Rinogene bolezni solznih organov: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zelo pogosto se bolniki z akutnim ali kroničnim rinitisom, alergijsko rinopatijo ali boleznimi paranazalnih sinusov pritožujejo nad solzenjem, srbenjem v očeh ali, nasprotno, suhostjo sluznice oči. Te težave povzroča vpletenost solznih organov v določen patološki proces nosne votline.

Solzni organi so precej zapleten anatomski in funkcionalni sistem, namenjen proizvodnji in odstranjevanju solzne tekočine, ki ga sestavljajo solzne žleze in solzni odvodni kanali. Anatomsko in funkcionalno so solzni organi tesno povezani z nosno votlino in njeni sluznici zagotavljajo dodatno vlago (solze), ki obogatijo lastno izločanje nosne sluznice z biološko aktivnimi in baktericidnimi snovmi.

Anatomija in fiziologija. Solzne žleze so razdeljene na glavne in pomožne. Glavna žleza je sestavljena iz dveh delov - orbitalne in palpebralne, pomožne žleze pa se nahajajo v prehodni gubi in na prehodu veznice veke v veznico zrkla. V normalnih pogojih delujejo le pomožne žleze, ki izločajo 0,5-1 ml solz na dan in tvorijo tako imenovani predroženski film na površini roženice, ki ima konstantno sestavo (12 sestavin), viskoznost in vlažnost, uravnoteženo, tako da ostane optično prozoren. Ta film igra ključno vlogo pri zaščiti roženice pred škodljivimi delci iz okolja, čiščenju roženice od luščenih celičnih elementov in služi kot medij, skozi katerega poteka izmenjava plinov med zrakom in roženico. Refleks utripanja služi kot nekakšen mehanizem za enakomerno porazdelitev solz vzdolž sprednjega pola zrkla in njegovo čiščenje. Glavna žleza začne izločati solze le, ko je potrebno povečano izločanje solz (prisotnost dima, jedkih hlapov, tujkov v ozračju, psihoemocionalno izločanje solz itd.).

Sistem inervacije solznih žlez ima velik klinični in diagnostični pomen. Sekretorno (parasimpatično) inervacijo solznih žlez izvaja solzni živec preko celic zgornjega slinastega jedra. Solzni živec se začne v oftalmičnem živcu - veji trigeminalnega živca. Njegova preganglijska vlakna so del vmesnega živca, se pridružijo obraznemu živcu, preidejo skozi genikularni ganglij in nato kot del veje obraznega živca - velikega kamnitega živca skozi pterigoidni kanal dosežejo pterigopalatinski ganglij, kjer se ireganglijska vlakna preklopijo v postganglijska vlakna.

Postganglijska vlakna vstopijo v maksilarni živec skozi pterigopalatinske živce, nato pa v njegovo vejo, zigomatični živec, iz katerega skozi povezovalno vejo vstopijo v solzni živec in dosežejo solzno žlezo. Draženje senzoričnih končičev vej oftalmičnega živca v veznici očesa vodi do povečanega solzenja. Moteno solzenje pri paralizi obraznega živca (poškodba, stiskanje s tumorjem v pterigopalatinalnem živcu itd.) se pojavi le, če je obrazni živec poškodovan nad genikularnim vozlom. Središče refleksnega solzenja se nahaja v podolgovati hrbtenjači, središče duševnega joka pa v talamusu, kjer se nahaja tudi središče izraznih gibov obraza, ki spremljajo jok. Poleg parasimpatične inervacije, ki solzne žleze oskrbuje preko solznih živcev, prejema tudi simpatično inervacijo, katere vlakna oskrbujejo solzne žleze preko simpatičnega pleteža krvnih žil, ki izvirajo iz simpatičnega živca, ki izvira iz zgornjega vratnega simpatičnega ganglija.

Solzni drenažni sistem služi za odvajanje solz in delcev, ki jih vsebujejo, in se sperejo s površine roženice, v nosno votlino ter je sestavljen iz solznega curka, solznega jezera, solznih točk (zgornje in spodnje), solznih kanalčkov (zgornjega in spodnjega), solzne vrečke in nazolakrimalnega kanala.

Za rinologa sta najbolj zanimiva solzna vrečka in nazolakrimalni kanal, saj mnogi od njih vedo izvajati dakriocistorinostomijo in jo pogosto izvajajo, kadar je to primerno, v kombinaciji z rekonstruktivnimi posegi v nosni votlini.

Solzna vrečka se nahaja pod kožo notranjega kotička očesa v kostni vdolbini solzne vrečke med sprednjim in zadnjim kolenom notranje palpebralne vezi. Solzno vrečko tvorita solzni žleb solzne kosti in žleb čelnega odrastka zgornje čeljusti. Solzna kost se nahaja v sprednjem delu medialne stene očnice. Njen zadnji rob se povezuje s papilarno ploščo, zgornji rob - z orbitalnim delom čelne kosti, spodnji rob - zadaj z orbitalno površino zgornje čeljusti in spredaj - s solznim odrastkom spodnje nosne školjke. Vrh solzne vrečke leži nekoliko nad notranjo palpebralno vezjo, njen spodnji konec pa prehaja v nazolakrimalni kanal. Solzna vrečka se nahaja pred tarzo-orbitalno fascijo, torej zunaj očnice; spredaj in zunaj jo prekriva fascija, ki se začne od periosteuma pri zadnjem solznem grebenu in se nadaljuje do sprednjega solznega grebena. Navpična velikost solzne vrečke je 1-1,5 cm. Njene stene so sestavljene iz sluznice, prekrite z dvoslojnim valjastim epitelijem in submukoznim tkivom.

Nazolakrimalni kanal. Zgornji del nazolakrimalnega kanala leži v kostnem kanalu, spodnji del (membranski) ima kostno steno le na zunanji strani, na drugih straneh pa meji na sluznico nosne votline. Dolžina membranskega dela kanala je 12-14 mm. Kanal se odpira z razpokanim ustjem pod spodnjo nosno školjko na meji njene sprednje in srednje tretjine. Izhod kanala je obdan z venskim pletežem nosne sluznice. Pri akutnem vnetnem ali vazomotorno-alergijskem rinitisu, ko ta venski pletež oteče, se ustje nazolakrimalnega kanala zapre in pride do solzenja. Isti simptom se pojavi pri vnetju solzne vrečke - dakriocistitisu.

Dakriocistitis se pojavlja v dveh oblikah: kronični in akutni - kataralni in flegmonozni. Zaradi tesne anatomske povezave med sluznico nosu ter nazolakrimalnim kanalom in solzno vrečko se lahko bolezni slednje razvijejo z različnimi boleznimi sluznice nosu, pa tudi z vnetnimi procesi na območjih, ki mejijo na solzno vrečko: v maksilarnem sinusu, v kosteh, ki obdajajo solzno vrečko, z gnojnim vnetjem vek, same solzne žleze itd. Kronični dakriocistitis se kaže z vztrajnim solzenjem in gnojnim izcedkom. Poleg teh simptomov se pogosto opazi blefaritis in konjunktivitis. Na območju solzne vrečke se v večini primerov kroničnega vnetja pojavi oteklina. Ob pritisku na solzno vrečko se iz solznih točk sprosti gnoj. Sluznica vek, pollunarna guba in solzni karunkulus so hiperemične in edematozne. Nazolakrimalni kanal je blokiran. Pri dolgotrajnem kroničnem dakriocistitisu se lahko solzna vrečka znatno raztegne in doseže velikost češnje, lešnika ali celo oreha.

Akutni dakriocistitis je v večini primerov zaplet kroničnega vnetja solzne vrečke in se kaže v obliki abscesa ali flegmona - gnojnega vnetja tkiva, ki obdaja solzno vrečko. Le v redkih primerih se akutni dakriocistitis razvije primarno. V takih primerih se vnetni proces najpogosteje razširi na tkivo iz maksilarnega sinusa, etmoidnega labirinta ali nosne sluznice, medtem ko se v predelu solzne vrečke in na ustrezni strani nosu in lica pojavi huda hiperemija kože in izjemno boleče otekanje. Veke so edematozne, palpebralna reža je zožena ali popolnoma zaprta. Nastali absces se spontano odpre, proces pa se lahko popolnoma odpravi ali pa ostane fistula, skozi katero se gnoj še dolgo sprošča.

Zdravljenje dakriocistitisa je kirurško. Obstajata dve vrsti kirurškega dostopa: endonazalni in zunanji. Osredotočili se bomo na opis endonazalne Westove metode. Namen operacije je ustvariti široko anastomozo med solzno vrečko in nosno votlino. Indikacije za Westovo operacijo so enake kot za zunanjo dakriorinocistostomijo. Po F. I. Dobromilskem (1945) sta prednosti Westove operacije manjša travma in odsotnost pooperativne brazgotine na obrazu.

Operacija se izvaja v sedečem položaju pacienta, v lokalni anesteziji - mazanje nosne sluznice z 10-20% raztopino kokaina z adrenalinom in vkapanje iste raztopine v solzno vrečko. Avtor izključuje infiltracijsko endonazalno anestezijo, saj vodi do zožitve že tako ozkega kirurškega polja, kar otežuje operacijo. Visoka koncentracija kokaina z individualno intoleranco lahko povzroči anafilaktični šok, zato je treba pred glavno anestezijo opraviti test njegove tolerance z mazanjem nosne sluznice z 1% raztopino tega anestetika. Za aplikacijsko anestezijo je mogoče uporabiti tudi druge anestetike.

Prva faza: izrezovanje sluznice lateralne nosne stene pred srednjo nosno školjko z zarezi do kosti vzdolž črt, ki omejujejo pravokotnik ABCD. Sluznica, ki leži na območju S, se loči in odstrani, pri čemer se razkrije spodaj ležeča kost. Nato se naredijo nadaljnji zarezi, da se iz sluznice oblikuje plastični loputa. Ti zarezi se naredijo tudi do kosti vzdolž nosnega mostu vzdolž črt, ki ustrezajo robu piriformnega sinusa (BE in EF). Loputa CBEF se odlepi od spodaj ležeče kosti, prepogne vzdolž črte CF in prepogne navzdol, zaradi česar zavzame položaj, ki ustreza pravokotniku.

Druga faza je nastanek kostne odprtine v zadnjem delu čelnega odrastka zgornje čeljusti. Za odstranitev kosti v enem kosu se z ravnim dletom na kosti, izpostavljeni v prejšnji fazi, naredita dva globoka reza, vzporedno s črtama AE in DF na razdalji 1,5 cm drug od drugega, nato se kost z istim instrumentom izdolbe pravokotno na prva dva reza od zgornjega do spodnjega in odstrani s kostnimi kleščami. Posledično se izpostavljena solzna vrečka.

Tretja faza je resekcija notranje stene solzne vrečke. S pritiskom na notranji kot očesa se solzna vrečka premakne v nosno votlino, njena zunanja stena pa se odpre z navpičnim rezom. Konhotom, vstavljen skozi ta rez v votlino vrečke, se uporabi za resekcijo njene notranje stene. Nastala odprtina v notranji steni solzne vrečke je umetna anastomoza med njo in nosno votlino. Po tem se kirurško polje pregleda glede prisotnosti preostalih kostnih fragmentov in njihovih odstranitev, votlina rane se spere z raztopino antibiotika, ki ustreza mikrobioti, ločeni B'CFE' zavihek pa se vrne na svoje mesto (BCEF) in pritisne s tamponom.

Tampon se odstrani po 3 dneh. V pooperativnem obdobju se granulacije, ki se pojavijo na območju anastomoze, ugasnejo z 2-5% raztopino srebrovega nitrata. V primeru prekomerne rasti granulacij se odstranijo s kireto, Hartmannovimi nosnimi kleščami ali nosnim konhotomom. Kot je ugotovil F. S. Bokshteyn (1924, 1956), se popolno in stabilno okrevanje bolnikov s kroničnim dakriocistitisom kot posledica Westove operacije pojavi v 98 % primerov, pri 86 % bolnikov pa se solzenje popolnoma obnovi.