Septični šok v ginekologiji

Eden najhujših zapletov gnojno-septičnih procesov katere koli lokalizacije je septični (ali bakterijsko-toksični) šok. Septični šok je posebna reakcija telesa, ki se izraža v razvoju hudih sistemskih motenj, povezanih z moteno ustrezno perfuzijo tkiv, ki se pojavijo kot odziv na vnos mikroorganizmov ali njihovih toksinov.

Ta patološki proces sta leta 1956 prvič opisala Studdiford in Douglas. Po pogostosti pojavljanja je bakterijski toksični šok tretji za hemoragičnim in srčnim šokom, po umrljivosti pa prvi. Zaradi septičnega šoka umre od 20 do 80 % bolnikov.

Septični (bakterijski, endotoksični, infekcijsko-toksični) šok se lahko razvije v kateri koli fazi gnojne bolezni, pogosteje pa se razvije med ponovnim poslabšanjem gnojnega procesa ali v času kirurškega posega, pa tudi kadar koli pri bolnikih s sepso.

Incidenca šoka pri bolnikih s sepso je 19 %.

Treba je opozoriti, da se pri ginekoloških bolnicah z gnojnimi boleznimi medeničnih organov septični šok trenutno pojavlja veliko manj pogosto (manj kot 1 %, medtem ko so v 80. letih ta zaplet opazili pri 6,7 % bolnic).

Šok močno poslabša potek bolezni in je pogosto neposreden vzrok smrti bolnikov. Stopnja umrljivosti bolnikov s septičnim šokom doseže 62,1 %.

V ginekološki praksi septični šok otežuje okužene zunajbolnišnične splave, omejen in difuzen peritonitis ter okužbo ran. Kot je znano, se v zadnjih desetletjih incidenca gnojno-septičnih bolezni pri nosečnicah in ginekoloških bolnicah nenehno povečuje. Ta trend je mogoče pojasniti s številnimi vzročnimi dejavniki:

• spremembe v naravi mikroflore, pojav odpornih na antibiotike in celo od antibiotikov odvisnih oblik mikroorganizmov;
• spremembe celične in humoralne imunosti pri mnogih ženskah zaradi široke uporabe antibiotikov, kortikosteroidov in citostatikov;
• povečana alergija pri bolnikih;
• široko uvajanje diagnostičnih in terapevtskih metod, povezanih z vstopom v maternično votlino, v ginekološko prakso.

Z naraščajočo pojavnostjo gnojno-septičnih bolezni se zdravnik vse pogosteje sooča s septičnim šokom, to izjemno patologijo, ki predstavlja smrtno grožnjo za življenje bolnika.

Septični šok v porodništvu se trenutno pojavlja veliko manj pogosto. Vendar pa še vedno zaseda eno vodilnih mest v strukturi materinske umrljivosti v državah v razvoju, kar je povezano z različnimi vzroki, predvsem s pogostostjo septičnih splavov in poporodnega endometritisa. Materinska umrljivost zaradi zapletenih splavov v Afriki znaša 110 na 100 tisoč živorojenih otrok. V razvitih državah je pogostost septičnih zapletov veliko nižja in se lahko pri posameznih nozologijah razlikuje več stokrat. Na primer, v ZDA je materinska umrljivost zaradi zapletenih splavov 0,6 na 100 tisoč živorojenih otrok. Pogostost endometritisa po spontanem porodu je v povprečju 2–5 %, po carskem rezu pa 10–30 %. Potek sepse in septičnega šoka v porodništvu spremlja nižja umrljivost kot pri drugih kategorijah bolnic (v porodništvu – 0–28 %, nenoseče – 20–50 %). To je posledica dejstva, da so bolnice pri porodniškem šoku običajno mlajše kot pri drugih vrstah šoka. Imajo manj zapleteno premorbidno ozadje, primarni vir okužbe se nahaja v medenični votlini - območju, dostopnem za diagnostične in kirurške posege, mikroflora je občutljiva na antibakterijska zdravila širokega spektra delovanja.

V zadnjih letih so domači in tuji raziskovalci dokaj jasno oblikovali osnovna načela diagnoze in intenzivne nege sepse in septičnega šoka.

Koda MKB-10

• O08.0 Okužba genitalnega trakta in medeničnih organov po splavu, zunajmaternični in molarni nosečnosti
• O08.3 Šok zaradi splava, zunajmaternične in molarne nosečnosti
• O41.1 Okužba amnijske votline in plodovih ovojnic
• O75.1 Materinski šok med porodom ali po njem
• O.85 Poporodna sepsa
• O.86 Druge poporodne okužbe
• 086.0 Okužba kirurške porodniške rane
  • O86.1 Druge okužbe genitalnega trakta po porodu
  • O86.2 Poporodna okužba sečil
  • O86.3 Druge okužbe sečil in spolovil po porodu
  • O86.4 Hipertermija neznanega izvora po porodu
  • O86.8 Druge opredeljene poporodne okužbe
  • O88.3 Porodniška piemična in septična embolija

Kaj povzroča septični šok?

Glavna žarišča okužbe pri septičnem šoku v porodništvu so maternica v primeru zapletenega splava in poporodnega endometritisa, mlečne žleze v primeru mastitisa in pooperativna rana v primeru njenega gnojenja. Med najpomembnejše dejavnike tveganja za razvoj septičnega šoka spadajo številni dejavniki:

• Nizek socialno-ekonomski status.
• Stanje imunske pomanjkljivosti.
• Kronična žarišča okužbe (urogenitalni trakt).
• Sladkorna bolezen.
• Kirurški posegi (carski rez).
• Okuženi splav zunaj bolnišnice.
• Prezgodnji porod.
• Izguba krvi, hemoragični šok (predležnost posteljice, odstop posteljice).
• Intrauterine manipulacije.
• Anemija.
• Preeklampsija in eklampsija.

Glavni povzročitelji sepse in septičnega šoka v porodništvu so Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp in različne vrste gliv.

Septični splav

Okužba se najpogosteje pojavi ascendentno med splavom ali v obdobju po splavu. Manj pogosta je primarna okužba plodovih ovojnic (amnionitis, horionitis), ki ji sledi prekinitev nosečnosti. Etiološki spekter patogenov, ki povzročajo infekcijske zaplete splavov, je skoraj enak spektru vnetnih bolezni medeničnih organov. Značilna je polimikrobna etiologija s prevlado aerobno-anaerobnih združb mikroorganizmov vaginalne mikroflore.

Glavni povzročitelji so enterobakterije (najpogosteje E. coli), grampozitivni koki (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus itd.) in anaerobi, ki ne tvorijo spor (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V nekaterih primerih (zlasti v primerih nezakonitih splavov) je lahko povzročitelj Clostridium peijhngens.

Za poporodni endometritis je značilna naraščajoča pot okužbe iz nožnice in materničnega vratu, polimikrobna etiologija poporodnega endometritisa. V veliki večini opazovanj (80–90 %) gre za združenja aerobnih in anaerobnih oportunističnih mikroorganizmov, ki so del normalne mikroflore ženskega genitalnega trakta. Najpogosteje so povzročitelji poporodnega endometritisa enterobakteri in enterokoki, od obveznih anaerobov pa bakteroidi.

• Fakultativni anaerobi: Enterobacteriaceae E. coli (17–37 %), manj pogosto Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligatni anaerobi: Bacteroides fragilis (40–96 %), redkeje Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Redkeje se odkrijejo Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7 %) itd.

Kako se razvije septični šok?

Patogeneza septičnega šoka v porodništvu je v osnovi neločljiva od glavnih stopenj septičnega šoka katere koli druge etiologije. Vendar pa lahko številni dejavniki pospešijo nastanek MOF med razvojem sepse in septičnega šoka v porodništvu. Sam razvoj nosečnosti spremlja vnetni odziv na invazijo trofoblastov. Med nosečnostjo se poveča število levkocitov, raven provnetnih citokinov, koncentracija koagulacijskih faktorjev (fibrinogen, faktor VIII), raven D-dimera, C-reaktivnega proteina, aktivira se sistem komplementa, zmanjša se aktivnost fibrinolitičnega sistema, raven proteina C in S, hemoglobina in število eritrocitov. Funkcija žilnega endotelija se spremeni v smeri povečane prepustnosti.

Pri zapleteni nosečnosti, kot je gestoza, te spremembe napredujejo in se razvije tako imenovani materin vnetni odziv kot varianta SIRS. Levkocitoza, premik pasov, povečane ravni mediatorjev septičnega šoka, spremembe koagulacije in disfunkcija organov pri hudi gestozi in eklampsiji lahko znatno otežijo pravočasno diagnozo sepse. To se najpogosteje pojavi v situacijah, ko je bolnica na dolgotrajni mehanski ventilaciji. Zato se za preprečevanje sepse med dolgotrajno mehansko ventilacijo pri hudi gestozi in eklampsiji uporablja antibakterijska terapija.

Za normalen razvoj nosečnosti je potrebna tudi določena imunosupresija. Začetna okužba urogenitalnega trakta je zelo pomembna. Te spremembe prispevajo k razvoju in napredovanju infekcijskega procesa ter znatno otežujejo pravočasno diagnozo sepse, zlasti v poporodnem obdobju.

Simptomi septičnega šoka

Za diagnozo septičnega šoka je treba upoštevati klinično sliko:

• zvišanje telesne temperature,
• kratka sapa,
• tahikardija,
• povečanje in bolečina v maternici,
• gnojni izcedek iz nožnice,
• gnojni izcedek iz maternice,
• krvavitev.

Diagnoza septičnega šoka

• Število levkocitov in levkocitna formula (levkocitoza, premik levkocitnega trakta).
• C-reaktivni protein (povišan).
• Test prokalcitonina (povišan)

Za oceno PON je treba določiti:

• hemoglobin, rdeče krvničke (zmanjšanje),
• število trombocitov, APTT, INR, fibrinogen, raven D-dimerja (znaki DIC),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (zvišanje),
• sečnina, kreatinin v plazmi (povečanje),
• elektroliti (elektrolitne motnje),
• koncentracija glukoze v krvi (hipo- ali hiperglikemija),
• krvni plini (p02, pCO2),
• AAC (metabolična acidoza)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentalne raziskave

Ultrazvok medeničnih organov nam omogoča, da ugotovimo prisotnost formacij v medenici, ocenimo velikost maternice in prisotnost tujih vključkov v njeni votlini.

CT ali MRI lahko odkrijeta septični tromboflebitis medeničnih ven, medenične abscese in trombozo jajčnikov.

Rentgenska slika prsnega koša razkriva znake ARDS. Bakteriološke preiskave se uporabljajo za predpisovanje etiotropnega zdravljenja: kulture iz materničnega izcedka, kirurške rane, krvi in urina. Za ustrezno izbiro taktike zdravljenja je izjemno pomembno, da se znaki sepse, odpovedi več organov in septičnega šoka pravočasno opazijo v skladu s splošno sprejetimi merili.

Lečečega zdravnika je treba opozoriti na motnje delovanja posameznih organov in sistemov, ki jih ni vedno mogoče pojasniti, zlasti v poporodnem ali pooperativnem obdobju. Na klinično resnost vnetne reakcije lahko vpliva preventivna antibakterijska terapija, infuzijska terapija in lajšanje bolečin med porodom ali carskim rezom. Zato je pogosto edini simptom posplošitve septičnega procesa in razvoja PON lahko oslabljena zavest ali progresivna disfunkcija jeter, ledvic, pljuč itd.

Zdravljenje septičnega šoka

Intenzivna oskrba sepse in septičnega šoka v porodništvu se praktično ne razlikuje od trenutno splošno sprejetih načel zdravljenja te patologije. V zvezi s tem je izjemno malo randomiziranih kontroliranih študij in praktičnih smernic z visoko stopnjo dokazov o zdravljenju septičnega šoka v porodništvu. Glavna pozornost je namenjena vprašanjem preventive in ustrezne ocene njene učinkovitosti pri splavu in poporodnem endometritisu.

Septični splav

Manipulacije:

• Kiretaža maternične votline za odstranitev okuženih ostankov oplojenega jajčeca, izpiranje maternice z antiseptično raztopino.

Antibakterijska terapija:

Trenutno je profilaktična uporaba antibakterijskih zdravil obvezna pri izvajanju splava.

Ko se odkrije septični splav, se uporabljajo naslednje sheme:

• amoksicilin + klavulanska kislina 1,2 g intravensko 3-4-krat na dan,
• tikarcilin + klavulanska kislina 3,2 g intravensko 4-krat na dan,
• karbapenemi (npr. imipenem + cilastatin ali meropenem) 0,5 g intravensko 4-krat na dan.

Alternativne sheme:

• cefalosporini druge in tretje generacije (cefuroksim 1,5 g intravensko 3-krat na dan, ceftriakson 2,0 g intravensko 1-krat na dan) in metronidazol 500 mg intravensko 3-krat na dan,
• klindamicin 900 mg intravensko 3-krat na dan in gentamicin 5-6 mg/kg intravensko ali intramuskularno v enem odmerku,
• ofloksacin 400 mg intravensko 2-krat na dan in metronidazol 500 mg intravensko 3-krat na dan.

Če se odkrije C re$pshet, se penicilinski pripravki predpisujejo v velikih odmerkih - 10-20 milijonov ie na dan.

Poporodni in pooperativni endometritis

Med carskim rezom je za profilaktične namene indicirano enkratno intraoperativno (po prekinitvi popkovine) dajanje enega terapevtskega odmerka antibiotika širokega spektra:

• Cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim),
• aminopenicilini in zaviralci beta-laktamaz (ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kislina).

Profilaktično dajanje zmanjša tveganje za razvoj poporodnih infekcijskih zapletov za 60-70 %.

V primeru poporodnega in pooperativnega endometritisa se po odstranitvi vsebine maternice in izpiranju maternice z antiseptično raztopino uporabljajo naslednji režimi antibakterijske terapije:

• amoksicilin + klavulanska kislina 1,2 g intravensko 3-4-krat na dan,
• cefalosporini druge in tretje generacije (cefuroksim 1,5 g intravensko 3-krat na dan, ceftriakson 2,0 g intravensko 1-krat na dan) in metronidazol 500 mg intravensko 3-krat na dan,
• klindamicin 900 mg intravensko 3-krat na dan in gentamicin - 5-6 mg/kg intravensko ali intramuskularno v enem odmerku.

Če je praznjenje maternice od detritusa, izpiranje z razkužilnimi raztopinami in predpisovanje antibiotikov neučinkovito, se postavlja vprašanje odstranitve maternice skupaj z jajcevodom, kar je odločilnega pomena za izid.

Če je vir sepse gnojni mastitis, gnojenje pooperativne rane, je indicirano široko odpiranje abscesa, njegovo praznjenje in drenaža.

Sicer pa se po odstranitvi glavnega vira okužbe intenzivna oskrba septične šoka v porodništvu drži načel, ki so jih razvili domači in tuji raziskovalci za zdravljenje tako sepse kot septičnega šoka na splošno.