Septični šok - Vzroki in patogeneza

Septični šok najpogosteje otežuje potek gnojno-infekcijskih procesov, ki jih povzroča gramnegativna flora: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Ko so te bakterije uničene, se sprosti endotoksin, ki sproži razvoj septičnega šoka. Septični proces, ki ga povzroča grampozitivna flora (enterokoki, stafilokoki, streptokoki), je manj pogosto otežen s šokom. Aktivno sredstvo te vrste okužbe je eksotoksin, ki ga proizvajajo živi mikroorganizmi. Šok lahko povzročijo ne le aerobne bakterijske flore, temveč tudi anaerobi, predvsem Clostridia perfringens, pa tudi rikecije, virusi (v. Herpes zoster, citomegalovirus), protozoji in glive.

Za nastanek šoka je poleg prisotnosti okužbe potrebna kombinacija še dveh dejavnikov: zmanjšanje splošne odpornosti bolnikovega telesa in možnost množičnega prodiranja patogena ali njegovih toksinov v krvni obtok. Takšna stanja se pogosto pojavljajo pri nosečnicah.

V ginekološki kliniki je vir okužbe v veliki večini primerov maternica: septični splav zunaj bolnišnice, nalezljive bolezni po umetnih splavih, opravljenih v bolnišnici. K razvoju šoka v takšni situaciji prispeva več dejavnikov:

• noseča maternica, ki je dobra vstopna točka za okužbo;
• krvni strdki in ostanki oplojenega jajčeca, ki služijo kot odličen hranilni medij za mikroorganizme;
• značilnosti krvnega obtoka noseče maternice, ki olajšajo enostaven vstop bakterijske flore v ženski krvni obtok;
• spremembe hormonske homeostaze (predvsem estrogene in gestagene);
• hiperlipidemija nosečnosti, ki olajša razvoj šoka.

Končno je zelo pomembna alergizacija žensk zaradi nosečnosti, kar je potrjeno v poskusu na brejih živalih. Schwartzman-Sanarellijev fenomen pri brejih živalih (za razliko od nebrejih živali) se razvije po enkratni injekciji endotoksina.

Septični šok lahko zaplete omejen ali difuzen peritonitis, ki se pojavi kot zaplet vnetnih bolezni materničnih priveskov.

Patogeneza septičnega šoka

Pri patogenezi septičnega šoka je še veliko nejasnega. Kompleksnost preučevanja tega problema je v tem, da na značilnosti nastanka in razvoja septičnega šoka vpliva veliko dejavnikov, med drugim: narava okužbe (gramnegativna ali grampozitivna); lokalizacija okužbe; značilnosti in trajanje septične okužbe; značilnosti "preboja" okužbe v krvni obtok (masivnost in pogostost); starost bolnika in njegovo zdravstveno stanje pred razvojem okužbe; kombinacija gnojno-septičnih lezij s travmo in krvavitvijo.

Na podlagi literarnih podatkov iz zadnjih let lahko patogenezo septičnega šoka predstavimo na naslednji način. Toksini mikroorganizmov, ki vstopajo v krvni obtok, uničijo membrano celic retikuloendotelijskega sistema jeter in pljuč, trombocitov in levkocitov. V tem primeru se sproščajo lizosomi, bogati s proteolitičnimi encimi, ki sprožijo vazoaktivne snovi: kinine, histamin, serotonin, kateholamine, renin.

Primarne motnje pri septičnem šoku zadevajo periferni krvni obtok. Vazoaktivne snovi, kot so kinini, gnetamin in serotonin, povzročajo vazoplegijo v kapilarnem sistemu, kar vodi do močnega zmanjšanja perifernega upora. Normalizacija in celo povečanje srčnega iztisa (CO) zaradi tahikardije, pa tudi regionalno arteriovensko premikanje (zlasti izrazito v pljučih in žilah celiakije) ne morejo v celoti nadomestiti takšne kršitve kapilarnega krvnega obtoka. Pojavi se znižanje (običajno zmerno) arterijskega tlaka. Razvije se hiperdinamična faza septičnega šoka, v kateri se kljub precej visokemu perifernemu pretoku krvi zmanjša kapilarna perfuzija. Poleg tega je absorpcija kisika in energijskih snovi oslabljena zaradi neposrednega škodljivega učinka bakterijskih toksinov na celični ravni. Če upoštevamo, da vzporedno s pojavom motenj mikrocirkulacije v zgodnji fazi septičnega šoka pride do hiperaktivacije trombocitnih in prokoagulacijskih povezav hemostaze z razvojem DIC sindroma, postane očitno, da so že v tej fazi šoka moteni presnovni procesi v tkivih z nastankom premalo oksidiranih produktov.

Nadaljnji škodljivi učinek bakterijskih toksinov vodi do poglabljanja motenj krvnega obtoka. Selektivni spazem venul v kombinaciji z napredovanjem DIC sindroma prispeva k sekvestraciji krvi v mikrocirkulacijskem sistemu. Povečana prepustnost žilnih sten vodi do uhajanja tekočega dela krvi in nato oblikovanih elementov v intersticijski prostor. Te patofiziološke spremembe vodijo v hipovolemijo. Pretok krvi v srce se znatno zmanjša kljub ostri tahikardiji in ne more nadomestiti naraščajočih motenj periferne hemodinamike.

Septični šok pretirano obremenjuje miokard, ki v neugodnih obstoječih pogojih ne more telesu zagotoviti ustrezne oskrbe s kisikom in energijskimi substrati. Do srčne disfunkcije vodi kompleks razlogov: poslabšanje koronarnega pretoka krvi, negativni učinek mikrobnih toksinov in tkivnih presnovkov, zlasti nizkomolekularnih peptidov, ki jih združuje koncept "faktorja, ki zavira miokard", zmanjšan odziv miokarda na adrenergično stimulacijo in edem mišičnih elementov. Pojavi se vztrajno znižanje arterijskega tlaka. Razvije se hipodinamična faza septičnega šoka. V tej fazi šoka progresivna motnja tkivne perfuzije vodi do nadaljnjega poglabljanja tkivne acidoze na ozadju hude hipoksije.

Presnova poteka po anaerobni poti. Končna povezava anaerobne glikolize je mlečna kislina: razvije se laktacidoza. Vse to v kombinaciji s toksičnim učinkom okužbe hitro vodi do disfunkcije posameznih tkivnih področij in organov ter nato do njihove smrti. Ta proces je kratkotrajen. Nekrotične spremembe se lahko pojavijo 6-8 ur po nastanku funkcionalnih motenj. Pljuča, jetra, ledvice, možgani, prebavila in koža so pri septičnem šoku najbolj dovzetni za škodljive učinke toksinov.

Ob prisotnosti gnojne okužbe v telesu pljuča delujejo pod veliko obremenitvijo in velikimi napori. Septični šok vodi do zgodnjih in pomembnih sprememb v delovanju in strukturi pljučnega tkiva. Patofiziologija "šokovih pljuč" se sprva kaže v moteni mikrocirkulaciji z arteriovenskim preusmeritvijo krvi in razvojem intersticijskega edema, kar vodi v moteno razmerje med prezračevanjem in perfuzijo pljučnega tkiva. Poglabljanje tkivne acidoze, mikrotromboza pljučnih žil, nezadostna proizvodnja surfaktanta vodijo do razvoja intraalveolarnega pljučnega edema, mikroatelektaze in nastanka hialinskih membran. Tako septični šok zaplete z akutno respiratorno odpovedjo, pri kateri pride do globoke kršitve oskrbe telesa s kisikom.

Pri septičnem šoku se zmanjša perfuzija ledvičnega tkiva, ledvični krvni pretok se prerazporedi z zmanjšanjem prekrvavitve skorje. V hujših primerih pride do kortikalne nekroze. Vzrok teh motenj je zmanjšanje celotnega volumna krvi v krvnem obtoku in regionalne spremembe, ki so posledica kateholaminemije, učinka renin-angiotenzina in DIC sindroma. Zmanjša se glomerulna filtracija, oslabljena je osmolarnost urina – nastane »šokna ledvica« in razvije se akutna ledvična odpoved. Oliguanurija povzroči patološke premike v vodno-elektrolitnem ravnovesju, izločanje odpadnih snovi z urinom pa je oslabljeno.

Okvara jeter pri septičnem šoku se kaže v povečanju organsko specifičnih encimov in bilirubinemije v krvi. Motena je glikogenotvorna funkcija jeter in presnova lipidov, poveča pa se tudi proizvodnja mlečne kisline. Jetra imajo določeno vlogo pri vzdrževanju DIC sindroma.

Motnje mikrocirkulacije, ki jih spremlja nastanek trombocitno-fibrinskih trombov in so v kombinaciji s področji krvavitve, so opažene v nekaterih delih možganov, zlasti v adenohipofizi in diencefalnem predelu.

Spazem in mikrotromboza v žilah črevesja in želodca vodita do nastanka erozij in razjed sluznice, v hujših primerih pa do razvoja psevdomembranskega enterokolitisa.

Septični šok je značilen po ekstravazacijah in nekrotičnih kožnih lezijah, povezanih z moteno mikrocirkulacijo in neposredno poškodbo celičnih elementov zaradi toksina.

V patogenezi septičnega šoka lahko torej ločimo naslednje glavne točke. Kot odgovor na vdor povzročitelja okužbe v krvni obtok se sproščajo vazoaktivne snovi, poveča se prepustnost membrane in razvije se DIC sindrom. Vse to vodi v moteno periferno hemodinamiko, moteno izmenjavo plinov v pljučih in povečano obremenitev miokarda. Napredovanje patofizioloških sprememb posledično vodi v neskladje med energijskimi potrebami organov in tkiv ter sposobnostjo dostave kisika in energijskih substratov. Razvijejo se globoke presnovne motnje, ki prispevajo k poškodbam vitalnih organov. Nastanejo "šok" pljuča, ledvice in jetra, pride do srčnega popuščanja, kot zadnja faza homeostatske izčrpanosti pa lahko nastopi smrt organizma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]