Rhesusov konflikt v nosečnosti - Simptomi

Mehanizem imunizacije proti Rhesusu

Imunska protitelesa proti rezus faktorju se v telesu pojavijo kot odziv na rezus antigen bodisi po transfuziji krvi, ki ni združljiva z rezus faktorjem, bodisi po porodu rezus pozitivnega ploda. Prisotnost protiteles proti rezus faktorju v krvi rezus negativnih posameznikov kaže na senzibilizacijo telesa na rezus faktor.

Primarni odziv matere na vnos Rh antigenov v krvni obtok je tvorba protiteles IgM, ki zaradi visoke molekulske mase ne prodrejo skozi placentno pregrado do ploda. Primarni imunski odziv po vnosu D antigena v materin krvni obtok se pokaže po določenem času, ki sega od 6 tednov do 12 mesecev. Ko Rh antigeni ponovno vstopijo v senzibilizirano materino telo, pride do hitre in množične tvorbe IgG, ki zaradi nizke molekulske mase lahko prodrejo skozi placentno pregrado. V polovici primerov je za razvoj primarnega imunskega odziva dovolj vnos 50-75 ml eritrocitov, za sekundarnega pa 0,1 ml.

Senzibilizacija materinega telesa se povečuje, ko antigen še naprej deluje.

Protitelesa Rh, ki prehajajo skozi placentno pregrado, uničujejo fetalne eritrocite, kar povzroča hemolitično anemijo in nastanek velikih količin indirektnega bilirubina (zlatenica). Posledično pride do kompenzacijske ekstramedularne hematopoeze, katere žarišča so lokalizirana predvsem v plodovih jetrih in neizogibno vodijo do motenj njihovih funkcij. Razvijejo se portalna hipertenzija, hipoproteinemija, fetalni hidrops, torej kompleks motenj, imenovan fetalna eritroblastoza.

Med hemolizo se koncentracija bilirubina v telesu ploda poveča. Razvije se hemolitična anemija, posledično pa se spodbudi sinteza eritropoetina. Ko tvorba eritrocitov v kostnem mozgu ne more nadomestiti njihovega uničenja, pride do ekstramedularne hematopoeze v jetrih, vranici, nadledvičnih žlezah, ledvicah, posteljici in črevesni sluznici ploda. To vodi do obstrukcije portalne in popkovnične vene, portalne hipertenzije in motene funkcije jeter, ki sintetizirajo beljakovine. Koloidno-osmotski tlak krvi se zmanjša, kar povzroči edem.

Resnost fetalne anemije je odvisna od količine IgG v krvnem obtoku, afinitete materinega IgG za fetalne rdeče krvničke in fetalne kompenzacije za anemijo.

Hemolitična bolezen ploda in novorojenčka (sinonim - fetalna eritroblastoza) se razvršča v 3 stopnje, odvisno od resnosti hemolize in sposobnosti ploda, da kompenzira hemolitično anemijo brez razvoja hepatocelularnih lezij, portalne obstrukcije in generaliziranega edema.

Hemolitična bolezen je razvrščena kot blaga (polovica vseh bolnih plodov), zmerna (25–30 %) in huda (20–25 %).

V blagih primerih bolezni je koncentracija hemoglobina v popkovnični krvi 120 g/l ali več (norma za porod je 160–180 g/l), pri zmerni hemolitični bolezni - 70–120 g/l, v hujših primerih - pod 70 g/l.

V domači praksi se uporablja sistem za ocenjevanje resnosti hemolitične bolezni novorojenčka, predstavljen v tabeli.

Sistem ocenjevanja resnosti hemolitične bolezni novorojenčkov

Klinični znaki	Resnost hemolitične bolezni
	Jaz	Drugi	III.
Anemija (Hb v popkovnični krvi)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Zlatenica (bilirubin v popkovnični krvi)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Sindrom edema	Pastoznost podkožnega tkiva	Pastoznost in ascites	Univerzalni edem

Cepljenje proti Rhesusu med prvo nosečnostjo

• Pred porodom se cepljenje proti Rh-faktorju med prvo nosečnostjo izvede pri 1 % Rh-negativnih žensk, nosečih z Rh-pozitivnim plodom.
• Tveganje se povečuje z naraščajočo gestacijsko starostjo.
• Eritrociti prodrejo skozi placentno pregrado v 5 % primerov v prvem trimesečju, v 15 % v drugem trimesečju in v 30 % ob koncu tretjega trimesečja. Vendar pa je v veliki večini primerov število fetalnih celic, ki vstopijo v materino kri, majhno in nezadostno za razvoj imunskega odziva.
• Tveganje se poveča z uporabo invazivnih posegov in s prekinitvijo nosečnosti.
• Krvavitev med plodom in materjo med amniocentezo v drugem in tretjem trimesečju opazimo pri 20 % nosečnic in pri 15 % spontanih ali induciranih splavov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Imunizacija proti Rhesusu med porodom

Imunizacija matere z Rhesus faktorjem je posledica vstopa rdečih krvničk ploda v materin krvni obtok med porodom. Vendar pa se izoimunizacija tudi po porodu opazi le pri 10–15 % Rhesus negativnih žensk, ki rodijo Rhesus pozitivne otroke.

Dejavniki, ki vplivajo na pojav imunizacije Rh med prvo nosečnostjo in prvim porodom:

• volumen transfuzije ploda in matere: več antigenov kot vstopi v krvni obtok, večja je verjetnost imunizacije. Pri krvavitvi ploda in matere, manjši od 0,1 ml, je verjetnost imunizacije manjša od 3 %, od 0,1 do 0,25 ml - 9,4 %, 0,25-3,0 ml - 20 %, več kot 3 ml - do 50 %;
• neusklajenost med materjo in plodom po sistemu AB0. Če ima nosečnica krvno skupino 0, oče pa A, B ali AB, se pogostost izoimunizacije Rh zmanjša za 50–75 %;
• prisotnost travme posteljice med amniocentezo med to nosečnostjo, kot tudi krvavitev z normalno in nizko lego posteljice, ročno ločevanje posteljice in odvajanje posteljice, carski rez;
• genetske značilnosti imunskega odziva: približno 1/3 žensk med nosečnostjo ni cepljenih z antigenom Rh.

Če ženska ni prvič noseča, poleg zgoraj navedenih dejavnikov spontani in/ali umetni splav ter operacije za odstranitev jajčeca med zunajmaternično nosečnostjo povečajo tveganje za imunizacijo proti Rh faktorju.

Dejavniki tveganja za cepljenje proti Rh faktorju, ki niso povezani z nosečnostjo, vključujejo transfuzijo Rh-nezdružljive krvi (po pomoti ali brez določitve Rh faktorja) in souporabo brizg s strani odvisnikov od drog.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]