Selektivno pomanjkanje imunoglobulina A: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Med znanimi imunskimi pomanjkljivostmi je v populaciji najpogostejša selektivna insuficienca imunoglobulina A (IgA). V Evropi je njena pogostost 1/400–1/600 ljudi, v azijskih in afriških državah pa je pogostost nekoliko nižja.

Selektivna insuficienca velja za stanje, pri katerem je raven serumskega IgA manjša od 0,05 g/l ob normalnih kvantitativnih kazalnikih drugih delov imunskega sistema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza pomanjkanja selektivnega imunoglobulina A

Molekularno genetska osnova pomanjkanja IgA še vedno ni znana. Domneva se, da je patogeneza okvare posledica funkcionalne okvare celic B, kar dokazuje zlasti zmanjšanje števila celic B, ki izražajo IgA, pri bolnikih s tem sindromom. Dokazano je, da imajo pri teh bolnikih številni IgA-pozitivni limfociti B nezrel fenotip, ki izražajo tako IgA kot IgD. To je verjetno posledica okvare dejavnikov, ki vplivajo na funkcionalne vidike preklapljanja med izražanjem in sintezo IgA s strani celic B. K temu lahko prispevajo tako okvare v proizvodnji citokinov kot tudi motnje v odzivu celic B na različne mediatorje imunskega sistema. Upoštevana je vloga citokinov, kot so TGF-β1, IL-5, IL-10, kot tudi sistem ligandov CD40-CD40.

Večina primerov pomanjkanja IgA je sporadičnih, vendar so poročali o družinskih primerih, kjer je napako mogoče zaslediti skozi več generacij. Tako je bilo v literaturi opisanih 88 družinskih primerov pomanjkanja IgA. Opažene so bile avtosomno recesivne in avtosomno dominantne oblike dedovanja napake ter avtosomno dominantna oblika z nepopolnim izražanjem lastnosti. V 20 družinah so pri različnih članih hkrati opazili selektivno pomanjkanje IgA in skupno variabilno pomanjkanje (CVID), kar kaže na skupno molekularno napako v teh dveh stanjih imunske pomanjkljivosti. V zadnjem času so raziskovalci vse bolj prepričani, da sta selektivno pomanjkanje IgA in CVID fenotipski manifestaciji iste, še neidentificirane genetske napake. Ker gen, na katerega vpliva pomanjkanje IgA, ni znan, se preučuje več kromosomov, ki bi lahko bili vključeni v proces.

Glavna pozornost je namenjena kromosomu 6, kjer se nahajajo geni glavnega kompleksa histokompatibilnosti. Nekatera dela kažejo na vpletenost genov MHC razreda III v patogenezo pomanjkanja IgA.

Delecije kratkega kraka kromosoma 18 se pojavijo v polovici primerov pomanjkanja IgA, vendar natančna lokacija okvare pri večini bolnikov ni opisana. V drugih primerih so študije pokazale, da lokacija delecije kraka kromosoma 18 ni povezana s fenotipsko resnostjo imunske pomanjkljivosti.

Simptomi pomanjkanja selektivnega imunoglobulina A

Kljub visoki razširjenosti imunske pomanjkljivosti, kot je selektivna pomanjkljivost IgA, ljudje s to okvaro pogosto nimajo kliničnih manifestacij. To je verjetno posledica različnih kompenzacijskih sposobnosti imunskega sistema, čeprav to vprašanje ostaja odprto še danes. Pri klinično izraženi selektivni pomanjkljivosti IgA so glavne manifestacije bronhopulmonalne, alergijske, prebavne in avtoimunske bolezni.

Simptomi okužbe

Nekatere študije so pokazale, da so okužbe dihal pogostejše pri bolnikih s pomanjkanjem IgA in zmanjšanim ali odsotnim sekretornim IgM. Možno je, da le kombinacija pomanjkanja IgA in enega ali več podrazredov IgG, ki se pojavlja v 25 % primerov pri bolnikih s pomanjkanjem IgA, vodi do resnih bronhopulmonalnih bolezni.

Najpogostejše bolezni, povezane s pomanjkanjem IgA, so okužbe zgornjih in spodnjih dihal. V takih primerih so povzročitelji okužb predvsem nizko patogene bakterije: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, ki pri teh bolnikih pogosto povzročajo otitis, sinusitis, konjunktivitis, bronhitis in pljučnico. Obstajajo poročila, da je za klinično manifestacijo pomanjkanja IgA potrebno pomanjkanje enega ali več podrazredov IgG, kar se pojavi v 25 % primerov pomanjkanja IgA. Takšna okvara vodi do resnih bronhopulmonalnih bolezni, kot so pogoste pljučnice, kronične obstruktivne pljučne bolezni, kronični bronhitis, bronhiektazije. Za najbolj neugodno velja kombinirano pomanjkanje podrazreda IgA in IgG2, ki se žal najpogosteje sreča.

Bolniki s selektivnim pomanjkanjem IgA pogosto trpijo zaradi različnih prebavnih bolezni, tako infekcijske kot neinfekcijske geneze. Tako je okužba z Gardia Lamblia (giardiaza) pogosta pri teh bolnikih. Pogoste so tudi druge črevesne okužbe. Verjetno zmanjšanje sekretornega IgA, ki je del lokalne imunosti, vodi do pogostejših okužb in proliferacije mikroorganizmov v črevesnem epiteliju, pa tudi do pogostih ponovnih okužb po ustreznem zdravljenju. Posledica kronične črevesne okužbe je pogosto limfoidna hiperplazija, ki jo spremlja sindrom malabsorpcije.

Prebavne lezije

Laktozna intoleranca je pogostejša pri selektivnem pomanjkanju IgA kot v splošni populaciji. Različne driske, povezane s pomanjkanjem IgA, nodularno limfoidno hiperplazijo in malabsorpcijo, je običajno težko zdraviti.

Pomembna je pogosta povezava med celiakijo in pomanjkanjem IgA. Približno 1 od 200 bolnikov s celiakijo ima to imunološko okvaro (14,26). Ta povezava je edinstvena, saj doslej ni bila ugotovljena nobena povezava med glutensko enteropatijo in katero koli drugo imunsko pomanjkljivostjo. Opisana je bila kombinacija pomanjkanja IgA z avtoimunskimi boleznimi prebavil. Pogosta so stanja, kot so kronični hepatitis, biliarna ciroza, perniciozna anemija, ulcerozni kolitis in enteritis.

Alergijske bolezni

Večina zdravnikov meni, da pomanjkanje IgA spremlja povečana pogostost skoraj celotnega spektra alergijskih manifestacij. To so alergijski rinitis, konjunktivitis, urtikarija, atopijski dermatitis in bronhialna astma. Mnogi strokovnjaki trdijo, da ima bronhialna astma pri teh bolnikih bolj odporen potek, kar je lahko posledica razvoja pogostih nalezljivih bolezni, ki poslabšajo simptome astme. Vendar na to temo niso bile izvedene nobene kontrolirane študije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Avtoimunska patologija

Avtoimunska patologija ne prizadene le prebavil bolnikov s pomanjkanjem IgA. Pogosto ti bolniki trpijo zaradi revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in avtoimunskih citopenij.

Protitelesa proti IgA so pri bolnikih s pomanjkanjem IgA prisotna v več kot 60 % primerov. Etiologija tega imunskega procesa ni povsem pojasnjena. Prisotnost teh protiteles lahko povzroči anafilaktične reakcije, ko tem bolnikom damo transfuzije krvnih pripravkov, ki vsebujejo IgA, vendar je v praksi pogostost takšnih reakcij precej nizka in znaša približno 1 na 1.000.000 danih krvnih pripravkov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnoza pomanjkanja selektivnega imunoglobulina A

Pri preučevanju humoralne imunosti pri otrocih je precej pogosto opaziti znižano raven IgA ob ozadju normalnih kazalnikov IgM in IgG. Možno je prehodno pomanjkanje IgA, pri katerem so ravni serumskega IgA običajno med 0,05 in 0,3 g/l. To stanje najpogosteje opazimo pri otrocih, mlajših od 5 let, in je povezano z nezrelostjo sistema sinteze imunoglobulinov.

Pri delnem pomanjkanju IgA je raven serumskega IgA, čeprav nižja od starostnih nihanj (manj kot dva sigma odstopanja od norme), še vedno ne pade pod 0,05 g/l. Mnogi bolniki z delnim pomanjkanjem IgA imajo normalne ravni sekretornega IgA v slini in so klinično zdravi.

Kot je navedeno zgoraj, je selektivno pomanjkanje IgA opredeljeno kot raven IgA v serumu pod 0,05 g/l. V takih primerih se skoraj vedno ugotovi znižanje sekretornega IgA. Vsebnost IgM in IgG je lahko normalna ali, redkeje, povišana. Pogosto je tudi znižanje posameznih podrazredov IgG, zlasti IgG2 in IgG4.

[ 14 ]

Zdravljenje pomanjkanja selektivnega imunoglobulina A

Specifičnega zdravljenja pomanjkanja IgA ni, saj ni zdravil, ki bi aktivirala celice B, ki proizvajajo IgA. Teoretično lahko infuzija serumskega IgA ali plazme, ki vsebuje IgA, začasno odpravi pomanjkanje IgA, vendar je treba upoštevati visoko tveganje za razvoj anafilaktičnih reakcij pri senzibiliziranih bolnikih s protitelesi proti IgA. Bolnikom s hudo infekcijsko patologijo na ozadju pomanjkanja IgA, povezanega s pomanjkanjem podrazredov IgG, ali z zmanjšanjem specifičnega protitelesnega odziva na bakterijske in cepivne antigene, je indicirano intravensko dajanje imunoglobulina z minimalno vsebnostjo IgA ali njegovo popolno odsotnostjo v zdravilu.

Neinfekcijske bolezni pri bolnikih s pomanjkanjem IgA se zdravijo na enak način kot pri zdravih bolnikih. Na primer, bolniki s sistemskim eritematoznim lupusom in pomanjkanjem IgA se dobro odzivajo na imunosupresivno zdravljenje. Bolniki s pomanjkanjem IgA in bronhialno astmo se zdravijo po standardnih shemah. Vendar pa je pri takih bolnikih odpornost na zdravljenje pogostejša, verjetno zaradi razvoja sočasnih okužb.

Napoved

Na splošno je prognoza bolezni ugodna; smrtno nevarni zapleti se razvijejo redko.

[ 15 ]