Raztrganina ramenske rotatorne manšete: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

S46.0. Poškodba tetive rotatorne manšete.

Kaj povzroča natrganje rotatorne manšete?

Ruptura tetiv, ki sestavljajo rotatorno manšeto, je običajno zaplet izpaha rame. Najpogosteje so hkrati poškodovane kite vseh treh mišic, možne pa so tudi izolirane rupture tetiv supraspinatusa ali samo mišic infraspinatusa in teres minor.

Anatomija rotatorne manšete

Rotatorna manšeta je anterolateralni del kapsule ramenskega sklepa, v katerega so vtkane kite mišic supraspinatus, infraspinatus in teres minor. Slednje so pritrjene na sosednje ploskve velikega tuberkula nadlahtnice. Takšna anatomska bližina fiksacije mišic je travmatologom omogočila, da so jih združili v eno skupino (rotatorna manšeta), čeprav se razlikujejo po funkciji: mišica supraspinatus abducira ramo naprej in navzven, mišici infraspinatus in teres minor pa ramo vrtita navzven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi rotatorne manšete

Raztrganino rotatorne manšete je v zgodnji fazi težko odkriti, saj klinično sliko prikrivajo simptomi izpaha rame in posledična imobilizacija z mavčnim povojem. Bolniki običajno poiščejo pomoč po dolgotrajnem rehabilitacijskem zdravljenju, ki ni bilo uspešno.

Bolniki se pritožujejo nad disfunkcijo ramenskega sklepa, bolečino, utrujenostjo in občutkom nelagodja v njem.

Diagnoza rupture rotatorne manšete

Anamneza

Anamneza: izpah rame, ki mu je sledilo dolgotrajno neuspešno zdravljenje.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Palpacija razkriva bolečino v predelu velikega tuberkula. Posebej značilne so motnje gibanja - rame ni mogoče abducirati. Pri poskusu izvedbe tega gibanja se roka aktivno abducira od telesa za 20-30°, nato pa se skupaj z ramenskim obročem potegne navzgor (Leclercqov simptom). Obseg pasivnih gibov je poln, če pa se rama abducira in se ne drži, roka pade (simptom padajoče roke). Poleg tega se pri pasivni abdukciji rame pojavi simptom boleče obstrukcije rame, ki prehaja horizontalno raven, ki nastane zaradi zmanjšanja subakromialnega prostora.

Treba je opozoriti, da pacient pri nagnjenju telesa naprej aktivno abduktira ramo naprej in navzven do 90° ali več. Običajno se pri navpičnem položaju človeškega telesa rama abduktira na naslednji način: s krčenjem supraspinatusna mišica pritisne glavo humerusa na glenoidno votlino in ustvari oporo, nato pa deltoidna mišica deluje na dolgo ročico humerusa. Pri pretrganju tetive infraspinatusa se ramenski sklep ne zapre, krčenje deltoidne mišice povzroči premik glave humerusa navzgor, torej v subluksacijski položaj, saj se osi humerusa in glenoidne votline ne ujemata. Pri nagnjenju telesa sta ti osi poravnani, krčenje deltoidne mišice pa lahko zapre ramenski sklep in drži ud v vodoravnem položaju.

V kasnejših fazah poškodbe se lahko pojavi simptom "zamrznjene rame", ko zaradi obliteracije Riedelovega meha postane celo pasivna abdukcija nemogoča.

A. F. Krasnov in V. F. Miroshnichenko (1990) sta identificirala in patogenetično utemeljila nov simptom, značilen za natrganje rotatorne manšete – simptom »padajoče zastavice šahovske ure«. Preizkusimo ga na naslednji način: pacienta prosimo, da aktivno ali pasivno (s podporo komolca z zdravo roko) premakne roko naprej v vodoravno raven, pri čemer zavzame vmesni položaj med supinacijo in pronacijo. Nato roko v komolcu upognemo pod kotom 90°. V tem položaju podlaket ni podprta in pade na medialno stran (kot zastavica šahovske ure v časovni stiski), pri čemer ramo zavrtimo navznoter. Razlog je v pomanjkanju antagonistov notranjih rotatorjev in nezmožnosti držanja rame, ki jo obremenjuje upognjena podlaket, v vmesnem položaju med supinacijo in pronacijo.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Pri kontrastni artrografiji ramenskega sklepa je za rupturo manšete značilno zapolnitev subakromialne burze, ki običajno ne komunicira s sklepom, s kontrastnim sredstvom in zmanjšanje ali izginotje subakromialnega prostora.

Diferencialna diagnoza rupture rotatorne manšete

Raztrganino rotatorne manšete je treba razlikovati od poškodbe aksilarnega živca, ki jo kažeta atonija in atrofija deltoidne mišice ter izguba kožne občutljivosti na zunanji površini zgornje tretjine roke.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje natrgane rotatorne manšete

Kirurško zdravljenje rupture rotatorne manšete

Edino zdravljenje te patologije je kirurško. Najpogosteje uporabljena metoda je "sabljski" rez, ki ga je predlagal Codman, in poteka od sredine lopatične hrbtenice in vzporedno z njo skozi akromion navzdol za 5-6 cm. Trapezna mišica in akromion se prekrižata, deltoidna mišica se secira, vlaknasta plošča, ki pokriva supraspinatusno mišico in subakromialno burzo, se secira, tako da doseže rotatorno manšeto rame. V novejših primerih se rama abducira in konci združenih tetiv se zašijejo z močnim šivalnim materialom. Rana se zašije plast za plastjo, vključno z akromionom, ki se pritrdi z dvema svilenima šivoma. Ud se fiksira z mavčnim torakobrahialnim povojem 4-6 tednov v funkcionalno ugodnem položaju.

Treba je opozoriti, da so kirurški posegi pri rupturah rotatorne manšete različni in odvisni od vrste poškodbe, njenega trajanja in sekundarnih sprememb na območju poškodbe.

V zgodnjih fazah poškodbe, zlasti ko so kite natrgane iz tuberkul, se poseg lahko izvede iz anterolateralnega pristopa brez disekcije ali resekcije akromiona. V kasnejših fazah, ko kite degenerirajo, se skrajšajo in se z grobimi brazgotinami zlijejo z okoliškimi tkivi, jih ni mogoče zašiti. Zatečejo se k plastični operaciji Debeyre (premik pripona supraspinatne mišice) in Pat-Goutalier (hkrati premik supraspinatne, infraspinatne in teres minor mišic), ki omogočata odpravo defekta rotatorne manšete.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Delovna sposobnost se običajno povrne 3-4 mesece po operaciji.