Simptomi amiloidoze

Simptomi amiloidoze so različni in odvisni od lokalizacije amiloidnih usedlin in njihove razširjenosti. Lokalizirane oblike amiloidoze, kot je kožna amiloidoza, so dolgo časa asimptomatske, prav tako pa tudi senilna amiloidoza, pri kateri amiloidne usedline v možganih, trebušni slinavki in srcu pogosto odkrijemo šele ob obdukciji.

Simptomi amiloidoze postanejo izrazitejši, ko so prizadete ledvice, ki so najpogostejša lokalizacija amiloida. Postopno širjenje amiloidnih usedlin in vpletenost žilne stene v proces povzročata razvoj vodilnih simptomov ledvične amiloidoze. Mednje spadajo naraščajoča proteinurija s tipičnim pojavom nefrotskega sindroma, postopno zmanjšanje pretoka krvi, zmanjšanje glomerularne filtracije, azotemija in pogosto nefrogena arterijska hipertenzija. V primerih sekundarne amiloidoze lahko vztrajajo manifestacije osnovne bolezni, pri kateri se je razvila amiloidoza. Klinična slika v tem primeru pridobi svojevrsten značaj, pri katerem so znaki nefropatije, zlasti začetni, lahko komaj opazni.

Proteinurija, najpomembnejši in zanesljiv simptom ledvične amiloidoze, se razvija v vseh svojih oblikah, vendar je najbolj značilna in izrazita pri sekundarni amiloidozi, ko se pojavi v 64–72 % primerov. Proteinurijo lahko odkrijemo v različnih obdobjih: tako v prvih 3 letih kot po 10 letih osnovne bolezni. Praviloma proteinurija vztraja med razvojem kronične ledvične odpovedi, vključno z njeno terminalno fazo. Dolgotrajna izguba beljakovin skozi ledvice, pa tudi številni drugi dejavniki (povečana razgradnja beljakovin v telesu, zmanjšana absorpcija in včasih povečano izločanje beljakovin skozi prebavila) vodijo do razvoja hipoproteinemije s hipoalbuminemijo in s tem povezanim edemskim sindromom. Kombinacija masivne proteinurije s hudim edemom je značilen klinični znak ledvične amiloidoze. Disproteinemija se razvije sočasno s hipoproteinemijo, včasih pa tudi pred njo. Njena narava je lahko odvisna od značilnosti bolezni, pri kateri se je razvila amiloidoza, vendar samo amiloidozo pogosto spremlja opazna, čeprav nespecifična sprememba razmerja med različnimi frakcijami plazemskih beljakovin. Poleg izrazite disproteinemije ima večina bolnikov spremenjene sedimentne teste, pa tudi povečanje ESR, kar je lahko posledica disproteinemije.

Zelo pogost znak hude amiloidoze je hiperlipidemija. Povišane ravni holesterola z neravnovesjem v razmerju lipoproteinov ter povečanjem β-lipoproteinov in trigliceridov v krvi so lahko precejšnje, zlasti pri otrocih, čeprav ne v tako visoki stopnji kot pri nefrotski varianti kroničnega glomerulonefritisa. Hiperholesterolemija običajno vztraja pri izčrpanih bolnikih tudi v uremični fazi skupaj z visoko proteinurijo in edemi. Takšna kombinacija masivne proteinurije, hipoproteinemije s hipoalbuminemijo, hiperholesterolemije in edema, ki sestavljajo klasični nefrotski sindrom, je zelo značilna za ledvično amiloidozo. Nefrotski sindrom se razvije pri povprečno 60 % bolnikov z ledvično amiloidozo. Nefrotski sindrom, ki ga povzroča amiloidoza, se lahko pojavi klasično ali brez edema, pa tudi v kombinaciji z arterijsko hipertenzijo in znaki poškodbe jeter, vranice, nadledvičnih žlez, prebavil in trebušne slinavke. Najpogostejši je postopen razvoj nefrotskega sindroma po dolgotrajni fazi zmerne proteinurije, ki lahko traja zelo dolgo. To razlikuje ledvično amiloidozo od kroničnega glomerulonefritisa, pri katerem se nefrotski sindrom pogosto pojavi na začetku bolezni in se nato ponovi. Treba je opozoriti, da se lahko pri nekaterih bolnikih z amiloidozo pojav tega sindroma, ki ga izzove sočasna okužba, ohlajanje, travma, učinki zdravil, cepljenje ali poslabšanje osnovne bolezni, zdi tudi nenaden. Če prejšnja faza amiloidoze ni bila pravočasno odkrita, se lahko edem in izrazita proteinurija zmotno ocenita kot znaka akutnega glomerulonefritisa ali poslabšanja kronične bolezni. Pojav nefrotičnega sindroma, tako kot pri drugih nefropatijah, kaže na resnost okvare ledvic. Za njegov potek pri amiloidozi je značilna vztrajnost in zgodnja odpornost na različne diuretike. Spontane remisije, čeprav opisane, so redke. Poleg proteinurije se v urinu odkrijejo številne druge spremembe, ki sestavljajo urinarni sindrom. So manj pomembne in v primerjavi z drugimi nefropatijami slabo izražene. Običajno se v skladu s stopnjo proteinurije odkrijejo hialinski in redkeje granularni cilindri, ki dajejo močno pozitivno PAS reakcijo. Nimajo glavnih lastnosti amiloida: metakromazije s kristalno vijoličnim in dikroizma. Relativno pogosto se odkrije perzistentna mikrohematurija, včasih makrohematurija. Levkociturija se lahko pojavi s sočasnim pielonefritisom ali brez njega. Pri amiloidozi je mogoče odkriti lipidurijo s prisotnostjo dvolomnih kristalov v sedimentu urina.

Poškodba ledvičnega tubularnega aparata pri amiloidozi ni bila dovolj raziskana, vendar lahko odlaganje amiloida v ledvični meduli povzroči poliurijo in odpornost na vazopresin, težave z reabsorpcijo vode v zbiralnih kanalih in tubularno acidozo, ki je ni mogoče popraviti z bikarbonatom. Pri amiloidozi ledvična disfunkcija ne odraža vedno stopnje histološke obremenitve z amiloidom. Izločevalna ledvična funkcija je lahko ohranjena pri nefrotičnem sindromu, kar kaže na znatne amiloidne depozite. Običajno se ledvična odpoved pri amiloidozi klinično ne razlikuje od kronične ledvične odpovedi drugih etiologij in je značilna po počasi razvijajoči se azotemiji z vsemi znanimi simptomi. Pogosto se pojavi v kombinaciji z visoko proteinurijo in odsotnostjo nefrogene arterijske hipertenzije. Hitro zmanjšanje glomerularne filtracije pri amiloidozi je lahko povezano s trombozo ledvične vene, ki jo lahko olajša huda dehidracija zaradi nenadzorovane uporabe diuretikov. Klinične manifestacije okvare ledvic pri dednih oblikah amiloidoze v marsičem spominjajo na nefropatijo pri sekundarni amiloidozi, vendar so običajno kombinirane s poškodbo drugih organov in sistemov (simptomi periodične bolezni, hipertenzivni sindrom, različne alergijske manifestacije).

Do nedavnega vpletenost ledvic v proces primarne amiloidoze ni veljala za značilno, saj se običajno opazi poškodba drugih organov in sistemov (srce, živčni sistem, prebavila). Pri primarni amiloidozi je, z izjemo lokalne, proces vedno posplošen, pogosto s prevladujočo patologijo enega ali drugega organa ali sistema.

Pri vseh bolnikih s primarno amiloidozo opazimo okvaro srčno-žilnega sistema. V proces so lahko vključene arterijske in venske žile katerega koli kalibra. Za srčno patologijo je značilno veliko število nespecifičnih znakov: zasoplost, palpitacije, bolečine v prsih, spremembe meja in tonov, aritmije, simptomi ene ali druge srčne napake ali miokardnega infarkta, perikarditis. Tudi EKG slika je raznolika in nespecifična. Pomembno je poudariti, da je okvara srca značilna za primarno generalizirano amiloidozo, srčno popuščanje pa je pogosto neposreden vzrok smrti. V primeru nejasne etiologije srčnega popuščanja, zlasti pri starejših bolnikih, in njegove odpornosti na zdravljenje, je treba vedno pomisliti na srčno amiloidozo.

Okvara pljuč se pojavi pri polovici bolnikov in se kaže z dispnejo, hemoptizo, hemoragičnimi infarkti, ponavljajočo se pljučnico, pljučno insuficienco, razvojem fibrozirajočega alveolitisa in alveolarno-kapilarnega bloka. Kombinacija s srčnim popuščanjem poslabša sliko bolezni in oteži diagnozo pljučne patologije, vendar pa progresivna dispneja, ponavljajoča se pljučnica skupaj z drugimi kliničnimi znaki omogočajo sum na pljučno amiloidozo.

Več kot polovica bolnikov ima spremembe v prebavilih: bolečine v trebuhu, zaprtje, ki se izmenjuje z drisko, napenjanje, bruhanje, slabost, atonijo črevesja in želodca, amiloidne razjede z razvojem peritonitisa itd. Posebej značilna je makroglosija z razpokami in preležaninami, dolžina jezika lahko doseže 15 cm ali več. Povečan jezik lahko povzroči dizartrijo, slinjenje, disfagijo in celo popolno nezmožnost žvečenja in požiranja hrane.

Pri polovici bolnikov se pojavijo tudi lezije vranice in bezgavk. Izrazito povečanje bezgavk običajno služi kot osnova za sum na limfogranulomatozo, sarkoidozo, tuberkulozo, vendar je treba upoštevati tudi verjetnost amiloidne geneze povečanja slednjih. Za prizadetost jeter in vranice v procesu je značilno povečanje in zbijanje organov z malo bolečino in relativno ohranjenimi funkcijami. Kazuistični primeri lahko vključujejo pojav portalne hipertenzije in odpovedi jeter. Na lezije nadledvičnih žlez lahko posumimo pri vztrajni hipotenziji in adinamiji. Arterijska hipertenzija je izjemno redka, ker je okvara ledvic, za razliko od sekundarne amiloidoze, manj pogosta (približno 40 %) in manj izrazita.

Ko je prizadeta trebušna slinavka, se lahko razvije latentna sladkorna bolezen in spremembe v aktivnosti trebušnih encimov. Nevrološki simptomi, značilni za nekatere oblike dedne primarne amiloidoze, se lahko pojavijo v terminalni (uremični) fazi bolezni pri sekundarni amiloidozi.

Pri amiloidozi opazimo tudi hiperfibrinogenemijo, trombocitozo, anemijo (pogosteje pri kronični odpovedi ledvic ali kot manifestacijo bolezni, pri kateri se je razvila amiloidoza), plazmocitozo kostnega mozga, povečanje vsebnosti heksozamin in zmanjšanje ravni kalcija v krvnem serumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]