Skolioza: operacija

Skolioza: operacija s Harringtonovim endokorektorjem (1. generacija)

Harrington je začel delo na izdelavi svojega endokorektorja leta 1947 s preučevanjem anatomije in deformacij hrbtenice. Avtor je zaključil, da je s kovinsko konstrukcijo načeloma mogoče doseči in ohraniti korekcijo skoliotične hrbtenice, in jo uporabil pri 16 bolnikih med letoma 1947 in 1954. V petih letih je Harrington ustvaril 35 (!) modifikacij svojega endokorektorja. V letih 1955–1960 je operiral še 46 bolnikov in razvil dodatnih 12 modifikacij instrumentov.

Naprava je sestavljena iz več komponent iz nerjavečega jekla. Zasnovana je tako, da s pomočjo distraktorja na konkavni strani in kontraktorja na konveksni strani izvaja korektivno silo na skoliotično hrbtenico, po potrebi pa tudi s stabilizacijskim sistemom, pritrjenim na iliakalne grebene. Na spodnjem koncu distraktorja je 2 mm dolg odsek, zožen v skladu s premerom luknje spodnjega kavlja, na zgornjem koncu pa je več krožnih utorov takšne oblike, da se zgornji distrakcijski kavelj rahlo nagne in zatakne v enega od utorov, zaradi česar ne more zdrsniti po palici navzdol, ko na kavelj deluje moteča aksialna obremenitev. Kontraktor je sestavljen iz navojne palice, kavljev z aksialnimi luknjami in šesterokotnih matic. Sakralna opora je navojna palica, katere en konec je nabrušen za vrtanje.

Tehnika Harringtonove operacije

Anestezija je endotrahealna. Pacienta položimo na trebuh. Hrbtenica je subperiostalno izpostavljena vrhovom prečnih odrastkov. Določena so mesta za namestitev distraktorskih kavljev. Za zgornji kavelj se naredi zareza v spodnjem sklepnem odrastku izbranega vretenca. Spodnji kavelj se vedno namesti v ledveni predel. Nato se pripravijo mesta za namestitev kontraktorskih kavljev. Vsak kavelj se prime s posebnim instrumentom in se "zareže" na dnu ustreznega prečnega odrastka čim bližje korenu loka. Spodnji kavlji (običajno v ledvenem predelu) se vstavijo pod lok ali pod vrh spodnjega sklepnega odrastka izbranega vretenca. Nato se vstavi kontraktorska palica in privijejo šesterokotne matice.

Distrakcijska palica se vstavi skozi luknjo v zgornjem kavlju in cefalični kosti, dokler se spodnji rob palice ne nasloni na spodnji kavelj. Nato se spodnji konec palice vstavi v luknjo kaudalnega kavlja in se začne distrakcija z razpiralnikom. Po distrakciji je treba preveriti položaj kavljev. Kirurg zaporedno dela z distraktorjem in kantraktorjem, dokler oba instrumenta nista v napetem stanju. Nato se izvede posteriorna spondilodeza, rana se zašije plast za plastjo.

V nekaterih primerih je potrebno stabilizirati položaj spodnjih vretenčnih segmentov. V ta namen se uporabi spodnja prečna podporna palica. Dostop se podaljša do križnice: oster konec prečne palice omogoča, da se namesti skozi zadnje dele iliakalnih kosti, zareza pa omogoča ohranjanje pravilne smeri prevajanja. Na eni strani palice je ravna ploščad, ki preprečuje torzijski premik, ki ga povzroča kavelj distraktorja, ki se naslanja na to palico.

Po 10-14 dneh se šivi odstranijo in se izdela dobro modeliran mavčni steznik za 4-5 mesecev.

Eno najbolj znanih modifikacij metle je razvil V. Cotrel. Sistem je kratka palica-kontraktor, ki je pritrjena na konveksni strani deformacije, v območju njenega vrha, in je pritrjena na prečne odrastke vretenc. Kontraktor je z distraktorjem povezan s prečno trakcijo z navojem, ki omogoča, da se obe palici združita, s čimer se vrh deformacije približa srednji črti telesa. Poleg tega uporaba modifikacije Y. Cotrela omogoča oblikovanje toge pravokotne okvirne strukture, kar znatno poveča stopnjo fiksacije doseženega korektivnega učinka.

Zapleti po operaciji skolioze

Zlomi in premiki endokorektorja. Pogostost tega zapleta se giblje od 1,5 do 46 %. Glavni vzroki zapleta so pomanjkanje avtokosti pri izvajanju spondilodeze, starost nad 20 let in vrednost deformacije nad 90°.

Lažni sklepi. Ta koncept, ki je bil v vertebrologijo prenesen iz klasične travmatologije, pomeni odsotnost enega samega neprekinjenega kostnega bloka na enem ali več mestih vzdolž cone spondilodeze. Vzroki za ta zaplet so različni: napake v kirurški tehniki, majhna količina avtokosti, splošno stanje bolnika, etiologija deformacije hrbtenice. Analiza literarnega gradiva je pokazala, da je čistost tega zapleta 1,6 %,

Nevrološki zapleti so najhujši zapleti. Pogostost njihovega razvoja pri uporabi Harringtonove metode je 0,7–1,2 %.

Sindrom pooperativne bolečine in sindrom ravnega hrbta. Problem stanja hrbteničnega segmenta, ki se nahaja kaudalno od spodnjega kavlja distraktorja, se je pojavil v 80. letih, ko so bolniki, operirani pred 10–15 leti, dosegli odraslost. Mnogi od njih so se ponovno obrnili na ortopeda s pritožbami glede bolečin v spodnjem delu hrbta. Klinični in radiološki pregled je razkril sliko ledvene osteohondroze.

Uporaba Harringtonovega distraktorja v škarjastem delu lahko povzroči še en, zelo nezaželen učinek - simptomatsko kompleksnost ravnega hrbta. Je posledica namestitve kaudalnega kavlja na nivoju L5 ali S1 in sestoji iz glajenja, vse do popolnega izginotja ledvene lordoze. Klinično se to kaže z bolečinami v hrbtu in nezmožnostjo stanja, saj se pacientovo telo nagne naprej.

Castov sindrom. Izraz je leta 1950 uvedel Darph. Je posledica mehanske kompresije tretjega dela dvanajstnika s strani debla a. mesenterica superior. Izraz ni povsem natančen, saj lahko razvoj opisanega simptomskega kompleksa povzročijo ne le korektivni stezniki, temveč tudi distrakcija po Harringtonu.

Običajno se tretji horizontalni del dvanajstnika začne na ravni telesa L4, gre v levo in na ravni telesa vretenca L2 postane četrti del. Zgornja mezenterična arterija se od aorte odcepi pod kotom, katerega vrednost je v povprečju 41°. Horizontalni del dvanajstnika poteka med aorto in telesom vretenca od zadaj in a. mesenterka superior od spredaj. Tako se ustvarijo pogoji za stiskanje dvanajstnika v vsaki situaciji, ko se zoži kot odcepa a. mesenterica superior, se dvanajstnik premakne ali se zoži prostor med tema formacijama.

Glavni simptom je vztrajna slabost in bruhanje v zgodnjem pooperativnem obdobju, napihnjenost trebuha. Lahko se razvije akutna presnovna alkaloza. Možna sta oligurija in ruptura želodčne stene. Rentgenska kontrastna preiskava razkrije razširitev želodca in dvanajstnika.

Zdravljenje skolioze je konzervativno. Peroralna prehrana se prekine, uporabi se gastrična sonda in intravenske tekočine. Pacientov položaj je na levi strani ali na trebuhu, včasih je to dovolj za odpravo patoloških simptomov. Če se simptomi stopnjujejo, je treba odstraniti steznik, ustaviti trakcijo in dati glukokortikoide. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je indicirana duodenojejunostomija. Stopnja zapletov je 0,17 %,

Splošni kirurški zapleti. Gnojitev kirurške rane se razvije v 1,1 % primerov in ni vedno razlog za odstranitev endokorektorjev. Pravočasno vzpostavljena pretočna drenaža omogoča shranjevanje instrumentov in ohranjanje dosežene korekcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dvostopenjska metoda korekcije skolioze po Ya.L. Tsivyanu

Po Harringtonovi distrakciji skoraj vedno opazimo znatno izgubo korekcije. Analiza situacije je privedla do zaključka, da je takšna izguba korekcije povsem naravna. Harringtonov distraktor (večina kirurgov ne uporablja distraktorja) je pritrjen na hrbtenico le na dveh točkah, v prostoru med kavlji pa se izvede posteriorna spondilodeza. Dela šole Ya. L. Tsivyana so prepričljivo pokazala, da ta operacija skolioze ni sposobna upreti napredovanju deformacije hrbtenice. Etiologija idiopatske skolioze še vedno ni znana, vendar je očitno, da vzroki za napredovanje deformacije še naprej vplivajo v pooperativnem obdobju. Povečanje skoliotičnega loka je predvsem povečanje torzije vretenc. Prav napredovanje torzijske komponente deformacije velja za izgubo korekcije, čeprav bi bilo verjetno pravilneje govoriti o napredovanju patološkega procesa v novih pogojih.

Potrebo po prekinitvi tega procesa je Ya.L. Tsivyan prepoznal že v zgodnjih 60. letih, ko še ni imel tako učinkovitega orodja, kot je Harringtonova instrumentacija. Sredi 70. let je Ya.L. Tsivyan razvil dvostopenjsko metodo kirurškega zdravljenja skolioze, ki je vključevala distrakcijo po Harringtonu in anteriorno spondilodezo glavnega ukrivljenega loka. Kasnejša analiza rezultatov je pokazala, da anteriorna spondilodeza zmanjša pooperativno izgubo korekcije za več kot trikrat.

Skolioza: operacija Luquejevega endokorektorja (2. generacije)

Ta endokorektor je leta 1973 ustvaril mehiški ortoped Edwardo Luque. Metoda omogoča korekcijo in togo segmentno fiksacijo hrbtenice z uporabo dveh palic in sublaminarnih žičnih zank.

Tehnika delovanja

Pacient je nameščen na trebuhu, s hrbtenico, upognjeno proti konveksni strani deformacije (s tem dosežemo pasivno korekcijo).

Zadnji deli vretenc so skeletirani skozi celotno deformacijo. Sklepne ploskve so odstranjene na obeh straneh, rumeni ligamenti pa so izrezani. V prsni hrbtenici so resecirani spinozni odrastki. Določi se potrebna dolžina spondilodeze, nato pa se palice pripravijo glede na pacientove mere. Priporočljivo je, da se palica v bočnem nagnjenem položaju upogne pod kotom 10° manjšim od vrednosti deformacije na spondilogramu. Na enak način naj palica ponavlja obliko kifoze ali lordoze. Normalne vrednosti teh fizioloških krivulj je treba ohraniti ali obnoviti, če so bile sprva zglajene. Vsaka palica mora imeti na koncu ovinek v obliki črke L, s katerim bo skozi prečno odprtino pritrjena na bazo spinoznega odrastka končnega vretenca, da se prepreči vzdolžni premik palice.

Žične zanke se napeljejo pod loka na vseh ravneh cone spondilodeze v kranialni smeri. Da bi zmanjšali globino prodiranja zanke v hrbtenični kanal, je treba žico upogniti tako, da je polmer upogibanja približno enak vsoti širine loka in obeh sosednjih medločnih prostorov. Ko se zanka pojavi v zgornjem medločnem prostoru, jo trdno primemo z instrumentom in seciramo. Pridobimo dva kosa žice, enega desno in enega levo od srednje črte. Namestitev palice se začne z vstavitvijo njenega končnega loka v odprtino v bazi spinastega odrastka. Nato se s prvo žico pritrdi na pollok istega vretenca. Druga palica se podobno pritrdi na drugi konec cone spondilodeze, na nasprotni strani. Palice se namestijo na polloka, vsaka na žici je privezana nad njimi in delno zategnjena. Ko se žica zategne, se palice pritisnejo ob travnike, deformacija se postopoma popravi. Palice se nato na več ravneh povežejo skupaj z dodatnimi prečnimi žičnimi zankami, sublaminarne žične zanke pa se maksimalno zategnejo. Izvede se dorzalna spondilodeza.

Leta 1989 je avtor metode poročal o pomembni izboljšavi: kavlji, ki so pritrjeni na palice in prevzamejo tlačne in natezne obremenitve. Metoda ne zahteva zunanje imobilizacije, obdobje počitka v postelji pa je le 1-2 tedna.

Zapleti po operaciji

Vstavitev več žičnih zank v hrbtenični kanal poveča tveganje za nevrološke zaplete na 2,92 %. Gnojitve z Luquejevo metodo so bile opažene v 3,27 % primerov, psevdoartroza blokade v 3,0 % in kršitev integritete sistema v 6,8 %.

Segmentalna korekcija z uporabo baz spinastih odrastkov (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

Prvo poročilo o korekciji skoliotičnih deformacij z uporabo baz spinastih odrastkov kot podpornih struktur sega v leto 1977. Metodo so kasneje izpopolnili in spremenili Drumraond in sodelavci. Izračuni Druminonda in sodelavcev so služili kot resna utemeljitev za metodo, saj so pokazali, da debelina baze spinastega odrastka za 2,2-krat presega debelino sosednjih delov loka v prsni hrbtenici in za 1,7-krat v ledveni hrbtenici.

Tehnika operacije Resina in Ferreira-Alves, ki jo je modificiral Drummond. Zadnji deli vretenc so izpostavljeni v zahtevanem obsegu, podobno kot pri manipulacijah pri Harringtonovi operaciji. Namestijo se kavlji Harringtonovega distraktorja in začne se prehod žičnih zank skozi baze trnastih odrastkov. Predhodno se izvede mikroartrodeza pravih sklepov. Za vsaditev žičnih zank se najprej s posebnim ukrivljenim šilom oblikujejo prečni kanali v bazah trnastih odrastkov.

Na ravni zgornjega in spodnjega kaveljčka se žične zanke napeljejo samo od konkavne strani do konveksne. Na ostalih ravneh se napeljejo dve zanki, tako da ena pride ven na konkavni strani deformacije, druga pa na konveksni strani. Vsaka žična zanka se predhodno napelje skozi okrogel kovinski "gumb", ki se tesno prilega stranski površini trnastega odrastka. V tem primeru morajo konci vsake zanke iti skozi oba "gumba". Nato se izvede distrakcija s Harringtonovim aparatom. Na konveksni strani se namesti Luquejeva palica. Žične zanke se najprej zategnejo čez Luquejevo palico, nato čez Harringtonovo palico. Obe palici se dodatno potegneta skupaj s prečnimi žičnimi zankami. Avtorografti se namestijo v predhodno oblikovano kostno ležišče, rana se zašije plast za plastjo. Zunanja imobilizacija se v večini primerov ne uporablja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplet orodij Cotrel Dubousset (3. generacija)

Instrumentacijo sta leta 1983 razvila in prvič uporabila francoska ortopedista Yves Cotrel in Jean Duboussel. Instrumentacija vsebuje naslednje elemente:

Palice enakomernega premera, brez šibkih točk in sposobne upogniti se na kateri koli točki brez izgube mehanske trdnosti, na katere se lahko na kateri koli točki pritrdijo kavlji;

Kavlji za različne namene (laminarni, pedikularni, prečni), ki zagotavljajo korektivno silo v zahtevani smeri,
Naprave za prečno vleko, ki povezujejo dve palici in togo okvirno konstrukcijo.

Osnova teoretičnega koncepta instrumentacije Cotrel-Duboussel (CDI) je naslednja: skolioza je tridimenzionalna deformacija hrbtenice, zato je treba njeno korekcijo izvajati v treh ravninah.

Tehnika uporabe CD HORIZON v tipičnem primeru torakalne lordoskolioze z ledveno kontra-ukrivljenostjo

Načela predoperativnega načrtovanja

Cilj kirurškega zdravljenja adolescentne idiopatske skolioze je preprečiti napredovanje v kombinaciji z varno in optimalno korekcijo v frontalni in sagitalni ravnini ter aksialno derotacijo. Hkrati je treba ohraniti maksimalno število prostogibnih segmentov nad in pod cono spondilodeze.

Zgornja meja cone spondilodeze

Najpogostejši tip skoliotičnega torakalnega loka je en sam torakalni lok z zgornjo torakalno protiukrivljenostjo. Pri takšnih deformacijah postane kranialno končno vretence zgornja meja cone spondilodeze. Gibljivost zgornjega dela torakalne hrbtenice se določi v položaju lateralnega nagiba proti konveksnosti zgornje torakalne protiukrivljenosti - izmeri se Cobbov kot med kaudalno končno ploščo zgornjega vretenca loka in kranialno končno ploščo Th1. Nato se pregleda gibljivost kranialnega dela primarne ukrivljenosti - na spondilogramu v položaju lateralnega nagiba proti njegovi konveksnosti. Pri tem se izmeri kot, ki ga tvorita kaudalna končna plošča apikalnega vretenca in kranialna končna plošča zgornjega končnega vretenca primarnega loka. Za ohranitev ravnotežja ramen po operaciji razlika med zgoraj omenjenima kotoma ne sme presegati 17°. Pri določanju kranialne meje cone spondilodeze je treba skrbno preučiti profilni spondilogram - zgornji kavlji strukture ne smejo biti nameščeni na tej ravni ali 1-2 segmenta in distalno.

Spodnja meja cone spondilodeze

Določanje te meje je ena najtežjih nalog pri operaciji skolioze. Potrebo po ohranitvi največjega možnega števila segmentov prostega gibanja v spodnjem delu ledvene hrbtenice narekujeta dve okoliščini.

Krajša kot je cona blokade, lažje se bolnik prilagodi novim statičnim in dinamičnim pogojem v pooperativnem obdobju.

Krajša kot je cona brez blokade, večja je verjetnost razvoja zgodnjih degenerativnih sprememb v preobremenjenih ledvenih medvretenčnih ploščicah.

Najbolj kranialni od preostalih prostih segmentov mora biti uravnotežen v treh ravninah. Za uravnoteženje v frontalni ravnini se mora najbolj kranialni disk od tistih, ki se nahajajo kaudalno glede na blok, simetrično "odpirati" v desno in levo.

Za uravnoteženje v sagitalni ravnini morajo biti lobanjski diski, ki se nahajajo pod območjem blokade, vključeni v pravilno blago
sagitalno ukrivljenost hrbtenice v stoječem položaju. Poleg tega mora biti disk uravnotežen v fleksiji in ekstenziji v primerjavi s stoječim položajem v mirovanju.

Da bi bil ta disk uravnotežen v vodoravni ravnini, mora biti teoretično brez preostalih trajnih torzijskih obremenitev.

Za določitev obsega instrumentalne spondilodezne cone je bilo ustvarjenih več klasifikacij idiopatske skolioze, od katerih je najbolj popolno razvil Lenke in sodelavci.

Po klasifikaciji Lenkeja in sodelavcev ločimo šest vrst deformacij, za karakterizacijo ledvenega loka in sagitalnega profila prsne hrbtenice pa sta uvedena dva modifikatorja. Ledveni modifikator je označen z A, B ali C, prsni modifikator pa z (-), N ali (+).

Vrsta deformacije (od I do VI) se določi v skladu s priporočili Društva za raziskovanje skolioze.

• Torakalna skolioza (vrh med telesom Th2 in diskom Th11-12) vključuje proksimalno ali zgornjo torakalno (vrh na ravni Th3, Th4, Th5) in primarno (vrh med telesom Th6 in diskom Th11-12).
• Vrh torakolumbalne skolioze se nahaja med kranialno končno ploščo Th2 in kaudalno končno ploščo L1.
• Lumbalna skolioza ima vrh med diskom LI-2 in kaudalno končno ploščo telesa L4.

Skoliotični lok se šteje za strukturnega, ko je izgubljena normalna gibljivost, in se glede na vrednost Cobbovega kota imenuje večji ali manjši. Sekundarni lok je lahko strukturni ali nestrukturni. Zaradi lažje uporabe je bila uvedena klasifikacija s specifičnimi značilnostmi strukturnih lokov.

• Strukturna zgornja torakalna ukrivljenost v lateralnem nagnjenem položaju ima Cobbov kot vsaj 25° in/ali kifozo vsaj 20° vzdolž dolžine od Th1 do Th5.
• Primarna torakalna strukturna krivulja ohranja tudi najmanj 25° Cobbov kot pri lateralnem nagibu in/ali torakolumbalno kifozo vsaj 20° na ravni Th10-L2.
• Strukturni ledveni (torakolumbalni) lok je značilen po enakih parametrih gibljivosti v lateralnem nagnjenem položaju in/ali prisotnosti kifoze vsaj 20° na ravni Tр10-L2.

Vsak sekundarni lok se šteje za strukturnega, če ima navedene značilnosti. Lenke in sodelavci predlagajo, da se pri načrtovanju operacije v območje bloka vključijo le primarni in strukturni sekundarni loki. Razlikujejo se naslednjih šest vrst deformacij:

• Deformacija tipa I; glavna torakalna krivulja je strukturna, zgornje torakalne ali ledvene (torakolumbalne) protikrivulje pa so nestrukturne.
• Deformacija tipa II: dve torakalni strukturni krivini, ledvena (torakolumbalna) protiukrivljenost pa je nestrukturna.
• Deformacija tipa III: dve strukturni krivini - primarna torakalna in ledvena (torakolumbalna), zgornja torakalna protiukrivljenost - nestrukturna. Torakalna krivina je večja, enaka ali manjša od ledvene (torakolumbalne) krivine za največ 5°.
• Deformacija tipa IV: trije strukturni loki - dva torakalna in dva ledvena (torakolumbalna), pri čemer sta slednja dva primarna.
• Deformacije tipa V: strukturne ledvene (torakolumbalne), bolj proksimalno loki - nestrukturne.
• Deformacija tipa VI: glavna ledvena krivulja (torakolumbalna) je vsaj 5° večja od torakalne krivulje in obe strukturni krivulji sta

Proksimalna zgornja torakalna protiukrivljenost je nestrukturna.

Če je razlika med prsno in ledveno krivino manjša od 5°, se skolioza glede na strukturne značilnosti razvrsti v tip III, IV ali V. Vedno je treba razlikovati med tipoma III (primarna krivina je prsna) in VI (primarna krivina je ledvena ali torakolumbalna). Če sta velikosti teh dveh krivin enaki, se prsna krivina šteje za primarno.

Uporaba modifikatorja ledvene hrbtenice (A, B, C)

Pri načrtovanju operacije je treba oceniti ledveno ukrivljenost, saj vpliva tako na ravnovesje hrbtenice kot na proksimalno locirane krivulje. Glede na odnos centralne sakralne črte (CSL) do ledvene krivulje na direktnem spondilogramu so Lenke in sodelavci opredelili tri vrste ledvenih skoliotičnih deformacij.

CCL deli lobanjsko površino križnice strogo na polovico in je pravokotna na vodoravnico.

CCL se nadaljuje v kranialni smeri, ledveno ali spodnje prsno vretence, ki ga ta črta najnatančneje deli na polovico, pa velja za stabilno.

Če je medvretenčna ploščica razdeljena na dva enaka dela, se vretence, ki se nahaja kaudalno od te ploščice, šteje za stabilno.

Vrh ledvenega (torakolumbalnega) loka velja za vretence ali disk, ki se nahajajo najbolj vodoravno in najbolj premaknjeni lateralno.

Glede na odnos CCL do ledvenega loka se uporabljajo različni modifikatorji.

Modifikator A se uporablja, kadar CCL prehaja med koreninami ledvenih vretenčnih lokov do ravni stabilnega vretenca. Takšna skolioza mora imeti vrh na ravni diska Th11-12 ali bolj kranialno, tj. modifikator A se uporablja le za torakalno skoliozo (tip I-IV), ne pa za ledveno in torakolumbalno (tip V-VI). Prav tako se ne uporablja, kadar CCL prehaja skozi medialni rob koreninske sence apikalnega vretenčnega loka.

Modifikator B se uporablja, kadar se zaradi odstopanja ledvene hrbtenice od srednje črte CCL dotakne vrha ledvenega loka med medialnim robom sence korena loka vršnega vretenca in stranskim robom njegovega telesa (ali teles, če je vrh v višini medvretenčne ploščice). Takšna skolioza, kot v primeru modifikatorja A, se uvršča v tipe II-V.

Modifikator C se uporablja, kadar leži CCL popolnoma medialno od lateralne površine apikalnega telesa vretenca ledvene (torakolumbalne) krivine. Takšna skolioza ima lahko primarno krivino torakalne, ledvene ali torakolumbalne lokalizacije. Modifikator C se lahko uporablja za katero koli torakalno skoliozo (tipi II-V) in se mora uporabljati za tipa V in VI (ledvena in torakolumbalna skolioza).

Sagitalni torakalni modifikatorji (-, N, +)

Pri načrtovanju kirurškega posega je treba upoštevati sagitalno konturo prsne hrbtenice. Vrsta modifikatorja se določi z merjenjem sagitalne konture Th5-Thl2, ko pacient stoji. Če je kifoza manjša od 10° (hipokifoza), se uporabi modifikator (-), od 10 do 40° modifikator N, pri deformaciji več kot 40° (hiperkifoza) pa modifikator (+).

Tako je z razvrščanjem skoliotične deformacije v eno od šestih vrst in določitvijo potrebnih ledvenih in torakalnih modifikatorjev v tem primeru mogoče razvrstiti skoliozo v stisnjeni obliki, na primer IA-, IAN, 6CN itd.

Strukturne značilnosti deformacije v sagitalni ravnini igrajo pomembno vlogo v sistemu Lenkeja in sodelavcev, saj določajo obseg cone spondilodeze, hiperkifozo zgornjega prsnega in torakolumbalnega dela ter togost, ki se kaže v bočnem nagnjenem položaju – pomembne značilnosti tako imenovanih sekundarnih deformacij. Obseg spondilodeze prsne hrbtenice pri deformacijah tipov I-IV je odvisen od povečanja kifoze v zgornjem prsnem ali torakolumbalnem delu. Pri skoliozi tipov V in VI je opečnati lok ledveni (torakolumbalni), torakalna protiukrivljenost pri tipu V je nestrukturna, pri tipu VI pa strukturna.

Lumbalni modifikator A označuje minimalno ali odsotnost ledvene krivine, modifikator B pa blago do zmerno ledveno krivino.

Lenke in sodelavci predlagajo, da se v prisotnosti modifikatorjev A ali B ledvene krivine ne sme blokirati, razen če je v torakolumbalni hrbtenici kifoza večja od 20°. Pri bolnikih z deformacijami tipa 1C ali 2C se lahko izvede selektivna torakalna fuzija, katere dolžina omogoča ohranjanje ravnotežja ledvene hrbtenice.

Selektivna torakalna spondilodeza pri deformacijah tipa I s katerim koli ledvenim modifikatorjem z uporabo segmentne instrumentacije pogosto vodi do razvoja neravnovesja trupa. Vendar pa je ta operacija pri skoliozi mogoča, če so izpolnjeni naslednji pogoji: ledveni lok v lateralnem nagnjenem položaju je manjši od 25°, v torakolumbalnem predelu ni kifoze, prsna hrbtenica je rotirana bolj kot ledvena hrbtenica.

Deformacije tipa IIA (z vsemi torakalnimi modifikatorji) vključujejo poleg glavne torakalne krivulje tudi strukturne zgornje torakalne in nestrukturne ledvene (torakolumbalne) protiukrivljenosti. Vsaka strukturna torakalna ali ledvena krivulja ima lahko strukturno zgornjo torakalno protiukrivljenost. Strukturne zgornje torakalne krivulje pri skoliozi tipa IV imajo enake značilnosti. Identifikacija tipa IIC nam omogoča, da ločeno obravnavamo zgornje torakalne in ledvene komponente deformacije.

Deformacije tipov IIIA in IIIB (z morebitnimi torakalnimi modifikatorji) so relativno redke in vsebujejo dve primarni krivulji - torakalno in ledveno (torakolumbalno). Ledvena komponenta takšne deformacije je vedno strukturna v frontalni in sagitalni ravnini, tudi če krivulja nekoliko odstopa od srednje črte. Pri skoliozi tipa SS je takšno odstopanje vedno pomembno, zato je treba v blok vključiti obe krivulji.

Trojna skolioza tipa IVA in IVB (z vsemi torakalnimi modifikatorji) vsebuje tri strukturne loke: zgornji torakalni, torakalni in ledveni (torakolumbalni), pri čemer sta zadnja dva večja od prvega. Ledveni lok se ne premakne popolnoma od srednje črte, če pa je prsni lok izražen grobo, ima ledvena ukrivljenost znake strukturnosti. Pri deformacijah tipa IVC je odstopanje ledvenega loka od srednje črte znatno, kot bi pričakovali.

Lumbalna (torakolumbalna) skolioza se razvrsti kot tip VC, če ima nestrukturno torakalno protiukrivljenost, in kot tip VIC, če ima torakalni protilok strukturne značilnosti. V vsakem primeru so blokirane le strukturne ukrivljenosti.

Tehnika kirurškega posega

Priprava in namestitev pacienta

Za lažje manipulacije med posegom je priporočljivo uporabiti vleko. Pravzaprav pomaga stabilizirati hrbtenico in jo zaradi lastne elastičnosti nekoliko "oslabiti". Poleg tega vleka olajša namestitev kavljev in palic. Vleka ne sme presegati 25 % bolnikove telesne teže. Pri nameščanju v kirurški položaj je treba trebušno steno popolnoma sprostiti, da se prepreči stiskanje spodnje votle vene.

Rez kože je linearen mediana. Priprava zadnjih vretenc vključuje skrbno odstranitev mehkih tkiv v celotnem bodočem območju spinastega odrastka, pollokov, sklepnih in transverzalnih odrastkov.

Namestitev kavljev

Spodnja meja zasnove. Izkušnje kažejo, da je pri oblikovanju repnega dela zasnove v vseh možnih primerih zaželeno uporabiti konfiguracijo, imenovano obratni (vzvratni) zajem. Ta možnost ponuja več prednosti: zanesljivo fiksacijo, zagotavljanje lordoznega učinka med vrtenjem palice, kozmetični učinek, izražen v normalizaciji oblike pasnih trikotnikov.

Pri oblikovanju obratnega zajemnega mehanizma se uporabljajo samo laminarni kavlji različnih vrst. Najprej se na stran korekcijske palice vsadita dva kavlja (pri desnostranski skoliozi - na levi). Namestitev infralaminarnega kavlja na končno vretence je precej preprosta. Rumeni ligament se z ostrim tankim skalpelom loči od loka, da se izpostavi njegov spodnji rob. V nekaterih primerih, zlasti v spodnjem delu ledvene hrbtenice, je pol-lok nameščen zelo navpično, kar poveča tveganje za zdrs kavlja. V teh primerih je bolje uporabiti poševni laminarni kavelj. Oblika njegovega jezika se bolje ujema z anatomijo loka.

Drugi kavelj (supralaminarni) je nameščen en ali dva segmenta kranialno. Namestitev supralaminarnega kavlja (običajno kavlja s širokim jezičkom) se tehnično ne razlikuje veliko od infralaminarnega kavlja.

Na nasprotni strani spodnjega konca strukture se pri obratnem prijemu uporabljata dva kavlja nasprotne orientacije - supra- in infralaminarni. To omogoča učinkovitejšo normalizacijo položaja in oblike najbolj kaudalnega dela medvretenčnih ploščic, ki spadajo v cono spondilodeze. Supralaminarni kavelj na desni polovici obratnega prijema zaradi torzije ledvenih vretenc pogosto konča zelo globoko, kar posledično otežuje vstavitev spodnjega konca palice v njen lumen. V zvezi s tem je priporočljivo uporabiti kavelj s podolgovatim telesom.

Apikalni in vmesni kavlji

Vretenca, na katerih so nameščeni ti kavlji, so strateška skupaj s terminalnimi. Običajni zaporedje vsaditve kavljev vključuje začetno oblikovanje obratnega kavzalnega prijema, nato pa dela strukture, ki igra odločilno vlogo pri poteku derotacijskega manevra, tako imenovanega vmesnega črevesa, ki se nahaja med apikalnim in terminalnim vretencem. Spondilogram, opravljen pred operacijo, in položaj nagiba glavnega žarka ter stran njegove konveksnosti med drugim prikazujeta najmanj gibljive vretenčne segmente v predelu vrha loka. Ti segmenti postanejo mesto vsaditve vmesnih kavljev, ki delujejo v distrakcijskem načinu in so zato večsmerni. Spodnji od teh kavljev je supralaminaren, zgornji pa pedikularen. Namestitev supralaminarnega kavlja v prsni del hrbtenice zahteva veliko previdnosti in ker lahko zasede precej velik prostor, se njegova namestitev izvede brez uporabe sile. V nekaterih primerih je priporočljivo uporabiti kavelj z odmaknjenim telesom kot spodnji vmesni kavelj, kar olajša naknadno vstavljanje ukrivljene palice v njegov lumen.

Zgornji vmesni kavelj konkavne strani in apikalni kavelj, ki ga navajata na konveksni strani, sta vrh deformacije - pedikularni. Pri namestitvi pedikularnega kavlja je potrebno odstraniti kaudalni del spodnjega sklepnega odrastka ustreznega vretenca.

Linija spodnjega roba polloka se precej opazno ukrivi in razkrije notranji kavelj sklepnega odrastka. Z osteotomom se najprej naredi vzdolžni rez vzdolž medialnega roba spodnjega sklepnega odrastka, nato pa se naredi drugi rez vzporedno s prečno osjo telesa vretenca. Ta rez mora biti popoln, sicer se lahko kavelj premakne in zavzame infralaminarni položaj.

Za razširitev vhoda v sklep se uporabi poseben instrument, pri čemer kirurg zagotovi, da je instrument v sklepni votlini in ne secira preostalega dela reseciranega sklepnega odrastka. Za lokalizacijo korenine loka se uporabi iskalnik pedikul, tako da se vstavi v sklep brez prekomerne sile. Nato se s prijemalom in potiskačem vstavi kavelj. Za vstavitev se kavelj drži v rahlo nagnjenem položaju glede na sklepni odrastek. Z rahlim upogibnim gibom zapestja se kavelj vstavi v sklepno votlino, ki je bolj ali manj vzporedna s splošnim naklonom telesa vretenca. Ta manipulacija se izvede brez sile. Pravilno nameščen kavelj "sedi na vrhu" dorzalnega dela korenine loka in se vanj zareže.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zgornja meja zasnove

Za doseganje maksimalne stabilnosti je priporočljivo, da strukturo dopolnimo z bilateralnimi zgornjimi prijemi. Do nivoja Th4 se na enem vretenci uporablja pedikularno-transverzalni prijem. Bolj kranialno od Th4 je priporočljiv pedikularno-laminarni prijem, ki se ne oblikuje na enem, temveč na dveh sosednjih vretencih. Obvezna je resekcija fasetnih sklepov in spondilodeza. Za zmanjšanje izgube krvi je priporočljivo, da to manipulacijo razdelimo na dve stopnji in pred vsako od njiju vstavimo naslednjo palico.

Upogibanje palic

Tehnika te najpomembnejše manipulacije je odvisna od oblike hrbtenice, ki jo je treba doseči kot rezultat posega. Glavni del operacije je derotacijski manever, zasnovan tako, da zagotovi harmonično korekcijo, ko korekcijska sila deluje na celotno območje instrumentacije hkrati. Namen manipulacije je obnoviti ravnovesje hrbtenice. Pri upogibanju palice je treba nenehno spremljati njeno os, tako da se upogibanje zgodi le v zahtevani ravnini. Tehnično se konturiranje palice izvaja s pomočjo tako imenovanega francoskega upogibalca.

[ 15 ], [ 16 ]

Namestitev palice na konkavno stran loka

Ta palica se vstavi najprej, da se s samodejno distrakcijo, ki se pojavi med vrtenjem palice, popravi torakalna krivina in se obnovi torakalna kifoza. V ledvenem predelu palica po istem principu obnovi ledveno lordozo. Vstavitev palice je olajšana zaradi prisotnosti odprtih kavljev. Korekcija hrbtenice se začne z vzdolžno trakcijo med operacijo, nato se na konkavni strani vsadi ukrivljena palica in izvede se derotacijski manever.

Standardni postopek vstavljanja palice se začne na zgornji torakalni ravni. Najprej palica vstopi v režo pedikularnega kavlja, nato pa v ustrezni prečni kavelj iz skupnega prijema. Zaklepni tulec se s prosto roko s pomočjo prijemala tulca privije v prečni in pedikularni kavelj. Tulci se rahlo zategnejo, da se kavlji zgornjega prijemala pritrdijo na palico. Nato se palica vstavi v najbolj distalne kavlje. Ta manipulacija (vstavitev palice v vmesne kavlje) je prva faza korekcije deformacije.

Vrtenje palice se izvaja s posebnimi prijemi - počasi in postopoma, tako da viskoelastične lastnosti hrbtenice prispevajo k zmanjšanju deformacije. Vedno si je treba zapomniti, da se pedikularni kavelj lahko potencialno premakne v hrbtenični kanal in se spremeni v sublaminarni kavelj, najnižji
sublaminarni kavelj pa se lahko med vrtenjem palice premakne dorzalno. Posebno pozornost je treba nameniti položaju vmesnih kavljev, saj so med derotacijo podvrženi še posebej izrazitemu učinku, ki lahko dejansko povzroči poškodbo kostnih struktur in premik vsadkov. Na koncu rotacije se vse puše zategnejo. Pravzaprav je derotacija s prvo palico glavna korektivna manipulacija.

Namestitev palice na konveksno stran loka. Vloga te palice je povečati stabilnost sistema in ohraniti doseženo korekcijo. Ni posebnih razlik od namestitve prve palice.

Vgradnja naprav za prečno vleko (Device for Transverse Traction - DTT). Te naprave so nameščene med palicami v smeri distrakcije na zgornjem in spodnjem koncu konstrukcije, če pa je dolžina konstrukcije večja od 30 cm, pa dodatno v njenem srednjem delu.

Končno napenjanje in rezanje glav puš. Med rezanjem glav puš se kavlji fiksirajo s posebno napravo (proti-navor), ki odpravlja vpliv torzijske sile na kavlje in spodaj ležeče kostne strukture.

Spondilodeza kosti

Vse dostopne kostne površine načrtovane cone spondilodeze je treba okrasiti in vključiti v blok. Namesto odstranjevanja sklepnih odrastkov je priporočljivo, da jih okrasite, da povečate površino kostnega ležišča. Izkušnje kažejo, da varčen odnos do lokalne avtogene kosti z ohranjanjem njenih najmanjših fragmentov pri oblikovanju ležišča kavljev in okrasitve omogoča oblikovanje banke, ki zadostuje za izvedbo spondilodeze pri pacientu. Mišice in fascije se zašijejo s prekinjenimi šivi, pod mišicami pa se za 48 ur namesti cevasta drenaža.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pooperativno zdravljenje

Pacienta dvignejo in mu dovolijo hoditi zgodaj - tretji dan. Pacient se mora naučiti nadzorovati svoje novo stanje pred ogledalom, da bi razvil nove proprioceptivne mehanizme. Ugotovljeno je bilo, da skoraj vsi pacienti po operaciji občutijo ukrivljenost. Zato si želijo, da bi se vrnili v stanje pred operacijo. Uporaba ogledala v tem pogledu je zelo koristna za prilagajanje novemu stanju.