Revmokarditis

Revmokarditis je najpomembnejši simptom revmatične mrzlice (RF), ki določa resnost bolnikovega stanja in bolezni. Karditis se običajno pojavi ločeno ali pa je kombiniran z drugimi glavnimi kliničnimi manifestacijami RF. Vnetne in distrofične spremembe v srcu pri RF lahko prizadenejo vse njegove plasti z razvojem endokarditisa (valvulitisa), miokarditisa, perikarditisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi revmatičnega karditisa

Poškodba srca pri revmatičnem karditisu	Klinični simptomi
Endokarditis ali valvulitis	Apikalni holosistolični šum mitralne regurgitacije in midiastolični šum nad vrhom - valvulitis mitralne zaklopke, bazalni protodiastolični šum - valvulitis aortne zaklopke Pri bolnikih z revmatično srčno boleznijo sprememba značaja enega od teh šumov ali pojav novega pomembnega šuma kaže na prisotnost revmatičnega karditisa.
Miokarditis	Simptomi kongestivnega srčnega popuščanja in/ali kardiomegalije, nenormalni srčni ritmi Miokarditis brez valvulitisa ni značilen za revmatično mrzlico*
Perikarditis	Trenje perikarda, pridušeni srčni toni in kardiomegalija zaradi perikardialnega izliva, bolečina v srčnem predelu. V primeru revmatičnega perikarditisa je prisotnost poškodbe zaklopnega aparata nujen pogoj. Perikarditis se diagnosticira z enako pogostostjo tako v prvi epizodi kot pri recidivih revmatične mrzlice.

* - Čeprav je kongestivno srčno popuščanje skoraj vedno neposredno povezano z miokardno prizadetostjo pri revmatični mrzlici, je poslabšanje sistolične funkcije levega prekata pri revmatični mrzlici izjemno redko, njegovi simptomi pa so lahko posledica hude valvularne insuficience.

Glede na pogostost poškodb pri revmatični mrzlici je na prvem mestu mitralna zaklopka, sledijo pa ji v padajočem vrstnem redu aortna, trikuspidalna in pljučna zaklopka.

Med objektivnim pregledom je opazen značaj pulza. V najzgodnejši fazi razvoja procesa se pulz pospeši. Tahikardija se ne ujema s temperaturo in splošnim stanjem, se ne ustavi med spanjem in lahko vztraja tudi po padcu temperature in izboljšanju splošnega stanja. V redkih primerih tahikardija traja dlje časa po zdravljenju. Kasneje pulz postane labilan. Značaj pulza se lahko spremeni kot odziv na fizični napor, negativna čustva in se nato za dolgo časa (10-20 minut) obnovi.

Bradikardija ima velik klinični pomen tudi pri revmatičnem karditisu: skupaj s tahikardijo jo opazimo veliko manj pogosto in kaže na vpliv vnetnega procesa na sinusni vozel in moteno prevajanje impulzov.

Trenutno so opredeljena mednarodna klinična merila za revmatični karditis:

• organski hrup(i), ki ga(-i) prej nismo slišali, ali dinamika prej obstoječih hrupov;
• povečanje srca (kardiomegalija);
• kongestivno srčno popuščanje pri mladih posameznikih;
• trenje perikarda ali znaki perikardialnega izliva.

Najpogostejša ugotovitev pri revmatičnem karditisu je šum, ki ga je pri tahikardiji in kongestivnem srčnem popuščanju zaradi nizkega sistoličnega volumna težko slišati, pri perikarditisu pa zaradi trenja perikarda ali izliva.

Strokovnjaki SZO menijo, da so naslednji zvoki pokazatelj prisotnosti karditisa:

• intenziven sistolični šum;
• šum na sredini diastole;
• bazalni protodiastolični šum,

Intenziven sistolični šum nad vrhom srca je manifestacija valvulitisa mitralne zaklopke. Dolgotrajen, pihajoč, sistolični šum, povezan s 1. tonom zaradi odboja mitralne regurgitacije, je vodilni simptom revmatičnega valvulitisa. Zavzema večino sistole, najbolje se sliši v predelu vrha srca in se običajno prenaša v levo aksilarno regijo. Intenzivnost šuma je spremenljiva, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, in se ne spreminja bistveno s spremembo položaja telesa in z dihanjem. Ta šum je treba razlikovati od midsistoličnega "klika" in/ali poznega sistoličnega šuma pri prolapsu mitralne zaklopke.

Srednjediastolični šum nad vrhom srca (Carey-Coombsov šum) nastane kot posledica hitrega pretoka krvi iz preddvorov v prekate med diastolo, sliši se v levem bočnem položaju z zadrževanjem diha med izdihom, je prehoden, pogosto ni diagnosticiran ali sprejet za 3. ton. Prisotnost takšnega šuma omogoča zanesljivo diagnozo mitralne valvulitisa. Ta šum je treba razlikovati od nizkofrekvenčnega, naraščajočega glasnega predsistoličnega šuma, ki mu sledi povečan 1. ton, kar kaže na nastalo mitralno stenozo in ne na trenutni revmatični karditis.

Bazalni protodiastolični šum, značilen za aortni valvulitis, je visok, pihajoč, pojemajoč, občasen šum.

Klasifikacija revmatičnega karditisa, navedena v tabeli, se lahko uspešno uporablja pri bolnikih s primarnim revmatičnim karditisom. Blagi karditis se diagnosticira, ko se v srcu pojavijo šumi brez sprememb v njegovi velikosti in funkciji. Zmerni karditis se ugotovi, ko se šumi v srcu odkrijejo v kombinaciji s povečanjem velikosti srca, hud karditis pa, ko se šumi v srcu odkrijejo v kombinaciji s kardiomegalijo in kongestivnim srčnim popuščanjem in/ali perikarditisom.

Klasifikacija revmatičnega karditisa

Simptom/Resnost	Organski hrup	Kardiomiomagalija	Perikarditis	Kongestivno srčno popuščanje
Enostavno	+	-	-	-
Povprečje	+	+	-	-
Težka	+	+	+/-	+

Blagi revmatični karditis: splošno stanje bolnika rahlo trpi, pregled razkrije tahikardijo nad 90 na minuto v mirovanju in med spanjem, subfebrilno ali normalno telesno temperaturo, pridušeno zvočnost tonov, pojav III in/ali IV tonov. V primeru okvare mitralne zaklopke - oslabitev prvega tona nad vrhom, dolgotrajen sistolični šum srednje intenzivnosti, možen je tudi prehodni mezodiastolični šum, v primeru okvare aortne zaklopke pa sistolični šum nad aorto in protodiastolični šum.

Za zmerni revmatični karditis so značilne izrazite manifestacije v primerjavi z blagim karditisom v kombinaciji s povečanjem velikosti srca, kar potrjujejo instrumentalne diagnostične metode (rentgensko slikanje prsnega koša, ehokardiografija). Splošno stanje bolnikov je ocenjeno kot zmerno. Prisotna je nemotivirana utrujenost, zmanjšana telesna zmogljivost, vendar ni znakov kongestivnega srčnega popuščanja. Potek revmatičnega karditisa je značilen po daljšem trajanju, nagnjenosti k poslabšanjem, srčne napake se pojavljajo z večjo pogostostjo kot pri blagi obliki.

Pri hudem revmatičnem karditisu se poleg organskega šuma in kardiomegalije razvije tudi kongestivno srčno popuščanje različnih stopenj. V tem primeru se lahko pojavi fibrinozni ali eksudativni perikarditis. Splošno stanje se ocenjuje kot hudo ali izjemno hudo. Pri difuznem revmatičnem karditisu ali pankarditisu se lahko zgodi smrt. V večini primerov hud revmatični karditis poteka dolgotrajen potek in se konča z nastankom srčne bolezni. Vendar pa je popolno okrevanje možno tudi pri hudem revmatičnem karditisu. Navedena klasifikacija revmatične karditisa se lahko uspešno uporablja pri bolnikih s primarnim revmatičnim karditisom.

Ponavljajoči se revmatični karditis na ozadju nastale srčne bolezni je veliko težje diagnosticirati. V tem primeru sta odločilnega pomena dokaz o nedavni streptokokni okužbi in poznavanje stanja srčno-žilnega sistema v obdobju pred ponovitvijo, kar zagotavlja ambulantno opazovanje bolnika. Pojav novega šuma ali sprememba intenzivnosti že obstoječega šuma (šumov), povečanje velikosti srca v primerjavi z začetno velikostjo, pojav ali povečanje znakov kongestivnega srčnega popuščanja, razvoj perikarditisa ob prisotnosti meril za revmatično mrzlico in spremembe laboratorijskih parametrov omogočajo diagnozo ponavljajočega se revmatičnega karditisa in določitev njegove resnosti.

Revmatična bolezen srca se razvije kot posledica revmatičnega karditisa. V prvih 3 letih od nastanka bolezni je pogostost srčnih napak največja. Najpogostejše so stenoza leve atrioventrikularne odprtine, mitralna regurgitacija, insuficienca aortne zaklopke in aortna stenoza, pa tudi kombinirane in kombinirane srčne napake.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza revmatičnega karditisa

Revmatični karditis, zlasti če se izkaže za vodilno ali edino manifestacijo suma revmatične mrzlice, je treba razlikovati od naslednjih bolezni:

• infekcijski endokarditis;
• nerevmatični miokarditis;
• nevrocirkulacijska astenija;
• idiopatski prolaps mitralne zaklopke;
• kardiomiopatija;
• srčni miksom;
• primarni antifosfolipidni sindrom;
• nespecifični aortoarteritis.

Dobra instrumentalna metoda za diagnosticiranje revmatičnega karditisa je dvodimenzionalna ehokardiografija z Dopplerjevo tehnologijo, saj lahko pri 20 % bolnikov ehokardiografija razkrije spremembe v zaklopkah, ki jih ne spremlja srčni šum. Ehokardiografija zagotavlja informacije o velikosti preddvorov in prekatov, debelini zaklopk, prisotnosti prolapsa zaklopk, omejeni gibljivosti zaklopk in disfunkciji prekatov ter prisotnosti izliva v perikardialni votlini.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomiokardialna biopsija

Endomiokardialna biopsija ne zagotavlja dodatnih diagnostičnih informacij pri bolnikih s kliničnimi značilnostmi karditisa v prvi epizodi revmatske mrzlice. Treba je opozoriti, da pojav nepojasnjenega kongestivnega srčnega popuščanja pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo RHD, ki imajo le blage manifestacije RL in povišan titer ASL-O, kaže na veliko verjetnost potekajočega revmatičnega karditisa, miokardna biopsija kot invazivni test pa ni potrebna za diagnozo in se lahko uporablja le v znanstvene namene.

Morfološka merila za revmatični karditis so:

• subendokardni ali miokardni granulomi Aschoff-Talalaeva;
• bradavičasti endokarditis zaklopk;
• avrikulitis zadnje stene levega atrija;
• limfohistiocitna infiltracija.

Aschoff-Talalajevi granulomi so označevalci revmatičnega procesa in so običajno lokalizirani v miokardu, endokardiju in perivaskularno v vezivnem tkivu srca, medtem ko jih v drugih organih in tkivih ne najdemo. Granulomi z eksudativno vnetno reakcijo, alternativnimi spremembami kolagenih vlaken in degenerativnimi spremembami v miokardu veljajo za "aktivne". Če ni znakov fibrinoidne nekroze na ozadju izrazite perivaskularne skleroze, granulome veljajo za "stare", "neaktivne". Slednji lahko vztrajajo več let in predstavljajo preostale pojave prejšnje aktivnosti brez povezave s trenutno aktivnostjo in nadaljnjo prognozo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje revmatičnega karditisa

Režim telesne dejavnosti za bolnike z revmatično mrzlico je določen s prisotnostjo revmatičnega karditisa in njegovo resnostjo. V primeru blagega revmatičnega karditisa je priporočljivo počitek v postelji vsaj 4 tedne. Če simptomi revmatičnega karditisa vztrajajo ali se poslabšajo, je predpisano počitek v postelji vsaj 6 tednov. Nato se režim razširi; na splošno je priporočljivo omejiti telesno aktivnost vsaj 12 tednov. V primeru zmernega revmatskega karditisa je predpisano strogo počitek v postelji prva 2 tedna - za obdobje kardiomegalije; nato počitek v postelji 4 tedne in nato na oddelku in v ambulanti 6-8 tednov, dokler znaki revmatičnega karditisa ne izginejo. Pri hudem revmatičnem karditisu je predpisano strogo počitek v postelji, dokler simptomi srčnega popuščanja in kardiomegalije ne izginejo - 2-3 tedne, počitek v postelji 4-6 tednov, na oddelku (domu) 4-6 tednov in ambulantno 8-10 mesecev. Po koncu revmatičnega napada je priporočljiv režim telesne dejavnosti, pri čemer se upoštevajo posledice revmatičnega karditisa. Prehrana bolnika z revmatično mrzlico ne kaže nobenih posebnosti. Pri hudem revmatičnem karditisu je treba omejiti uživanje kuhinjske soli. Omejitev vnosa soli je indicirana tudi med zdravljenjem z glukokortikoidi - zaradi njihove sposobnosti povečanja reabsorpcije natrija. Hkrati je treba zagotoviti uživanje živil z visoko vsebnostjo kalija (krompir, paradižnik, melone, suhe marelice).

Simptomatsko zdravljenje revmatičnega karditisa se izvaja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) in glukokortikoidi.

Pri blagem revmatičnem karditisu in zunajkardialnih manifestacijah revmatske mrzlice je učinkovita acetilsalicilna kislina 3-4 g/dan, v primeru njene intolerance pa diklofenak (voltaren, ortofen) v odmerku 100 mg/dan. Pri hudem in vztrajnem, na zdravljenje odpornem, zmernem revmatičnem karditisu, katerega markerji so kardiomegalija, kongestivno srčno popuščanje, pojav intrakardialnih blokov, pa tudi hude motnje ritma, je priporočljivo predpisati prednizolon v povprečnem dnevnem odmerku 1,0-1,5 mg/kg 2 tedna. Nato se odmerek postopoma zmanjšuje in se predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), ki jih mora bolnik jemati 4 tedne po prekinitvi prednizolona, kar lahko izboljša takojšnjo prognozo bolezni. Nekateri raziskovalci pri hudem revmatičnem karditisu predlagajo pulzno terapijo z metilprednizolonom (metilpred).

V primerih, ko se srčno popuščanje pri revmatičnem karditisu pojavi kot posledica hudega valvulitisa in posledičnih motenj intrakardialne hemodinamike, strokovnjaki SZO priporočajo razmislek o vprašanju operacije srca (valvuloplastike) in celo zamenjave zaklopke.

Zdravljenje recidivov pri revmatičnem karditisu se ne razlikuje od zdravljenja prvega napada, vendar pa v prisotnosti simptomov dekompenzacije srčne aktivnosti, zlasti pri bolnikih s predhodno nastalimi srčnimi napakami, načrt vključuje zaviralce ACE, diuretike in, če je indicirano, srčne glikozide.

Prognoza za revmatični karditis

Poškodba zaklopk se pojavi kot posledica razvoja srčnih napak pri 20-25% bolnikov, ki so imeli primarni revmatični karditis. Ponavljajoči se napadi revmatične mrzlice lahko potekajo latentno, kar poveča pogostost srčnih napak na 60-70%. Poleg tega že hemodinamsko nepomembna poškodba zaklopk poveča tveganje za infekcijski endokarditis.