Schoenlein-Genochova bolezen - Vzroki in patogeneza

Vzroki za Henoch-Schönleinovo purpuro so povezani z okužbami, alergijami na hrano, intoleranco na zdravila in uživanjem alkohola. V večini primerov bolezni predhodi nazofaringealna ali črevesna okužba. Razvoj hemoragičnega vaskulitisa je povezan s številnimi bakterijami in virusi. Najbolj jasno je zaslediti povezavo bolezni z okužbo, ki jo povzročajo streptokoki in stafilokoki, citomegalovirus, parvovirus B19 in virus humane imunske pomanjkljivosti. Manj pogosto je opaziti povezavo s črevesnimi bakterijami, jersiniozo in mikoplazmo.

Razvoj Henoch-Schönleinove purpure je bil opisan po uporabi nekaterih zdravil, vključno s cepivi in serumi, antibiotiki (penicilin), tiazidnimi diuretiki in kinidinom.

Patogeneza Henoch-Schönleinove purpure ni bila v celoti raziskana. Trenutno se pomembna patogenetska vloga pripisuje IgA, njegovim makromolekularnim polimerom in imunskim kompleksom, ki vsebujejo IgA. Ugotovljeno je bilo, da ima 40–50 % bolnikov povečano koncentracijo IgA v krvi, predvsem zaradi povečanja polimernih oblik izotipa IgA _r. V nekaterih primerih ti IgA kažejo lastnosti revmatoidnega faktorja, protiteles proti citoplazmi nevtrofilcev in tvorijo komplekse z fibronektinom. Vzrok za povečanje IgA je tako povečana njegova sinteza kot zmanjšan očistek, verjetno zaradi okvarjene biokemične strukture IgA, kar prispeva k podaljšanju obdobja kroženja polimerov IgA in imunskih kompleksov, ki vsebujejo IgA, v sistemskem krvnem obtoku.

Razvoj glomerulonefritisa pri hemoragičnem vaskulitisu je povezan z odlaganjem imunskih kompleksov, ki vsebujejo IgA, v glomerularnem mezangiju s poznejšo aktivacijo komplementa po alternativni poti. Obravnavana je tudi možnost nastanka imunskih kompleksov in situ. Slednji mehanizem podpira prisotnost mezangialnih depozitov IgA pri bolnikih z normalno ravnjo IgA v krvi in odsotnost imunskih kompleksov, ki vsebujejo IgA, v glomerulih večine posameznikov, okuženih z virusom HIV, z visokimi ravnmi polimernega IgA v krvni plazmi. Na podlagi teh dejstev je bila postavljena hipoteza o obstoju mehanizma, ki olajša odlaganje IgA v glomerulih. Trenutno ugotovljena napaka v glikozilaciji molekul IgA pri Henoch-Schönlein purpuri se šteje za tak mehanizem. Posledično se lahko spremeni struktura IgA, kar posledično moti njegovo interakcijo z beljakovinami mezangialnega matriksa, receptorji na površini mezangialnih celic, komplementom (spremenjeni IgA, ki nastane kot posledica nenormalne glikozilacije, aktivira komplement učinkoviteje kot normalen), kar povzroči odlaganje imunskih kompleksov s posledično poškodbo glomerulov.

Spremembe koncentracije IgA v krvi, prisotnost njegovih polimernih oblik in depozitov, ki vsebujejo IgA, v glomerulih ledvic ter klinične in morfološke značilnosti glomerulonefritisa pri Henoch-Schönlein purpuri se ne razlikujejo od tistih pri IgA nefropatiji. V zvezi s tem se še danes nadaljujejo razprave o tem, ali je mogoče Bergerjevo bolezen obravnavati kot lokalno ledvično obliko Henoch-Schönlein purpure. V zadnjem času se razpravlja o možni vlogi kroničnega vnetja črevesne stene pri patogenezi Henoch-Schönlein purpure, ki jo očitno povzroča disfunkcija njenega lokalnega imunskega sistema. Ta predpostavka temelji na povečani črevesni prepustnosti za makromolekule med poslabšanjem bolezni, ugotovljeni v nedavnih študijah, in odkritju povezave med prepustnostjo črevesne sluznice in resnostjo limfocitne infiltracije slednje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologija Henoch-Schönleinove bolezni

Morfološke spremembe v ledvicah pri Henoch-Schönlein purpuri so raznolike.

Najpogosteje opažena slika je fokalni ali difuzni mezangioproliferativni glomerulonefritis.

Manj pogost je difuzni proliferativni endokapilarni glomerulonefritis, za katerega je značilna kombinacija intenzivne mezangialne proliferacije s povečanjem mezangialnega matriksa, prisotnost levkocitov v lumnu glomerularnih kapilar in žarišč podvojitve glomerularne bazalne membrane.

Pri majhnem deležu bolnikov se odkrije difuzni proliferativni glomerulonefritis z endokapilarno in ekstrakapilarno proliferacijo, pri katerem se, odvisno od resnosti poškodbe, skupaj z difuznimi proliferativnimi spremembami, opazi nastanek polmesecev v manj kot ali več kot 50 % glomerulov in mezangiokapilarni glomerulonefritis.

Tubulo-intersticijske spremembe so v zgodnjih fazah bolezni minimalno izražene, v kasnejših fazah pa jih predstavljata tubularna atrofija in intersticijska skleroza, kar je povezano z resnostjo glomerularne patologije. Pri odraslih bolnikih se za razliko od otrok pogosto odkrije arterioskleroza in arteriolna hialinoza.

Imunofluorescenčna mikroskopija bolnikov s Henoch-Schönleinovo purpuro razkrije difuzne granularne usedline, ki vsebujejo pretežno IgA v mezangiju. Te usedline lahko nato prodrejo v kapilarno steno in se nahajajo subendotelno. Subepitelna lokalizacija usedlin je izjemno redka. V nekaterih primerih se usedline IgG odkrijejo v kombinaciji z IgA. Skoraj vsi bolniki z IgA nefritisom pri Henoch-Schönleinovi purpuri imajo usedline C3, v več kot 80 % primerov pa usedline fibrinogena v mezangiju, kar kaže na lokalno intravaskularno koagulacijo v glomerulih ledvic.