Senzorične nevropatije

Poškodba perifernega živčnega sistema, ki vodi v razvoj polinevropatije, povzroča omejeno delovno sposobnost in invalidnost pri tej kategoriji bolnikov. Pri upoštevanju kliničnih simptomov pri bolnikih z nevropatijo se ocenjuje simetrija, porazdelitev nevropatskih motenj, dednost, poškodba tankih in debelih (Aa in AP) živčnih vlaken ter prisotnost ustreznih kliničnih simptomov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki senzorične nevropatije

Gangliozidi igrajo pomembno vlogo pri razvoju številnih nevropatij. Gangliozidi tvorijo družino kislih sialiliranih glikolipidov, ki jih sestavljajo ogljikohidratne in lipidne komponente. Nahajajo se predvsem v zunanji plasti plazemske membrane. Zunanja lokacija ostankov ogljikohidratov kaže, da takšni ogljikovi hidrati delujejo kot antigenske tarče pri avtoimunskih nevroloških motnjah. Molekularna mimikrija med gangliozidi in bakterijskimi ogljikohidratnimi antigeni (zlasti z bakterijskim lipopolisaharidom) je lahko ključni dejavnik pri razvoju številnih bolezni (Miller-Fisherjev sindrom, Bickerstaffov encefalitis, nevropatija s protitelesi proti MAG).

Protitelesa proti gangliozidom lahko navzkrižno reagirajo z drugimi glikolipidi in glikoproteini (epitop HNK1), vključno z mielinskim glikoproteinom P0, PMP-22, sulfglukuronil paraglobazidinskimi glikolipidi in sulfglukuronil laktosaminil paraglobazidinskimi glikolipidi. Nedavno je bila opisana povezava med okužbo s citomegalovirusom in protitelesi proti GM2. Protitelesa, ki se vežejo na ogljikohidratne antigene, kot so anti-gangliozid ali anti-MAG (z mielinom povezan glikoprotein), so bila najdena pri različnih perifernih nevropatijah. Bolniki s senzoričnimi nevropatijami imajo lahko znake avtonomne in motorične prizadetosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Z vidika patofiziologije trenutno ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna bolečina je bolečina, ki jo povzroči delovanje škodljivega dejavnika na receptorje bolečine, pri čemer so drugi deli živčnega sistema nedotaknjeni. Nevropatska bolečina je bolečina, ki se pojavi pri organski poškodbi ali disfunkciji različnih delov živčnega sistema.

Pri ocenjevanju in diagnosticiranju nevropatske bolečine pri bolnikih s polinevropatijo se upošteva porazdelitev nevropatske bolečine (območje inervacije ustreznih živcev, pleksusov in korenin), ugotovi se povezava med anamnezo bolezni, ki je povzročila nevropatsko bolečino, ter lokalizacijo in nevroanatomsko porazdelitvijo same bolečine in senzoričnih motenj ter se oceni prisotnost pozitivnih in negativnih senzoričnih simptomov.

Patofiziologija manifestacij bolečine pri polinevropatijah

Ker je diabetična polinevropatija najpogostejši in najtežje ozdravljiv zaplet sladkorne bolezni, je patogeneza nevropatske bolečine prav pri tej nozologiji najbolj raziskana.

Za preučevanje patofiziologije nevropatske bolečine se običajno uporabljajo eksperimentalni modeli. Poškodba živcev sproži patološke spremembe v prizadetih nevronih, vendar še vedno ni povsem jasno, katere od ugotovljenih motenj določajo nastanek in dolgotrajni obstoj nevropatske bolečine. Pri bolnikih s polinevropatijo niso vsi nevroni v perifernem živcu poškodovani hkrati. Ugotovljeno je bilo, da imajo patološke interakcije perifernih senzoričnih vlaken pomembno vlogo pri ohranjanju obstoja nevropatske bolečine: med degeneracijo eferentnih živčnih vlaken se v sosednjih intaktnih C-vlaknih opazi spontana ektopična nevronska aktivnost, senzibilizacija nevronov na ozadju izražanja citokinov in nevrotrofičnih faktorjev. Vse to lahko kaže na pomen poškodbe debelih živčnih vlaken v patogenezi bolečinskih motenj.

Serotonin ima pomembno vlogo pri senzibilizaciji živčnih vlaken in pojavu termične hiperalgezije pri nevropatski bolečini, katere delovanje posredujejo receptorji 5-hidroksitriptamina 3. Prevajanje bolečine je povezano s štirimi glavnimi tipi natrijevih kanalov: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 in Nav1.9. Povečanje števila Na kanalov ustvarja pogoje za razvoj nevrogenega vnetja in sekundarne centralne senzibilizacije. Dokazano je, da so kanali Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 izraženi na tankih nociceptivnih vlaknih in sodelujejo pri prevajanju aferentacije bolečine.

Povečano izražanje Nav1.3, ki je pri odraslih običajno le rahlo prisoten v perifernem živčnem sistemu, in Nav 1.6 ima lahko pomembno vlogo pri povečanju nevronske vzdražljivosti in razvoju nevropatske bolečine pri poškodbah perifernih živcev in hrbtenjače. Te spremembe so opažene 1–8 tednov po nastopu mehanske alodinije. Poleg tega lahko zmanjšana prepustnost kalija v mielinskih vlaknih prispeva k povečani nevronski vzdražljivosti.

Pri nevropatski bolečini se kaže nižji aktivacijski prag vlaken Ap in A5 na mehansko stimulacijo. V vlaknih C so ugotovili povečano spontano aktivnost. Hiperalgezija na bolečinske dražljaje pri bolnikih s polinevropatijo je lahko povezana s povečanjem ravni ciklooksigenaze-2, PG2 v dorzalnih ganglijskih nevronih in zadnjih rogovih hrbtenjače, aktivacijo sorbitola in kopičenjem fruktoze, kar kaže na pomen prevodnih poti hrbtenjače pri nastanku in prevajanju nevropatske bolečine.

V spinotalamičnem traktu podgan so zabeležili visoko spontano aktivnost, povečanje receptorskih polj in nižji prag nevronskega odziva na mehansko stimulacijo. Nevrogeno vnetje pri eksperimentalni diabetični polinevropatiji je v primeru bolečinskih manifestacij izraženo v večji meri v primerjavi z nediabetičnimi nevropatskimi bolečinskimi motnjami. Ugotovljeno je bilo, da je alodinija, ki se pojavlja pri diabetični polinevropatiji, posledica smrti C-vlaken s poznejšo centralno senzibilizacijo, poškodba Ab-vlaken, ki zaznavajo hladne dražljaje, pa vodi v mrzlo hiperalgezijo. Pri nastanku nevropatske bolečine sodelujejo napetostno odvisni kalcijevi N-kanali, ki se nahajajo v zadnjem rogu hrbtenjače.

Obstajajo dokazi o povečanem sproščanju nevrotransmiterjev ob aktivaciji napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov. Domneva se, da je podenota a2D-1, ki je del vseh napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov, tarča antialodiničnega delovanja gabapentina. Gostota kalcijevih kanalčkov s podenoto a2D-1 je povečana pri inducirani sladkorni bolezni, ne pa tudi pri vinkristinski polinevropatiji, kar kaže na različne mehanizme alodinije pri različnih vrstah polinevropatij.

Signalizacija, odvisna od ERK (zunajcelične signalno regulirane proteinske kinaze), ima pomembno vlogo pri proliferacijskih reakcijah, ki jih povzročajo rastni faktorji, diferenciaciji celic in citotransformacijskih spremembah. V eksperimentalnih modelih sladkorne bolezni je bila zaznana hitra aktivacija tako MARK kinaze (mitogenom aktivirane proteinske kinaze) kot zunajcelične signalno regulirane kinaze (ERK 1 in 2), komponente kaskade ERK, kar je povezano z nastopom hiperalgezije, ki jo povzroča streptosicin.

V eksperimentalnih modelih je bilo ugotovljeno, da uporaba tumorskega nekroznega faktorja TNF-a, povezanega z aktivacijo MAPK (p38 mitogen-aktivirane proteinske kinaze) pri polinevropatiji, vodi do povečanja hiperalgezije ne le v prizadetih vlaknih, temveč tudi v intaktnih nevronih, kar lahko določa različne značilnosti bolečinskih sindromov. Pri hiperalgeziji ima aktivacija kinaze A pomembno vlogo pri patogenezi bolečinskega sindroma. Prav tako je bil pri patogenezi bolečine v eksperimentalnih modelih diabetične polinevropatije ugotovljen pomen lokalne hiperglikemije pri povzročanju mehanske hiperalgezije.

Najpogostejše klinične različice senzoričnih polinevropatij so: distalna simetrična polinevropatija (DSP), distalna senzorična polinevropatija majhnih vlaken (DSSP) in senzorična nevropatija (SN).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi senzorične nevropatije

Senzorične nevropatije kažejo negativne simptome okvare občutljivosti: hipestezija/hipalgezija v obliki rokavic in nogavic, spodnjega dela trebuha. Podobni simptomi se najpogosteje pojavljajo pri kroničnih vnetnih demielinizirajočih polinevropatijah, pri pomanjkanju vitamina B12 in E, zastrupitvi z vitaminom B6 in paraneoplastičnih polinevropatijah. Okvarjena periferna občutljivost je povezana z odmiranjem ali prenehanjem delovanja vsaj polovice aferentnih vlaken. Te spremembe so izražene v različni meri, odvisno od tega, kako hitro so senzorična vlakna poškodovana.

Če je proces kroničen in se pojavlja počasi, je izgubo površinske občutljivosti med pregledom težko zaznati, ko deluje že majhno število senzoričnih nevronov. V primeru hitro razvijajoče se poškodbe živčnih vlaken se pogosteje beležijo pozitivni simptomi, ki jih bolniki dobro prepoznajo, v primerjavi s kliničnimi nevropatskimi manifestacijami, ki se razvijejo kot posledica počasi napredujoče deaferentacije. Motnje občutljivosti v predklinični fazi, ki jih med pregledom ne zaznamo, je mogoče odkriti s preučevanjem prevodnosti vzdolž senzoričnih živcev ali somatosenzoričnih evociranih potencialov.

Pozitivni senzorični simptomi vključujejo:

• sindrom bolečine pri diabetičnih, alkoholnih, amiloidnih, paraneoplastičnih, toksičnih polinevropatijah, vaskulitisu, nevroboreliozi, zastrupitvi z metronidazolom;
• parestezija (občutek otrplosti ali plazenja brez povzročanja draženja);
• pekoč občutek;
• hiperestezija;
• hiperalgezija;
• disestezija;
• hiperpatija;
• alodinija.

Pojav pozitivnih simptomov je povezan z regeneracijo aksonskih procesov. Ko so vlakna, ki prenašajo globoko občutljivost, poškodovana, se razvije senzorična ataksija, za katero je značilna nestabilnost pri hoji, ki se stopnjuje v temi in z zaprtimi očmi. Za motorične motnje je značilna periferna pareza, ki se začne od distalnih delov spodnjih okončin. Včasih so v proces vključene mišice trupa, vratu, kraniobulbarne mišice (pri porfiriji, svinčevi encefalopatiji, amiloidu, CIDP, paraneoplastični polinevropatiji, Guillain-Barréjevem sindromu). Največji razvoj hipotrofije opazimo do konca 3.-4. meseca.

Ob spontani ektopični generaciji živčnih impulzov se kot posledica regeneracije pojavijo nevromiotonija, miokimija, krči in sindrom nemirnih nog. Vegetativne simptome, ki se pojavijo kot posledica poškodbe vegetativnih vlaken, lahko razdelimo na visceralne, vegetativno-vozomotorne in vegetativno-trofične. Visceralni simptomi se pojavijo kot posledica razvoja avtonomne polinevropatije (diabetične, porfirne, amiloidne, alkoholne in druge toksične polinevropatije, pa tudi Guillain-Barréjev sindrom).

Obrazci

Klasifikacija nevropatij glede na vrsto prizadetih senzoričnih živčnih vlaken (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Senzorične nevropatije s pretežno poškodbo debelih živčnih vlaken:
  • Davična nevropatija;
  • Diabetična nevropatija;
  • Akutna senzorična ataksična nevropatija;
  • Disproteinemična nevropatija;
  • Kronična vnetna demielinizirajoča poliradikulonevropatija;
  • Nevropatija pri biliarni cirozi jeter;
  • Nevropatija pri kritični bolezni.
• Senzorične nevropatije s pretežno poškodbo tankih živčnih vlaken:
  • Idiopatska nevropatija majhnih vlaken;
  • Diabetična periferna nevropatija;
  • MGUS nevropatije;
  • Nevropatije pri boleznih vezivnega tkiva;
  • Nevropatije pri vaskulitisu;
  • Dedne nevropatije;
  • Paraneoplastične senzorične nevropatije;
  • Dedna amiloidna nevropatija;
  • Pridobljena amiloidna nevropatija;
  • Nevropatija pri odpovedi ledvic;
  • Prirojena senzorična avtonomna polinevropatija;
  • Polinevropatija pri sarkoidozi;
  • Polinevropatija pri zastrupitvi z arzenom;
  • Polinevropatija pri Fabryjevi bolezni;
  • Polinevropatija pri celiakiji;
  • Polinevropatija pri okužbi z virusom HIV.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika senzorične nevropatije

Metode klinične diagnostike

Potrebno je testirati različna senzorična vlakna, saj je možna selektivna prizadetost tankih in/ali debelih živčnih vlaken. Upoštevati je treba, da se občutljivost s starostjo zmanjšuje in je odvisna od individualnih značilnosti bolnika (sposobnost koncentracije in razumevanja naloge). Relativno preprosta in hitra metoda je uporaba najlonskih monofilamentov, navadnih igel ali bucik.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Študija občutljivosti na bolečino

Pregled se začne z določitvijo občutljivosti na bolečino. Prag bolečine (nemielinizirana C-vlakna) se določi z uporabo predmetov z visokimi in nizkimi temperaturami ali z uporabo navadnih igel ali uteženih igel (prick testerji). Pregled občutljivosti na bolečino se začne s preučevanjem pritožb. Med najpogostejše pritožbe spadajo bolečina; pri zaslišanju pacienta se ugotovi narava bolečine (ostra, topa, streljajoča, boleča, stiskalna, zbadajoča, pekoča itd.), njena razširjenost, ali je stalna ali se pojavlja periodično. Preučijo se občutki ob uporabi določenih dražljajev; ugotovi se, kako jih pacient zaznava. Vbodi ne smejo biti premočni in pogosti. Najprej se ugotovi, ali pacient lahko loči vbod ali dotik na preiskovanem območju. V ta namen se kože dotikamo izmenično, vendar brez pravilnega zaporedja, s topim ali ostrim predmetom, pacient pa se prosi, naj določi "ostro" ali "topo". Injekcije morajo biti kratke in ne smejo povzročati ostre bolečine. Za razjasnitev meja območja spremenjene občutljivosti se študije izvajajo tako z zdravega območja kot v nasprotni smeri.

Študija temperaturne občutljivosti

Okvarjena diskriminacija med toplim in hladnim je posledica poškodbe tankih, šibkih in nemieliniziranih živcev, odgovornih za občutljivost na bolečino. Za preučevanje temperaturne občutljivosti se kot dražljaja uporabljajo epruvete z vročo (+40 °C... +50 °C) in hladno (ne višjo od +25 °C) vodo. Študije se izvajajo ločeno za občutljivost na toploto (ki jo izvajajo vlakna A5) in občutljivost na mraz (vlakna C), saj sta lahko v različni meri okvarjeni.

Taktilna občutljivost

To vrsto občutljivosti zagotavljajo velika mielinizirana vlakna Aa in Ap. Uporabiti je mogoče Freyev aparat (konjska žima različnih debelin) in njegove sodobne modifikacije.

Raziskave globoke občutljivosti

Ocenjujejo se le funkcije debelih mieliniziranih vlaken.

Občutljivost na vibracije: prag občutljivosti na vibracije se običajno oceni na konici palca na nogi in na lateralnem maleolusu. Uporablja se kalibrirana glasbena vilica, katere steblo se namesti na glavico prve tarzalne kosti. Pacient mora najprej začutiti vibracijo in nato reči, kdaj se ustavi. Na tej točki raziskovalec na eni od lestvic, ki se nanese na glasbeno vilico, odčita vrednosti 1/8 oktave. Vrednosti, manjše od 1/4 oktave, so patološke. Preizkus se ponovi vsaj trikrat. Amplituda vibracij se postopoma povečuje. Običajno se uporablja glasbena vilica, zasnovana za frekvenco 128 Hz (če glasbena vilica ni kalibrirana, se vibracije običajno čutijo 9–11 sekund). Okvara občutljivosti na vibracije kaže na okvaro globoke občutljivosti.

Občutek v sklepih in mišicah, povezan z aktivacijo v sklepni kapsuli in tetivnih končičih mišičnih vreten med gibanjem, se ocenjuje med pasivnim gibanjem v sklepih okončin. Instrumentalne metode za preučevanje senzoričnih nevropatij. Elektromiografija kot metoda za funkcionalno diagnostiko senzoričnih nevropatij.

Ključ do diagnosticiranja značilnosti poškodb živčnih vlaken je elektromiografija (EMG), ki preučuje funkcionalno stanje živcev in mišic. Predmet preučevanja je motorična enota (MU) kot funkcionalno ključna povezava v živčno-mišičnem sistemu. MU je kompleks, ki ga sestavljajo motorična celica (motorični nevron sprednjega roga hrbtenjače), njen akson in skupina mišičnih vlaken, ki jih ta akson oživčuje. MU ima funkcionalno integriteto, poškodba enega dela pa vodi do kompenzacijskih ali patoloških sprememb v preostalih delih MU. Glavne naloge, ki se rešujejo med EMG: ocena stanja in delovanja mišice, živčnega sistema, odkrivanje sprememb na ravni živčno-mišičnega prenosa.

Pri izvajanju EMG se uporabljajo naslednje metode pregleda:

Igelni EMG:

1. Študija potencialov posameznih motoričnih enot (IMP) skeletnih mišic;
2. Študija interferenčne krivulje z Willisonovo analizo;
3. Skupni (interferenčni) EMG;

Stimulacijski EMG:

1. Študija M-odziva in hitrosti širjenja vzbujanja vzdolž motoričnih vlaken (VEPm);
2. Študija akcijskega potenciala živca in hitrosti širjenja vzbujanja vzdolž senzoričnih vlaken (SRV);
3. Študija poznih nevrografskih pojavov (F-val, H-refleks, A-val);
4. Ritmična stimulacija in določanje zanesljivosti živčno-mišičnega prenosa.

Diagnostična vrednost metod se razlikuje in pogosto se končna diagnoza postavi na podlagi analize številnih kazalnikov.

Igelni EMG

Spontana aktivnost se preučuje tudi pri minimalni mišični napetosti, ko se generirajo in analizirajo potenciali posameznih motoričnih enot. V mirovanju med patološkimi spremembami v mišicah se razkrije več pojavov spontane aktivnosti.

Pozitivni ostri valovi (PSW) so opaženi pri ireverzibilni degeneraciji mišičnih vlaken in so pokazatelj ireverzibilnih sprememb pri odmiranju mišičnih vlaken. Večji PSW, s povečano amplitudo in trajanjem, kažejo na odmiranje celih kompleksov mišičnih vlaken.

Fibrilacijski potenciali (FP) so potenciali posameznega mišičnega vlakna, ki nastanejo kot posledica denervacije med travmatsko ali drugo poškodbo katerega koli dela motorične enote. Najpogosteje se pojavijo 11. do 18. dan od trenutka denervacije. Zgodnji pojav FP (3. do 4. dan) je neugoden prognostični znak, ki kaže na znatno poškodbo živčnih vlaken.

Fascikulacijski potenciali (FP) so spontana aktivnost celotne motorične enote. Pojavljajo se pri različnih variantah okvare motorične enote (MU), FP so značilni za nevronski proces. Nekateri pojavi spontane aktivnosti so nozološko specifični (miotonični izpusti pri miotoniji).

Med mišično napetostjo se beležijo potenciali motoričnih enot (MUP). Glavni parametri MU so amplituda, trajanje in stopnja polifazije, ki se med patologijo MU spreminjajo v obliki funkcionalnega in histološkega prestrukturiranja. To se odraža v EMG fazah procesa denervacije-reinervacije (DRP). Faze se razlikujejo po naravi porazdelitve histogramov trajanja MU, spremembah povprečnega, minimalnega in maksimalnega trajanja MU glede na norme, navedene v tabelah. Celovita analiza električne aktivnosti mišice nam omogoča, da ugotovimo naravo kompenzacijskih sprememb v mišici kot posledica patološkega procesa.

Prestrukturiranje DE natančno odraža stopnjo poškodbe delov DE: mišičnih, aksonskih, nevronskih.

Študija M-odziva in hitrosti širjenja vzbujanja vzdolž motoričnih živcev.

Omogoča preučevanje delovanja motoričnih vlaken perifernega živca in posredno presojo stanja mišice. Metoda omogoča določitev stopnje poškodbe živčnega vlakna, narave poškodbe (aksonske ali demielinizirajoče), stopnje poškodbe in razširjenosti procesa. Pri posredni stimulaciji perifernega živca se pojavi električni odziv (M-odziv) iz mišice, ki jo ta živec inervira. Za aksonski odrastek je značilno znatno zmanjšanje (pod normalne vrednosti) amplitude M-odziva, pridobljenega pri distalni stimulaciji (distalni M-odziv), pa tudi pri drugih točkah stimulacije, kazalniki hitrosti trpijo v manjši meri.

Za demielinizirajoče lezije je značilno zmanjšanje SRVM za 2-3 krat (včasih tudi za velikostni red). Velikost amplitude distalnega M-odziva trpi v manjši meri. Pri preučevanju M-odziva je pomembno določiti preostalo latenco (RL), ki odraža prevodnost vzdolž najkončnejših vej živca, katere povečanje kaže na patologijo končnih vej aksonov.

Pozni nevrografski pojavi F-val in H-refleks

F-val je mišični odziv na impulz, ki ga pošlje motorični nevron kot posledica njegovega vzbujanja z antidromnim valom, ki nastane med distalno posredno stimulacijo živca s tokom supramaksimalne magnitude (v primerjavi z M-odzivom). Po svoji naravi F-val ni refleks in impulz dvakrat prehaja vzdolž najbolj proksimalnih odsekov živca, motoričnih korenin. Zato lahko z analizo parametrov časovne zakasnitve (latence) in hitrosti širjenja F-vala presodimo o prevodnosti vzdolž najbolj proksimalnih odsekov. Ker sekundarni odziv povzroča antidromna stimulacija motoričnega nevrona, lahko z analizo stopnje variabilnosti amplitude in latence F-vala presodimo o vzdražljivosti in funkcionalnem stanju motoričnih nevronov.

H-refleks je monosinaptični refleks. Pri odraslih ga običajno sproži v mečnih mišicah stimulacija tibialnega živca s tokom submaksimalne (glede na M-odziv) magnitude. Impulz prehaja vzdolž senzoričnih vlaken, nato vzdolž zadnjih korenin in preide na motorične nevrone. Vzbujanje motoričnih nevronov vodi do krčenja mišic. Ker impulz prehaja navzgor vzdolž senzoričnih in navzdol vzdolž motoričnih aksonov, je mogoče oceniti prevodnost vzdolž proksimalnih odsekov senzoričnih in motoričnih poti. Pri analizi razmerja med amplitudo H-refleksa in M-odziva s povečanjem moči dražljaja se preučuje stopnja vzdraženosti refleksnega loka in celovitost njegovih elementov. Z izračunom latence H-refleksa in F-vala pri stimulaciji z ene točke je mogoče z zadostno natančnostjo določiti lezijo senzoričnega ali motoričnega dela refleksnega loka.

Študije akcijskega potenciala živcev in senzorične prevodnosti

Metoda omogoča prepoznavanje poškodb senzoričnih vlaken, kar je še posebej pomembno pri disociirani polinevropatiji.

Somatosenzorični evocirani potenciali (SSEP)

Somatosenzorični evocirani potenciali (SSEP), ki se uporabljajo pri diagnostiki distalne nevropatije tankih vlaken, so univerzalna metoda za diagnosticiranje aferentnih senzoričnih sistemov. Ker pa se SSEP-i beležijo z neselektivno stimulacijo živcev, zabeleženi odziv odraža vzbujanje debelih živčnih vlaken. Za oceno delovanja tankih vlaken A-6 in C ter poti občutljivosti na bolečino in temperaturo se uporabljajo metode stimulacije nemieliniziranih vlaken C z izpostavljenostjo bolečini in temperaturi ter šibko mieliniziranih vlaken A-6 s toplotno stimulacijo. Glede na vrsto stimulatorja se te metode delijo na laserske in kontaktne toplotno evocirane potenciale (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP). Pri bolnikih z nevropatsko bolečino v začetni fazi polinevropatije se kljub normalni gostoti epidermalnih živcev opazi zmanjšanje amplitude odziva CHEP, kar omogoča uporabo te metode za zgodnjo diagnostiko distalne senzorične polinevropatije tankih vlaken.

Uporaba te raziskovalne metode je omejena zaradi nihanj rezultatov v ozadju analgetične terapije in nediferencirane stimulacije centralnih ali perifernih senzoričnih sistemov.

Biopsija živcev, mišic, kože

Biopsija živcev in mišic je potrebna za diferencialno diagnozo aksonskih in demielinizirajočih nevropatij (v prvem primeru se določi aksonska degeneracija nevronov, skupine mišičnih vlaken tipov I in II, v drugem - "glave čebule" pri biopsiji živcev, pri biopsiji mišic - skupine mišičnih vlaken tipov I in II).

Biopsija kože se izvaja pri senzorični nevropatiji s pretežno okvaro finih vlaken (razkrije se zmanjšana gostota nemieliniziranih in šibko mieliniziranih živčnih celic v koži).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Konfokalna mikroskopija

Konfokalna mikroskopija je sodobna neinvazivna metoda, ki omogoča pridobivanje informacij o gostoti, dolžini in morfologiji nemieliniziranih C-vlaken v roženici. Njena uporaba je primerna za spremljanje procesa poškodbe finih vlaken pri Fabryjevi bolezni, diabetični nevropatiji, v slednjem primeru pa je opažena korelacija med resnostjo diabetične polinevropatije, zmanjšanjem gostote epidermalnih vlaken in procesi denervacije in regeneracije v roženici.

Za diagnozo senzoričnih polinevropatij je potrebno: zbrati anamnezo s skrbno identifikacijo sočasnih somatskih nozologij, prehranskih značilnosti, družinske anamneze, nalezljivih bolezni, ki so predhodne nevropatskim manifestacijam, bolnikovega dela s strupenimi snovmi, dejstva jemanja zdravil, temeljit nevrološki in fizični pregled za ugotavljanje odebelitev, značilnih za amiloidozo, Refsumovo bolezen, demielinizacijsko varianto Charcot-Marie-Toothove bolezni, izvesti ENMG, biopsijo kožnih živcev (za izključitev amiloidoze, sarkoidoze, CIDP), pregled cerebrospinalne tekočine, krvi (klinične in biokemijske krvne preiskave), rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok notranjih organov.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]