Rhesusov konflikt v nosečnosti - zdravljenje

Obravnavanje nosečnic (splošne določbe)

Zdravljenje necepljenih nosečnic

• Titre protiteles je treba določati mesečno.
• Če se v kateri koli fazi nosečnosti odkrijejo protitelesa proti Rhesusu, je treba nosečnico obravnavati kot nosečnico s cepljenjem proti Rhesusu.
• Če ni izoimunizacije, nosečnici v 28. tednu nosečnosti damo imunoglobulin anti-Rh 0 (D).
• Če je bila profilaksa z imunoglobulini anti-D opravljena pri 28 tednih, potem določanje protiteles v krvi nosečnice nima kliničnega pomena.

Zdravljenje nosečnic, cepljenih proti Rh (senzibiliziranih)

Neinvazivne metode za oceno resnosti stanja ploda

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvočna diagnostika

Najbolj natančna diagnoza edematozne oblike hemolitične bolezni ploda se postavi z ultrazvokom. Če ni vodenice, ni zanesljivih meril, ki bi omogočila odkrivanje znakov hude anemije pri plodu.

V primeru hudega fetalnega hidropsa je treba upoštevati naslednje:

• hidroperikardij (eden od zgodnjih znakov);
• ascites in hidrotoraks v kombinaciji s polihidramnionom sta zelo neugoden prognostični znak;
• kardiomegalija;
• otekanje lasišča (še posebej izrazito) in kože okončin;
• slaba kontraktilnost in odebeljene stene srčnih prekatov;
• povečana ehogenost črevesja zaradi otekanja njegovih sten;
• hipertrofirana in odebeljena posteljica zaradi edema, struktura posteljice je homogena;
• nenavaden položaj ploda, znan kot "Budina poza", pri katerem sta hrbtenica in okončine ploda odmaknjeni od napihnjenega trebuha;
• splošno zmanjšanje motorične aktivnosti, kar je značilno za plod, ki trpi zaradi hude hemolitične bolezni.

Naslednji ultrazvočni znaki kažejo na resnost hemolitične bolezni ploda:

• razširitev popkovne vene (več kot 10 mm), vključno s povečanjem premera njenega intrahepatičnega dela;
• povečanje navpične velikosti jeter (v primerjavi z gestacijsko normo);
• odebelitev posteljice (za 0,5–1,0 cm ali več);
• povečanje hitrosti pretoka krvi v descendentnem delu fetalne aorte (hitrost se spreminja obratno sorazmerno z ravnijo fetalnega hemoglobina);
• povečanje največje sistolične hitrosti pretoka krvi v srednji možganski arteriji ploda.

Pri anemiji se hitrost pretoka krvi v srednji možganski arteriji znatno poveča, kar je povezano z resnostjo anemije, občutljivost metode je 100 %, lažno pozitivni rezultati pa so 12 % pri napovedovanju zmerne in hude fetalne anemije. Hitrost pretoka krvi 1,69 MoM kaže na hudo anemijo pri plodu, 1,32 MoM pa na zmerno anemijo, ki ne zahteva transfuzije krvi. Po mnenju drugih raziskovalcev diagnostična vrednost tega parametra zahteva nadaljnje raziskave.

Za odkrivanje prvih znakov hemolitične bolezni ploda je priporočljivo opraviti ultrazvočni pregled od 18. do 20. tedna. Pred tem obdobjem ultrazvočni znaki hemolitične bolezni ploda običajno niso določeni. Ponovni ultrazvok se izvaja v 24.–26. tednu, 30.–32. tednu, 34.–36. tednu in tik pred porodom. Čas ponovnih pregledov se določi individualno za vsako nosečnico. Po potrebi se interval med pregledi skrajša na 1–2 tedna, pri hudih oblikah hemolitične bolezni ploda pa se ultrazvok izvaja vsakih 1–3 dni.

V nekaterih primerih je ultrazvočna metoda edini možen način za spremljanje stanja ploda; zlasti kadar pride do uhajanja amnijske tekočine, ni tehničnih možnosti za amniocentezo in kordocentezo, kadar je amnijska tekočina onesnažena s krvjo ali mekonijem ali kadar pacientka zavrača invazivne posege.

Funkcionalno stanje ploda pri nosečnicah z Rh senzibilizacijo se ocenjuje s kardiotokografijo in biofizikalnim profilom ploda, ki ju je primerno izvajati ambulantno, začenši od 30. do 32. tedna nosečnosti do poroda. Ob prisotnosti znakov kronične hipoksije je treba spremljanje izvajati dnevno, da se zgodnje odkrije poslabšanje stanja ploda.

CTG kaže spremembe, značilne za fetalno hipoksijo, katerih resnost se povečuje z naraščajočo resnostjo hemolitične bolezni ploda. Registracija krivulje tipa "sinusoid" med CTG kaže na prisotnost edematozne oblike hemolitične bolezni in izjemno hudo stanje ploda.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocenteza

Če se pri predhodno necepljeni nosečnici odkrijejo znatni titri imunizacije, je naslednji diagnostični korak amniocenteza. Amniocenteza omogoča diagnosticiranje resnosti hemolitične anemije pri plodu, saj koncentracija bilirubina v amnijski tekočini odraža intenzivnost nastale hemolize.

Indikacije za amniocentezo

• obremenjena porodniška anamneza (ante-, intra- ali postnatalna smrt otrok zaradi hudih oblik hipertenzije);
• prisotnost otrok, ki so bili zaradi hipertenzije podvrženi izmenjalni transfuziji krvi (EBT);
• odkrivanje ultrazvočnih markerjev GBP;
• raven titra protiteles 1:16 ali višja.

Glede na to, da se hemolitična bolezen ploda redko razvije pred 22.–24. tednom nosečnosti, je izvajanje amniocenteze pred tem časom neprimerno.

Metoda izbire je amniocenteza pod nadzorom ultrazvoka, da se prepreči travma posteljice ali popkovine. Travma povzroči krvavitev pri plodu in materi, kar poveča stopnjo imunizacije.

Nastalo amnijsko tekočino (10–20 ml) hitro prenesemo v temno posodo in jo po centrifugiranju in filtraciji analiziramo s spektrofotometričnim pregledom.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometrija

Metoda, ki se uporablja za identifikacijo in kvantitativno analizo snovi. Metoda temelji na odvisnosti optične gostote (OD) raztopine snovi od valovne dolžine svetlobe, ki prehaja skoznjo.

Normalno je sprememba OP amnijske tekočine glede na valovno dolžino prepuščene svetlobe gladka krivulja z največjo absorpcijo pri kratki valovni dolžini. Če je vsebnost bilirubina v amnijski tekočini povišana, vrednosti OP kažejo absorpcijski vrh pri valovni dolžini 450 nm, velikost vrha pa je sorazmerna z vsebnostjo pigmenta. Vrednost odstopanja je delta OP (delta OP-450) - razlika med pridobljeno vrednostjo in vrednostjo OP na absorpcijskem grafu normalne amnijske tekočine pri isti valovni dolžini (450 nm). Delta OP-450 je neposredno sorazmeren s povečanjem koncentracije derivatov bilirubina v amnijski tekočini.

Nečistoče, ki povzročajo nizek vrh in lahko popačijo videz krivulje: kri daje ostre vrhove pri 415, 540 in 580 nm, mekonij daje absorpcijski vrh pri 412 nm.

Predlagani in uporabljeni so bili različni sistemi za ocenjevanje spektrofotogramov – Lilyjeva lestvica, Fredova lestvica itd. Omogočajo določitev resnosti bolezni pri plodu in izbiro pravilne taktike za obravnavo bolnika – konzervativna metoda, zgodnji porod ali intrauterine transfuzije. Vendar pa lahko Lilyjeva lestvica napove resnost hemolitične bolezni v tretjem trimesečju nosečnosti; v drugem trimesečju je občutljivost nizka. Poleg tega je mogoče diagnosticirati bodisi zelo hude fetalne lezije bodisi šibke, začetne znake.

Obstajajo 3 prognostične cone (po Lilyjevi lestvici).

• Območje I (spodnje). Plod je običajno nepoškodovan in se rodi z ravnijo hemoglobina v popkovnični krvi nad 120 g/l (normalna je 165 g/l). V tem primeru ni potreben prezgodnji porod.
• Območje II (srednje). Prezgodnji porod se ne izvede, dokler raven bilirubina ne doseže meje nevarne cone III ali dokler plod ne doseže 32. tedna nosečnosti. Raven hemoglobina v popkovnični krvi je običajno 80–120 g/l. Prezgodnji porod je indiciran v naslednjih primerih:
  • pljuča ploda so zrela;
  • prejšnja intrauterina smrt ploda se je zgodila v istem časovnem okviru;
  • močno povečanje delta OP-450 na 0,15 in več.
• Območje III (zgornje). Prenatalna smrt ploda je možna v 7–10 dneh. Izvesti je treba transfuzijo krvi, če pa to ni mogoče, je treba izvesti porod. Raven hemoglobina v popkovnični krvi je običajno pod 90 g/l. Padajoča krivulja OP-450 nm po 2. ali 3. preiskavi je dober prognostični znak. Če vrednosti delta OP-450 nm padejo v območje I, nadaljnji posegi niso potrebni.

Vrednost optične gostote bilirubina lahko določimo tudi s fotoelektrokolorimetrom (PEC). Z uporabo PE z valovno dolžino 450 nm lahko pregledamo amnijsko tekočino od 34. do 35. tedna nosečnosti. Raven optične gostote bilirubina manjša od 0,1 relativne enote kaže na odsotnost bolezni ploda. Povečanje optične gostote bilirubina se pojavi z razvojem hipertenzije: vrednosti 0,1-0,15 kažejo na blago stopnjo bolezni, 0,15-0,2 - zmerno, PE več kot 0,2 z veliko verjetnostjo kaže na prisotnost hude oblike GBP, kar kaže na potrebo po porodu.

Koncentracija bilirubina je posredni pokazatelj hemolize in anemije pri plodu. Natančnejše informacije je mogoče dobiti z neposrednim pregledom krvi ploda, pridobljenim s kordocentezo.

Kri se odvzame iz popkovine z aspiracijsko iglo, ki se vstavi transabdominalno pod nadzorom ultrazvoka.

Metoda omogoča določitev naslednjih kazalnikov pri plodu:

• krvna skupina in Rh faktor;
• hemoglobin in hematokrit;
• protitelesa, povezana z rdečimi krvničkami ploda (neposredna Coombsova reakcija);
• bilirubin;
• število retikulocitov;
• raven sirotkinih beljakovin;
• KOS.

Če ima plod Rh-negativno kri, se med nosečnostjo ne izvajajo nadaljnji testi. Kordocenteza je še posebej pomembna pri ženskah s predhodnim cepljenjem proti Rh, kadar raven protiteles ne more služiti kot merilo za oceno resnosti hemolitične bolezni ploda (pri visokih titrih protiteles je plod lahko kljub temu Rh-negativen).

V večini primerov ultrazvočna diagnostika, ocena hitrosti pretoka krvi v srednji možganski arteriji ter rezultati amniocenteze in kordocenteze omogočajo razvoj pravilne taktike vodenja pacienta. Načrt vodenja je odvisen od gestacijske starosti, stanja ploda in ravni perinatalne službe v določeni ustanovi (možnost intrauterinih transfuzij krvi in dojenja nedonošenčkov).

Taktike vodenja nosečnosti glede na rezultate pregleda

• Če ima pacientka delta OP 450 nm v coni III ali raven fetalnega hematokrita pod 30 % ali če so prisotni ultrazvočni znaki fetalnega hidropsa, je treba porod opraviti po 34. tednu nosečnosti.
• V gestacijskem obdobju, krajšem od 34 tednov, s podobnimi kazalniki je potrebna bodisi intrauterina transfuzija krvi bodisi porod.

Končno odločitev je treba sprejeti na podlagi ocene zrelosti pljuč ploda, porodniške anamneze in povečanja ravni bilirubina v amnijski tekočini ter zmogljivosti perinatalne službe. Če intrauterine transfuzije krvi niso možne, je treba sindrom dihalne stiske preprečiti s kortikosteroidi 48 ur. Porod se lahko poskusi izvesti 48 ur po prvem odmerku kortikosteroidov. Ne smemo pozabiti, da se vrednosti delta 459 nm po dajanju kortikosteroidov zmanjšajo, vendar zdravnik tega ne sme šteti za znak izboljšanja poteka bolezni.

Če je obdobje gestacije krajše od 34 tednov, so pljuča ploda nezrela in obstaja možnost izvajanja intrauterinih transfuzij krvi, nato pa se začnejo izvajati.

Metode izvajanja intrauterinih transfuzij krvi

Obstajata dve metodi za izvajanje intrauterinih transfuzij krvi: intraperitonealna - vnos mase rdečih krvničk neposredno v trebušno votlino ploda (ta metoda se trenutno praktično ne uporablja); intravaskularna - vnos mase rdečih krvničk v popkovno veno.

Intravaskularna transfuzija je metoda izbire zaradi manjšega tveganja za zaplete in možnosti spremljanja resnosti anemije ter učinkovitosti zdravljenja. Poleg tega je z intravaskularno transfuzijo možen daljši interval med transfuzijami in porod se lahko odloži, dokler plod ne doseže zrelejše gestacijske starosti.

Intravaskularna transfuzija krvi

Tehnika. Pod ultrazvočnim nadzorom se določi položaj ploda in mesto vboda popkovne vene. Z iglo kalibra 20 ali 22 se popkovna vena pod ultrazvočnim nadzorom prebode transabdominalno v bližini mesta, kjer se odcepi od posteljice. Za imobilizacijo ploda se plodu intravaskularno (skozi popkovno veno) ali intramuskularno dajo mišični relaksanti.

Transfuzija krvi se izvaja z začetno hitrostjo 1–2 ml/min, ki se postopoma povečuje na 10 ml/min. Pred in po transfuziji krvi rdečih krvničk se določi fetalni hematokrit. Končni hematokrit določa ustreznost transfuzije krvi. Želeni končni hematokrit (po transfuziji) je 45 %. Pri hudi fetalni anemiji s hematokritom pod 30 % transfuzije omogočajo vzdrževanje hematokrita na ravni, ki je blizu normalni za dano gestacijsko starost (45–50 %).

Zahteve za rdeče krvničke: krvna skupina 0, Rh negativna, testirana in negativna na hepatitis B, C, citomegalovirus in HIV, združljiva z materjo in plodom, oprana v fiziološki raztopini, da se zmanjša tveganje za virusno kontaminacijo.

Interval med transfuzijami je odvisen od posttransfuzijske hematokritne vrednosti in je v povprečju 2–3 tedne.

Intravaskularna transfuzija krvi zagotavlja:

• zaviranje nastajanja rdečih krvničk pri plodu (kot odgovor na manjše število Rh-pozitivnih celic se zmanjša stimulacija materinega imunskega sistema);
• podaljšati nosečnost do zrelejše gestacijske starosti ploda in preprečiti zaplete, povezane s skrajno prezgodnjo rojstvom.

Zapleti:

• smrt ploda (brez hidropsa ploda v 0–2 % primerov, s hidropsom ploda v 10–15 % primerov);
• fetalna bradikardija v 8 % primerov;
• amnionitis v 0,5 % primerov;
• krvavitev iz mesta vboda v 1 % primerov;
• prezgodnja ruptura plodovih ovojnic v 0,5 % primerov. Zaplete je težko oceniti, ker se zdravijo hudo bolni plodovi.

Napredovanje ali regresijo fetalnega hidropsa je mogoče spremljati z ultrazvokom, kar omogoča določitev indikacij za ponovno transfuzijo. V 60–70 % primerov je ponovna transfuzija potrebna po 2–3 tednih. Amniocenteza je po intrauterini transfuziji krvi, ko je amnijska tekočina običajno onesnažena s krvjo, malo uporabna. V tem primeru je možno lažno zvišanje ravni bilirubina v amnijski tekočini.

Porod je treba izvesti le, če je tveganje za prezgodnji porod manjše od tveganja za intrauterino transfuzijo. Običajno se to zgodi do 34. tedna nosečnosti. Carski rez je optimalna metoda poroda pri hidropsu in hudi fetalni anemiji, ko obstaja veliko tveganje za nastanek bolezni med porodom. Med porodom mora biti prisotna neonatalna ekipa s krvjo za izmenjavo transfuzije.