Fizioterapevtska obravnava bolečine v rami pri bolnikih s cerebralno kapjo

Možganska kap je eden vodilnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti po vsem svetu. Zaradi invalidnosti delovno aktivnega prebivalstva, stroškov dolgotrajnega zdravljenja in rehabilitacije možganska kap povzroča ogromno ekonomsko škodo družbi. Akutna možganska kap ima poleg nevroloških manifestacij tudi številne komorbidne motnje in zaplete. Znano je, da je bolečina v predelu rame in ramenskega obroča pri bolnikih, ki so utrpeli možgansko kap, zelo pogosta patologija, ki negativno vpliva na rezultate okrevanja in kakovost življenja bolnikov po možganski kapi.

Razširjenost sindroma bolečine po možganski kapi v ramenskem predelu se po mnenju različnih avtorjev giblje od 16 % do 80 %. Tako visoko pogostost poškodb je v veliki meri mogoče pojasniti z anatomskimi in biomehaničnimi značilnostmi ramenskega sklepa ter fiziologijo tetivnega tkiva. Glavni pogoji za nastanek bolečine v ramenskem predelu so: visoka gibljivost in nezadostna stabilnost glave nadlahtnice v glenoidni votlini lopatice, ranljivost struktur perifernega živčnega sistema v ramenskem obroču in rami ter znatne funkcionalne obremenitve živčno-mišičnega aparata ramenskega sklepa.

Čas pojava sindroma bolečine se po mnenju različnih raziskovalcev giblje od 2 tednov po nastanku kapi do 2-3 mesecev ali v enem letu po kapi. Glede na rezultate študij, opravljenih leta 2002, je bilo ugotovljeno, da se pri 34 % bolnikov bolečina v rami razvije v prvem dnevu po kapi, pri 28 % v prvih 2 tednih, 87 % bolnikov pa je navedlo prisotnost bolečine 2 meseca po kapi. Isti avtorji so ugotovili, da zgodnejša obdobja pojava sindroma bolečine kažejo na neugodno prognozo za okrevanje. Obstajajo podatki o starostnem dejavniku pri razvoju bolečine v ramenskem sklepu. Bolečina v rami se najpogosteje pojavi pri bolnikih, starih od 40 do 60 let, ko opazimo degenerativne spremembe v sklepnem predelu. Obstaja neposredna povezava med resnostjo kapi in resnostjo sindroma bolečine v ramenskem predelu na strani pareze.

Bolečine v rami pri bolnikih, ki so doživeli možgansko kap, lahko povzroči širok spekter etioloških dejavnikov. Te dejavnike lahko razdelimo v dve skupini: prve so vzroki, povezani z nevrološkimi mehanizmi, druge pa so lokalni vzroki, ki jih povzroča poškodba periartikularnih tkiv. Nevrološki vzroki za bolečine v rami po možganski kapi vključujejo kompleksni regionalni sindrom, bolečine po možganski kapi centralnega izvora, poškodbo brahialnega pleksusa in spremembe mišičnega tonusa v paretičnem udu. Poleg tega lahko ta skupina vključuje senzorične agnostične motnje, sindrom zanemarjanja, kognitivne motnje in depresijo. Lokalni dejavniki pri razvoju bolečinskega sindroma v predelu rame pri bolnikih s hemiplegijo vključujejo naslednji spekter lezij: adhezivni kapsulitis, rotacijske raztrganine ramenske manšete zaradi nepravilnega gibanja ali položaja bolnika, artritis ramenskega sklepa, artritis akromioklavikularnega sklepa, tendovaginitis biceps mišice, subdeltoidni tendovaginitis, "sindrom kompresije rotatorne manšete rame".

Zdravljenje bolečin v predelu rame po možganski kapi mora biti predvsem usmerjeno v normalizacijo mišičnega tonusa (fizioterapija, Bobath terapija, masaža, injekcije botulinskega toksina), zmanjšanje bolečine (uporaba zdravil glede na etiološke dejavnike bolečinskega sindroma), zmanjšanje stopnje subluksacije (fiksacija ramenskega sklepa s povoji, kineziotaping, električna stimulacija ramenskih mišic) in zdravljenje vnetja ovojnice ramenskega sklepa (steroidne injekcije). Poleg tega je treba zagotoviti ozaveščenost, zanimanje in aktivno sodelovanje bolnika v procesu rehabilitacije.

Proces rehabilitacije se začne z omejitvami obremenitve prizadetega sklepa. Pacientu so dovoljeni gibi, ki ne povzročajo povečane bolečine. Izogibati se je treba dolgemu obdobju imobilizacije, ki še poveča funkcionalno insuficienco sklepa in vodi do trajne omejitve gibanja.

Električna stimulacija paretičnih okončin ima dober terapevtski učinek. Pri centralni paralizi električna stimulacija ustvarja centripetalno aferentacijo, ki spodbuja dezinhibicijo blokiranih možganskih centrov okoli ishemičnega območja, izboljša prehrano in trofizem paraliziranih mišic ter preprečuje razvoj kontraktur. Določitev parametrov toka za električno stimulacijo temelji na elektrodiagnostičnih podatkih in se izvaja strogo individualno, saj se v patoloških pogojih vzdražljivost živčno-mišičnega aparata spreminja v širokih mejah. Izbrana oblika impulza mora ustrezati funkcionalnim zmožnostim mišice. Mišice antagonisti, ki so v hipertoničnosti, se ne stimulirajo. Z pojavom aktivnih gibov se električna stimulacija nadomesti s terapevtsko vadbo. Električna stimulacija se ne uporablja pri hemoragični kapi, zlasti v akutnem in zgodnjem obdobju kapi. Glede na različne študije funkcionalna električna stimulacija (FES) zmanjša stopnjo subluksacije, vendar ni prepričljivih dokazov o zmanjšanju bolečinskega sindroma.

Transkutana električna nevrostimulacija (TENS) za razliko od drugih metod analgetičnega delovanja (amplipulzna terapija, DDT, interferenčna terapija itd.) pri uporabi kratkih bipolarnih impulzov (0,1–0,5 ms) s frekvenco 2–400 Hz lahko vzbudi senzorična živčna vlakna, ne da bi pri tem vplivala na motorična. Tako se vzdolž kožnih aferentov ustvarijo presežni impulzi, ki na segmentni ravni vzbujajo interkalarne inhibitorne nevrone in posredno blokirajo signalizacijo bolečine v območju terminalov primarnih bolečinskih aferentov in celic spinotalamičnega trakta. Nastali aferentni tok živčnih impulzov v centralnem živčnem sistemu blokira bolečinske impulze. Posledično bolečina za nekaj časa (3–12 ur) preneha ali se zmanjša. Mehanizem analgetičnega učinka je mogoče razložiti s stališča teorije "gate control", po kateri električna stimulacija povzroči aktivacijo kožnih nizkopražnih živčnih vlaken tipa A s poznejšim olajševalnim učinkom na nevrone želatinaste snovi. To pa posledično vodi do blokiranja prenosa bolečinske aferentacije vzdolž visokopražnih vlaken tipa C.

Tokovni impulzi, ki se uporabljajo pri TENS-u, so po trajanju in frekvenci primerljivi s frekvenco in trajanjem impulzov v debelih mieliniziranih A-vlaknih. Tok ritmičnih urejenih aferentnih impulzov, ki se pojavi med postopkom, je sposoben vzbuditi nevrone želatinaste snovi zadnjih rogov hrbtenjače in na njihovi ravni blokirati prevajanje nocigenih (bolečih) informacij, ki prihajajo skozi tanka nemielinizirana vlakna tipov A in C. Določeno vlogo ima tudi aktivacija serotoninskega in peptidergičnega sistema možganov med TENS-om. Poleg tega fibrilacija kožnih mišic in gladkih mišic arteriol, ki se pojavi kot odziv na ritmično stimulacijo, aktivira procese uničenja algogenih snovi (bradikinin) in mediatorjev (acetilholin, histamin) v žarišču bolečine. Isti procesi so osnova za obnovitev oslabljene taktilne občutljivosti v območju bolečine. Pri oblikovanju terapevtskega učinka TENS-a je velik pomen tudi sugestivni dejavnik. Lokacija elektrod je določena z naravo patologije.

Običajno se elektrode različnih konfiguracij in velikosti namestijo bodisi na obe strani bolečega območja bodisi vzdolž živčnega debla bodisi na akupunkturne točke. Uporabljajo se tudi segmentne metode delovanja. Najpogosteje se uporabljata dve vrsti kratkopulzne elektroanalgezije. Prva uporablja tokovne impulze do 5-10 mA, ki sledijo s frekvenco 40-400 Hz. Po podatkih tujih avtorjev različni načini TENS vplivajo na različne vrste bolečinskega sindroma. Visokofrekvenčni impulzi (90-130 Hz) vplivajo na akutno bolečino in površinsko bolečino. V tem primeru se učinek ne bo pojavil takoj, temveč bo trajen. Nizkofrekvenčni impulzi (2-5 Hz) so učinkovitejši pri kroničnem bolečinskem sindromu in učinek ni trajen.

Kljub široki uporabi injekcij botulinskega toksina pri zdravljenju bolečin v rami po možganski kapi ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti te metode.

Prej je veljalo prepričanje, da steroidne injekcije pomagajo lajšati bolečino z zmanjšanjem naravnega trajanja bolečine. Vendar pa raziskave, opravljene v zadnjih letih, kažejo, da intraartikularne steroidne injekcije ne vplivajo na bolečino v ramenskem sklepu.

Kljub majhnemu številu študij o vplivu masaže na regresijo bolečine v ramenskem predelu po možganski kapi raziskovalci ugotavljajo njen pozitiven vpliv ne le na stopnjo bolečinskega sindroma, temveč tudi na rezultate okrevanja in kakovost življenja bolnikov po možganski kapi. Mok E. in Woo C. (2004) sta pregledala 102 bolnika, ki sta bila razdeljena v glavno in kontrolno skupino. Glavna skupina je 7 dni prejemala 10-minutno masažo hrbta. Pred in po masažnih sejah so bolnike ocenili glede stopnje bolečinskega sindroma v ramenskem predelu, stopnje tesnobe, srčnega utripa in krvnega tlaka. Bolniki v glavni skupini so opazili izboljšanje vseh kazalnikov.

Pri uporabi aromaterapije v kombinaciji z akupresuro so opazili znatno zmanjšanje bolečinskega sindroma. Leta 2007 so bile v Koreji izvedene študije, v katere je bilo vključenih 30 bolnikov. Bolniki so bili razdeljeni v glavno in kontrolno skupino. Bolniki v glavni skupini so dva tedna dvakrat na dan prejemali 20-minutne akupunkturne masaže z aromatičnimi olji (sivka, meta, rožmarin), bolniki v kontrolni skupini pa so prejemali samo akupunkturno masažo. Po dvotedenskem zdravljenju so bolniki v glavni skupini opazili znatno zmanjšanje stopnje bolečinskega sindroma.

Nedavno so v tujini izvedli študije o učinku blokade supraskapularnega živca z injiciranjem suspenzije depot-medrola (metilprednizolona) z anestetikom. Supraskapularni živec zagotavlja občutljivo inervacijo kapsule ramenskega sklepa. Postopek je namenjen ustvarjanju anestezije in se izvaja trikrat s tedenskim presledkom. Farmakopunktura - vnos farmakološkega zdravila v akupunkturne točke - se je dobro izkazala. Poleg novokaina in lidokaina se kot injekcijsko zdravilo uspešno uporablja tudi Traumeel S. Na seanso se uporabi 1 ampula (2,2 ml).

Traumeel S je homeopatski pripravek, ki vsebuje zelišča: arniko, belladonno, akonit, ognjič, hamamelis, kamilico, rman, šentjanževko, gabez, marjetico, ehinacejo, pa tudi snovi, potrebne za zmanjšanje vnetja in bolečine v sklepu, za izboljšanje trofizma periartikularnih tkiv (vezi, kite, mišice). Poleg tega Traumeel S zmanjšuje otekanje in hematome v predelu sklepa ter preprečuje nastanek novih; sodeluje pri regeneraciji poškodovanih tkiv; lajša bolečine; zmanjšuje krvavitve; krepi in tonira vene; izboljšuje imunost. Učinkovito je vnašanje mazila v prizadeti sklep z ultrazvočno fonoforezo.

Poleg tega se za lajšanje bolečin uporablja elektroterapija s sinusoidno moduliranimi (SMT) in diadinamičnimi tokovi (DDT), pa tudi elektroforeza analgetičnih mešanic, nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je fastum gel. Raziskovalni inštitut za nevrologijo Ruske akademije medicinskih znanosti kot analgetično zdravljenje uporablja metode elektropulzne terapije za lajšanje bolečin: transkutano stimulacijsko analgezijo, diadinamične in sinusoidno modulirane tokove ter pulzno magnetno terapijo. Treba je opozoriti, da so fizioterapevtske metode pri kapsulitisu neučinkovite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]