Schistosomiasis - Vzroki in patogeneza

Vzroki za shistosomiazo

Šistosomozo povzročajo šistosomi, ki spadajo v deblo Plathelminthes, razred Trematoda, družina Schistosomatidae. Pet vrst šistosomov: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalation in Schistosoma mekongi - so povzročitelji helmintoze pri ljudeh. Šistosomi se od vseh drugih predstavnikov razreda Trematoda razlikujejo po tem, da so ločenega spola in imajo spolni dimorfizem. Telo spolno zrelih šistosomov je podolgovato, valjasto, prekrito s kutikulo. Imajo priseske, ki se nahajajo blizu drug drugega - ustni in trebušni. Telo samice je daljše in tanjše od telesa samca. Vzdolž telesa samca je poseben kopulacijski žleb (ginekoformni kanal), v katerem samec drži samico. Samec in samica sta skoraj nenehno skupaj. Zunanja površina samca je prekrita z bodicami ali izboklinami, samica ima bodice le na sprednjem koncu telesa, preostala površina je gladka. Šistosomi živijo v najmanjših venskih žilah končnega gostitelja - ljudi in nekaterih živali, hranijo se s krvjo skozi prebavno cev in delno adsorbirajo tekoči del skozi kutikulo. V maternici S. haematobium ni hkrati več kot 20-30 jajčec. Samica S. japonicum ima največjo reproduktivno sposobnost, saj odloži od 500 do 3500 jajčec na dan. Ličinka v jajčecu šistosome, odloženem v majhne žile gostitelja, dozoreva v tkivih 5-12 dni. Migracija jajčec iz krvnih žil poteka zaradi prisotnosti bodice, proteolitične aktivnosti ličinkine sekrecije in tudi pod vplivom kontraktilnih gibov mišične plasti žilnih sten, črevesja in sečnega mehurja. Jajčeca vstopijo v okolje z urinom (S. haematobium) ali blatom (S. mansoni itd.). Nadaljnji razvoj poteka v vodi, kjer se jajčna lupina uniči; iz njih se pojavijo miracidiji. Razvojni cikel šistosomov je povezan s spremembo gostitelja. Njihov vmesni gostitelj so sladkovodni mehkužci, v katerih miracidiji v 4-6 tednih doživljajo kompleksen proces nastajanja cerkarij (generacij invazivnih ličink, ki so sposobne prodreti v telo končnega gostitelja). Po prodiranju v človeško telo ličinke izgubijo repni privesek. Življenjska doba miracidijev je do 24 ur, cerkarij pa do 2-3 dni. Spolno zreli šistosomi so stari 5-8 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza shistosomiaze

Šistosomi se v telesu končnega gostitelja ne razmnožujejo, zato se njihovo število lahko poveča le zaradi ponovne invazije. Patogeni učinek parazitov se začne od trenutka prodiranja cerkarij skozi kožo. Izločki žlez migrirajočih ličink, razpadni produkti nekaterih od njih, so močni antigeni, ki povzročajo reakcije GNT in DTH. Klinično se to kaže s prehodnim papuloznim srbečim izpuščajem in je znano kot cerkarijski hepatitis (plavalna garja). Ličinke, ki so izgubile repni privesek (šistosomula), prodrejo v periferne limfne in venske žile, migrirajo in vstopijo v desne dele srca, pljuča, nato pa dosežejo žile jeter, kjer se razvijejo in dozorijo v odrasle osebe. Odrasle samice in samci se parijo in migrirajo v žile stalne lokalizacije - v sistem mezenteričnih ven (črevesne različice šistosomov) ali sečni mehur in majhno medenico - S. haematobium. Štiri do šest tednov po okužbi, v obdobju zaključka migracije šistosomul in začetka odlaganja jajčec pri odraslih samicah, se alergijske reakcije močno povečajo, kar je osnova akutne ("toksične") faze bolezni, imenovane tudi Katayama bolezen. Po naravi kliničnih manifestacij ta faza spominja na serumsko bolezen. Pogosteje jo opazimo med invazijo s S. japonicum, veliko manj pogosto - po okužbi s S. mansoni in drugimi vrstami patogena.

Od skupnega števila jajčec šistosom, ki jih samice odložijo v majhne venske žile, ki hranijo črevesno ali mehurno steno, jih v okolje vstopi največ 50 %: preostala se zadržijo v tkivih prizadetih organov ali pa se s krvnim obtokom prenesejo v druge organe. Osnova patoloških sprememb v kroničnem obdobju bolezni je skupek vnetnih sprememb okoli jajčec šistosom (nastanek specifičnega celičnega infiltrata - granuloma, ki mu sledi fibroza in kalcifikacija). Pri nastanku granuloma okoli jajčec sodelujejo T-limfociti, makrofagi in eozinofili. Sprva je proces reverzibilen, vendar z odlaganjem kolagena in razvojem fibroze morfološke spremembe v tkivih postanejo nepovratne. Granulomatozna reakcija in fibroza povzročata motnje v oskrbi s krvjo v steni organa, kar povzroča sekundarne distrofične spremembe sluznice, razjede. Hiperplazija in metaplazija sluzničnega epitelija sta lahko posledica tudi nenehnega in dolgotrajnega draženja tkiv z jajčeci parazitov, odpadnimi produkti ličink v njih in njihovim razpadanjem. V sečnem mehurju je submukozna plast v 85 % primerov glavno mesto lezij, povezanih z odlaganjem jajčec S. haematobium: mišična plast je prizadeta manj pogosto. V sečevodih pa so, nasprotno, pogosteje prizadete globoko locirane plasti. Ker je povzročitelj črevesne shistosomiaze S. mansoni lokaliziran v venah hemoroidnega pleksusa in v spodnji mezenterični veni, jajčeca, ki se tam odlagajo, pa se tudi kopičijo, se glavne patološke spremembe razvijejo predvsem v distalnih delih debelega črevesa. S. japonicum za razliko od drugih vrst ne odlaga posameznih jajčec, temveč skupine, ki so hitreje podvržena kalcifikaciji. Pri vseh oblikah shistosomiaze se jajčeca prenašajo tudi v druge organe, predvsem v jetra in pljuča. Najhujša poškodba jeter, ki vodi v cirozo, se razvije pri japonski in črevesni shistosomiazi (z invazijo S. mansoni - Simmersova tubularno-indurativna fibroza). Ko jajčeca vstopijo v pljuča, povzročijo obstruktivno-destruktivni arteritis, arteriovenske anastomoze - posledično se razvije hipertenzija pljučnega krvnega obtoka, ki povzroči nastanek "pljučnega" srca. Možen je prenos jajčec shistosomov (pogosteje z invazijo S. japonicum) v hrbtenjačo in možgane.

Simptomi šistosomiaze so v veliki meri odvisni od intenzivnosti invazije, torej navsezadnje od števila jajčec, ki jih odložijo samice parazitov, in njihovega kopičenja v prizadetih tkivih. Hkrati sta velikost granulomov okoli jajčec in resnost fibroze v tkivih organov odvisni od značilnosti imunskega odziva gostitelja, zlasti od ravni proizvodnje protiteles, imunskih kompleksov, aktivnosti zaviralcev T-limfocitov in makrofagov. Določen pomen imajo genetski dejavniki, ki na primer vplivajo na razvoj tubularno-indurativne fibroze v jetrih. Zreli šistosomi so odporni na učinke imunskih dejavnikov. Pomembno vlogo pri tem igra pojav antigenske mimikrije, ki je značilen za te parazite. Šistosomiaza je lahko dejavnik karcinogeneze, kar dokazuje dejstvo, da so tumorji genitourinarnega sistema in debelega črevesa relativno pogosti v žariščih te helmintoze. Rast tumorja pri šistosomiazi je razložena z razvojem fibroze v organih, epitelijske metaplazije, imunosupresije, pa tudi s sinergizmom delovanja šistosomov, eksogenih in endogenih kancerogenov.