularni periarteritis, sistemski eritematozni lupus itd. Primarna metoda pregleda tovrstnih lezij je sonografija. Omogoča odkrivanje sprememb v velikosti ledvic (povečanje ali zmanjšanje), širjenja in zbijanja kortikalne plasti. Lezija je praviloma dvostranska, relativno simetrična in ne odkrijemo znakov hidronefroze, ki so tako značilni za pielonefritis. Druge metode radiološkega pregleda ledvičnih lezij te skupine so omejenega pomena. Izjema je renografija. V tem primeru je treba biti pozoren na naslednje: ker glomerulonefritis prizadene predvsem glomerule, je treba študijo izvesti z ^99m Tc-DTPA, ki ga izločajo glomeruli, medtem ko se pri pielonefritisu daje prednost hipuranu in ^99m Tc-MAG-3, ki ju izloča predvsem tubularni epitelij. Pri bolnikih z glomerulonefritisom se renogramska krivulja postopoma splošči, ko se povečuje resnost okvare ledvic.

Kronični pielonefritis, glomerulonefritis, dolgotrajna arterijska hipertenzija in ateroskleroza ledvične arterije vodijo v nefrosklerozo - nadomestitev ledvičnega parenhima z vezivnim tkivom. Ledvica se zmanjša, skrči, njena površina postane neravna, njena funkcija se močno zmanjša. Zmanjšanje ledvice se zabeleži na rentgenskih slikah, urogramih, sonogramih. CT pokaže, da do zmanjšanja pride predvsem zaradi parenhima. Radionuklidna preiskava pokaže zmanjšanje pretoka ledvične plazme. Na renogramu je mogoče opaziti sploščeno, skoraj vodoravno črto. Angiografija prikazuje sliko osiromašenega ledvičnega pretoka krvi z zmanjšanjem majhnih arterijskih ledvičnih žil (slika "požganega drevesa").

Tako se taktika radiološkega pregleda pri difuznih ledvičnih lezijah zmanjša na kombinacijo radionuklidnega pregleda ledvične funkcije s sonografijo ali CT. Urografija in angiografija se izvajata kot dodatni študiji za razjasnitev stanja kalicealno-medenične kompleksa in ledvičnih žil.

Med specifične vnetne lezije spada ledvična tuberkuloza. V obdobju sveže zasejanosti ledvice s tuberkuloznimi granulomi obsevalne metode ne prinašajo resnične koristi, med renografijo je mogoče ugotoviti le ledvično disfunkcijo. Kasneje se pojavijo vlaknaste spremembe in votline v ledvičnem parenhimu. Na sonogramih je kaverna podobna ledvični cisti, vendar je njena vsebina heterogena, okoliško tkivo pa je zbito. Ko vnetje preide na sistem čašice in medenice, se pojavijo neenakomerne konture čašic. Kasneje pride do brazgotinske deformacije čašic in medenice. Če spremembe med urografijo niso jasne, je treba opraviti retrogradno pielografijo. Kontrastno sredstvo iz čašic prodre v kaverne, ki se nahajajo v ledvičnem tkivu. Poškodba sečevodov povzroči neenakomerne obrise in skrajšanje. Če se je proces razširil na mehur, se spremeni tudi njegova slika: opazimo njegovo asimetrijo, zmanjšanje in pretok kontrastnega sredstva nazaj v sečevod (vezikoureteralni refluks).

Volumen in lokalizacijo tuberkuloznih lezij v ledvicah je mogoče najbolje določiti s CT. Arteriografija je zelo uporabna pri načrtovanju kirurškega posega. V arterijski fazi se zaznajo deformacije majhnih arterij, njihove rupture in neenakomerne konture. Nefrogram jasno prikazuje območja, ki ne delujejo. Za pridobitev predstave o naravi ledvične vaskularizacije se namesto angiografije vse pogosteje uporablja power Doppler kartiranje, čeprav zdravnik podobne podatke prejme pri izvajanju CT z ojačanjem.

Nefrogena arterijska hipertenzija

Jasna in lahko zaznavna manifestacija tega sindroma je visok krvni tlak. Je vztrajen in se ne odziva na zdravljenje, dokler se ne odpravi vzrok hipertenzije. Razloga sta lahko dva. Prvi je motnja arterijskega pretoka krvi v organu. Lahko jo povzroči zoženje ledvične arterije zaradi fibromuskularne displazije, ateroskleroze, tromboze, pregiba pri nefroptozi, anevrizme. Ta oblika nefrogene hipertenzije se imenuje vazorenalna ali renovaskularna. Drugi razlog je motnja intrarenalnega pretoka krvi pri glomerulonefritisu ali kroničnem pielonefritisu. Ta oblika bolezni se imenuje parenhimska.

Osnova za radiološki pregled je visoka arterijska hipertenzija, odporna na zdravljenje z zdravili (diastolični tlak nad 110 mm Hg), mlada starost, pozitivni farmakološki testi s kaptoprilom. Taktika radiološkega pregleda je na splošno predstavljena v spodnji shemi.

Dupleksna sonografija omogoča ugotavljanje položaja in velikosti ledvic, preučevanje pulzacije njihovih arterij in ven ter odkrivanje lezij (ciste, tumorji, brazgotine itd.). Renografija omogoča preučevanje pretoka krvi v ledvicah in primerjalno oceno delovanja glomerulov in tubulov desne in leve ledvice. Prav tako je treba upoštevati možnost prisotnosti tumorja, ki izloča renin (feokromocitom). Odkrije se z uporabo sonografije, AGG in MRI.

Renalna arteriografija najjasneje odraža lezije ledvične arterije - njeno zoženje, prepogibanje, anevrizmo. Arteriografija je obvezna pri načrtovanju kirurških posegov, vključno z radiološkimi intervencijskimi. Izvaja se predvsem z uporabo DSA. Zaradi venskega dostopa se ta študija lahko izvaja tudi ambulantno. Po terapevtskih posegih na ledvični arteriji (transluminalna angioplastika) se uporablja DSA.

V zadnjih letih se ultrazvočni pregled ledvičnega krvnega pretoka z metodo power Doppler mapiranja hitro razvija in uspešno uporablja pri pregledu bolnikov z vazorenalno hipertenzijo, kar v nekaterih primerih omogoča, da se izognemo tako invazivni preiskavi, kot je rentgenska angiografija. MR angiografija, izvedena v več projekcijah, zlasti z uporabo paramagnetnih materialov in tridimenzionalne rekonstrukcije slike, omogoča natančno določitev zožitve ledvične arterije v prvih 3 cm od njenega ustja in oceno stopnje zapore žile. Vendar pa je na podlagi rezultatov MRA težko oceniti stanje bolj distalnih odsekov arterij.

Tumorji in ciste ledvic, mehurja, prostate

Volumetrična tvorba v ledvicah, mehurju ali prostati je eden najpogosteje odkritih sindromov okvare teh organov. Ciste in tumorji se lahko latentno razvijajo dolgo časa, ne da bi povzročali izrazite klinične simptome. Laboratorijske preiskave krvi in urina so zaradi svoje nespecifičnosti in heterogenosti rezultatov zelo relativnega pomena. Ni presenetljivo, da imajo odločilno vlogo pri prepoznavanju in ugotavljanju narave volumetričnega procesa radioterapijske metode.

Glavni metodi radiološke diagnostike, ki se uporabljata pri bolnikih s sumom na prostorske lezije, sta sonografija in CT. Prva je enostavnejša, cenejša in dostopnejša, druga pa natančnejša. Dodatne podatke je mogoče pridobiti z MRI, Dopplerjevim kartiranjem in scintigrafijo. Angiografija je lahko koristna pri načrtovanju kirurških posegov na ledvicah. Uporablja se tudi kot prva faza intravaskularnega pregleda med embolizacijo ledvične arterije pred nefrektomijo.

Na sonogramih se solitarna cista pojavi kot zaobljena, ehonegativna tvorba brez notranjih ehostruktur. Ta tvorba je ostro definirana in ima gladke konture. Le redko, ob krvavitvi v votlino ciste, lahko v njej najdemo nežne strukturne tvorbe. Velika cista ali cista, ki se nahaja v bližini ledvičnega sinusa, lahko povzroči deformacijo čašic ali medenice. Peripelvična cista je včasih podobna razširjeni medenici, pri slednji pa je vidna ruptura v konturi na prehodu medenice v sečevod. Retencijska cista in ehinokok sta v nekaterih primerih nerazločljiva. Notranje ehostrukture in kalcifikacija v vlaknati kapsuli kažejo na parazitsko cisto. Cista se razlikuje kot homogena in relativno nizko gosto zaobljena tvorba z gladkimi, ostrimi konturami. Lokalizacijo ciste je mogoče ugotoviti v parenhimu, pod kapsulo, blizu medenice. Parapelvična cista se nahaja v ledvičnem hilumu in običajno raste navzven. Parazitske ciste imajo vidno kapsulo. CT se, tako kot ultrazvok, uporablja za punkcijo cist in ledvičnih tumorjev.

Urogrami razkrivajo predvsem posredne simptome ciste: premik, stiskanje, deformacijo skodelic in medenice, včasih amputacijo skodelice. Cista lahko povzroči polkrožno vdolbino na steni medenice, kar vodi do podolgovatja skodelic, ki se zdijo kot da se upognejo okoli neoplazme. V nefrografski fazi lahko linearni tomogrami prikažejo cisto kot zaobljen defekt v kontrastu parenhima. Možnosti radionuklidnih raziskav pri diagnozi cistične bolezni so omejene. Na ledvičnih scintigramih se vizualizirajo le dokaj velike ciste, večje od 2-3 cm.

Taktika pregleda bolnikov s tumorji ledvic se sprva ne razlikuje od taktike pregleda cist. V prvi fazi je priporočljivo izvesti ultrazvok. Njegova ločljivost je precej visoka: odkrije se tumorsko vozlišče velikosti 2 cm. Izstopa na splošnem ozadju kot okrogla ali ovalna tvorba nepravilne oblike, ki ni povsem enakomerna po ehogeni gostoti. Obrisi vozlišča so lahko, odvisno od vrste rasti, precej jasni ali neenakomerni in zamegljeni. Krvavitve in nekroza povzročajo hipo- in anehogena območja znotraj tumorja. To je še posebej značilno za Wilmsov tumor (tumor embrionalne narave pri otrocih), za katerega je značilna cistična transformacija.

Nadaljnji potek pregleda je odvisen od rezultatov ultrazvoka. Če ta ne da podatkov, ki bi potrdili prisotnost tumorja, je CT upravičen. Dejstvo je, da se nekateri majhni tumorji po ehogenosti malo razlikujejo od okoliškega parenhima. Na CT-ju je majhen tumor viden kot vozlišče, če je njegova velikost 1,5 cm ali več. Po gostoti je takšno vozlišče blizu ledvičnega parenhima, zato je treba sliko ledvice skrbno analizirati na več rezih in ugotoviti heterogenost njene sence na katerem koli območju. Takšna heterogenost je posledica prisotnosti gostejših področij v tumorju, žarišč nekroze in včasih apnenčastih usedlin. Prisotnost tumorja kažejo tudi znaki, kot so deformacija ledvične konture, vdolbina na čašici ali medenici. V nejasnih primerih se zatečejo k metodi kontrasta, saj je v tem primeru tumorsko vozlišče določeno jasneje.

Veliki tumorji so na CT-ju jasno vidni, zlasti pri uporabi izboljšane metode. Merila za malignost tumorja so heterogenost patološke tvorbe, neenakomernost njenih kontur, prisotnost žarišč kalcifikacije in pojav ojačanja sence tumorja po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva. Ledvični sinus je deformiran ali ni definiran: možno je registrirati širjenje tumorske infiltracije vzdolž žilnega pedikla. MRI ledvičnih tumorjev in cist daje podobne slike, vendar je njegova ločljivost nekoliko višja, zlasti pri uporabi kontrastnega sredstva. Magnetnoresonančni tomogrami jasneje prikazujejo prehod tumorja v žilne strukture, zlasti v spodnjo votlo veno.

Če računalniška tomografija in magnetna resonanca ne odkrijeta tumorja, vendar je prisotna rahla deformacija ledvične medenice in ima bolnik hematurijo, potem obstaja razlog za uporabo retrogradne pielografije za izključitev majhnega tumorja ledvične medenice.

Pri srednje velikih in velikih tumorjih je smiselno po sonografiji opraviti urografijo. Že na splošni rentgenski sliki je mogoče zaznati povečano ledvico in deformacijo njene konture, včasih pa tudi majhne usedline kalcija v tumorju. Na urogramih tumor povzroča številne simptome: deformacijo in premik čašic in medenice, včasih pa tudi amputacijo čašic, neenakomerne konture medenice ali polnilno napako v njej, odstopanje sečevoda. Na nefrotomogramu tumorska masa tvori intenzivno senco z neenakomernimi obrisi. Ta senca je lahko heterogena zaradi posameznih kopičenj kontrastnega sredstva.

Tudi če so prisotni zgoraj navedeni simptomi, je priporočljivo nadaljevati s pregledom s CT in nato z DSA. Ti metodi omogočata ne le potrditev diagnoze, temveč tudi razlikovanje med benignimi in malignimi novotvorbami, odkrivanje majhnih tumorjev v skorji, oceno stanja ledvične in spodnje votle vene (zlasti ali je v njih tumorski trombus), prepoznavanje rasti tumorja v sosednja tkiva in metastaz v nasprotni ledvici, jetrih in bezgavkah. Vsi ti podatki so izjemno pomembni za izbiro terapevtskih ukrepov.

Radionuklidne metode lahko igrajo določeno vlogo pri diagnostiki tumorjev. Na scintigramu je območje tumorja opredeljeno kot območje zmanjšanega kopičenja radiofarmacevtika.

Tumorje mehurja - papilome in rak - odkrijemo s cistoskopijo z biopsijo, vendar dve okoliščini določata nujnost in vrednost radiološke preiskave. Maligna transformacija papiloma se pojavi predvsem v globini neoplazme in je ni vedno mogoče ugotoviti s pregledom biopsije. Poleg tega cistoskopija ne razkrije rasti tumorja v sosednja tkiva in metastaz v regionalnih bezgavkah.

Radiološki pregled tumorja mehurja je priporočljivo začeti s sonografijo ali CT. Na sonogramu je tumor v napolnjenem mehurju precej jasno viden. O njegovi naravi, tj. benignosti ali malignosti, je mogoče presoditi le, če se odkrije invazija tumorja v steno mehurja in perivezikalno tkivo. Zgodnje faze rasti tumorja se prepričljivo odkrijejo z endovezikalno sonografijo.

Tumor ni nič manj jasno razločljiv na računalniških in magnetnoresonančnih tomogramih, slednji pa so še posebej dragoceni pri odkrivanju tumorja dna in strehe mehurja. Prednost MRI je sposobnost ne le videti bezgavke, ki jih prizadenejo metastaze, temveč jih tudi ločiti od krvnih žil medenice, kar s CT ni vedno mogoče. Na cistogramih je tumor viden z dvojnim kontrastom mehurja. Zlahka je določiti položaj, velikost, obliko in stanje površine tumorja. Pri infiltrativni rasti se ugotovi deformacija stene mehurja na območju tumorja.

Glavna metoda radiološkega pregleda prostate je transrektalna sonografija. Dragocene informacije o naravi tumorja je mogoče dobiti z barvnim Dopplerjevim kartiranjem. CT in MRI sta pomembni razjasnitveni metodi, ki nam omogočata presojo obsega tumorskega procesa.

Transrektalna sonografija jasno prikazuje prirojene in pridobljene ciste prostate. Nodularna hiperplazija vodi do povečanja in deformacije žleze, pojava adenomatoznih bezgavk in cističnih vključkov v njej. Rakavi tumor v večini primerov povzroči difuzno povečanje in spremembo strukture žleze z nastankom hipo- in hiperehogenih področij v njej, pa tudi spremembe velikosti, oblike in strukture semenskih mehurčkov. Odkrivanje katere koli oblike zmanjšane ehogenosti prostate velja za indikacijo za diagnostično punkcijo pod nadzorom ultrazvoka.

Maligni tumorji ledvic in prostate so znani po svoji nagnjenosti k metastaziranju v kosti skeleta. Za prve so značilne osteolitične metastaze, medtem ko je za raka prostate značilne osteoplastične metastaze, predvsem v rebra, hrbtenico in medenične kosti. V zvezi s tem je pri vseh malignih lezijah sečil in prostate indicirana radionuklidna preiskava (scintigrafija) skeleta, v nekaterih primerih dopolnjena z rentgenskim slikanjem sumljivega kostnega območja.

Malformacije ledvic in sečil

Anomalije v razvoju ledvic se ne kažejo vedno s specifičnimi kliničnimi simptomi, vendar si jih je treba zapomniti, saj so te anomalije pogosto opažene in poleg tega niso tako redko zapletene zaradi okužbe ali nastanka kamnov. Še posebej nevarne so anomalije, pri katerih se v trebuhu palpirajo tumorjem podobne tvorbe. Jasno je, da lahko zdravnik posumi na tumor, če ga v resnici ni.

Radiološke preiskave imajo pomembno vlogo pri prepoznavanju in ugotavljanju narave anomalij ledvic in sečil. Navedli bomo najpogostejše razvojne napake in metode za njihovo odkrivanje. Ledvična aplazija je zelo redka, vendar je odgovornost zdravnika za njeno odkrivanje izjemno velika. Pri vseh radioloških preiskavah v tem primeru slika ledvic ni vidna, vendar je neposreden dokaz prirojene odsotnosti ledvice le popolna odsotnost ledvične arterije na strani anomalije (in ne njena amputacija na eni ali drugi ravni).

Nekoliko pogosteje se odkrijejo anomalije velikosti - velike in majhne ledvice. V prvem primeru gre za ledvico z dvojno medenico in dvema skupinama čašic. Obstajata tudi dva sečevoda, vendar se lahko združita na razdalji 3-5 cm od ledvice. Občasno dva sečevoda, ki izhajata iz ene ledvice, vstopita v mehur z ločenima ustjema. Ena od različic podvojitve sečevoda je njegova razcepitev v distalnem delu. Majhno ledvico je težje prepoznati. Samo dejstvo odkritja majhne ledvice še ni dokaz prirojene napake, tj. hipoplazije, saj se lahko ledvica zaradi nefroskleroze zmanjša. Vendar pa je mogoče ta dva stanja razlikovati. Pri hipoplaziji ledvica ohrani pravilno obliko in gladke obrise, v njej pa je orisan čašično-medenični kompleks običajne oblike. Funkcija hipoplastične ledvice je zmanjšana, vendar ohranjena. Druga ledvica je običajno velike velikosti in deluje normalno.

Obstajajo številne različice ledvične distopije, tj. anomalije njihovega položaja. Ledvica se lahko nahaja na ravni ledvenih vretenc - ledvena distopija, na ravni križnice in ilijaka - ilijačna distopija, v mali medenici - medenična distopija, na nasprotni strani - prekrižana distopija. Pri prekrižani distopiji opazimo različne različice zlitja ledvic. Dve od njih - ledvice v obliki črke L in S - sta prikazani na isti sliki. Distopična ledvica ima kratek sečevod, kar jo loči od prolapsa ledvice. Poleg tega je običajno zasukana okoli navpične osi, zato je njena medenica nameščena lateralno, čašice pa medialno. Distopične ledvice so lahko zraščene z zgornjim ali, kar je pogosteje, spodnjim polom. To je podkvasta ledvica.

Tudi policistična bolezen ledvic velja za anomalijo. To je edinstveno stanje, pri katerem se v obeh ledvicah razvije več cist različnih velikosti, ki niso povezane s čašicami in medenico. Na navadnih rentgenskih slikah je mogoče videti velike sence ledvic z rahlo valovitimi konturami, še posebej živo sliko pa opazimo pri ultrazvoku in CT-ju. Pri analizi ultrazvokov in tomogramov je mogoče ne le odkriti povečanje ledvic, temveč tudi dobiti popolno sliko o številu, velikosti in lokaciji cist. Z ultrazvokom izstopajo kot zaobljene ehonegativne formacije, ki ležijo v parenhimu in premikajo čašice in medenico. Na tomogramih so ciste vidne nič manj jasno kot jasno omejene formacije nizke gostote, včasih s pregradami in kalcifikacijo. Na scintigramih so pri policistični bolezni vidne velike ledvice z več okvarami ("hladna" žarišča).

Urografska slika sploh ni slaba. Čašice in medenice so podolgovate, vratovi čašic so podaljšani, njihov fornikalni del je bučkaste oblike. Na stenah čašic in medenic so lahko ravne in polkrožne vdolbine. Radiološki znaki policistične bolezni so še bolj očitni na angiogramih: opazne so avaskularne zaobljene cone.

Veliko število anomalij ledvičnega žilja je razloženo s kompleksnostjo embrionalnega razvoja ledvic. Ledvi se lahko približata dve enakovredni arterijski žili ali več arterij. Praktičnega pomena je pomožna arterija, ki pritiska na ureteralno medenico, kar vodi do težav pri odtekanju urina in sekundarne razširitve medenice in čašic, vse do nastanka hidronefroze. Urogrami kažejo pregib in zoženje sečevoda na mestu, kjer se križa s pomožno žilo, vendar se z ledvično angiografijo dobijo neizpodbitni dokazi.

Radioterapijske metode se pogosto uporabljajo pri izbiri donorske ledvice in oceni stanja presajene ledvice.