Simptomi bronhialne astme pri otrocih

V večini primerov imajo otroci atopično obliko bronhialne astme. Tipični simptomi bronhialne astme vključujejo napade astme in bronhoobstruktivni sindrom. Glavni vzroki za bronhialno obstrukcijo so edem in hipersekrecija ter krč bronhialnih mišic.

Bronhospazem je klinično bolj značilen po suhem paroksizmalnem kašlju, hrupnem dihanju s težavami pri izdihu in suhem piskanju.

Z razširjenostjo in hipersekrecijo v bronhih se slišijo vlažni hripi različnih velikosti.

Značilno je, da se med napadom bronhialne astme pojavi zasoplost, občutek pomanjkanja zraka, piskanje, paroksizmalni kašelj s težko odvajajočim se viskoznim sputumom. Izdih je težaven. V hujših primerih bronhialne astme se pojavi otekanje prsnega koša in zadušitev. Pri otrocih, zlasti v zgodnji starosti, se bronhialna astma pogosto kombinira z atopijskim dermatitisom ali v starejši starosti (pri mladostnikih) z alergijskim rinitisom (sezonskim ali celoletnim).

Simptomi bronhialne astme se pogosto pojavijo ali okrepijo ponoči in zlasti zjutraj. Hud napad bronhialne astme se pojavi z izrazito dispnejo, pri kateri sodelujejo pomožne mišice. Značilna je nepripravljenost za ležanje. Otrok sedi in si nasloni roke na kolena. Opaženo je otekanje jugularnih ven. Koža je bleda, lahko se pojavi cianoza nazolabialnega trikotnika in akrocianoza. Tolkala razkrivajo timpanitis, žvižganje, brenčanje, sopenje in sopenje različnih kalibrov po pljučnih poljih.

Grozeče stanje je tiho, blago in ostro zmanjšanje največje hitrosti izdiha za manj kot 35 %.

Opažena so emfizematozna pljuča. Izkašljevanje sputuma je oteženo. Sputum je viskozen, lahek, steklast. Srčni toni so pridušeni. Tahikardija. Jetra so lahko povečana.

Za oceno funkcije zunanjega dihanja pri bronhialni astmi se določijo prisilna vitalna kapaciteta pljuč, volumen prisilnega izdiha v prvi sekundi in največja volumetrična hitrost izdiha, določena s prenosnimi merilniki pretoka. Za oceno stopnje okvare reaktivnosti bronhialnega receptorskega aparata se izvajajo inhalacijski testi s histaminom in acetilholinom.

V obdobju remisije je treba v odsotnosti kliničnih znakov obstrukcije opraviti študijo pljučne funkcije s spirometrijo ali študijo krivulje pretoka in volumna prisilne vitalne kapacitete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinična in funkcionalna merila za diagnozo bronhialne astme

Vsako stopnjo zaznamujejo določene spremembe kliničnih in funkcionalnih parametrov. Pomembno je, da prisotnost vsaj enega znaka, ki ustreza večji resnosti kot drugi znaki, omogoča, da otroka uvrstimo v to kategorijo. Omeniti velja, da se merila za preverjanje resnosti astme smejo uporabljati le v primerih, ko bolnik še nikoli ni prejel protivnetnega zdravljenja ali je antiastmatična zdravila uporabljal pred več kot enim mesecem. Ta pristop k ocenjevanju resnosti bolezni se uporablja za odločitev o začetni terapiji in oceno resnosti motenj/omejitev življenjskih aktivnosti med medicinsko-socialnim pregledom.

Klasifikacija bronhialne astme po resnosti (GINA, 2006)

Značilnosti	Resnost
	Občasno	Vztrajno
	Svetloba	Svetloba	Srednja stopnja	Težka
Dnevni simptomi	<1-krat na teden	>1-krat na teden, vendar <1-krat na dan	Dnevno	Dnevno
Nočni simptomi	<2-krat na mesec	> 2-krat na mesec	> 1-krat na teden	Pogosti simptomi
Poslabšanja	Kratkoročno	Moti aktivnost in spanec	Moti aktivnost in spanec	Pogosta poslabšanja
FEV1 ali PSV (iz predvidenega)	>80 %	>80 %	60–80 %	<60 %
Spremenljivost PSV ali FEV1	<20 %	<20–30 %	>30 %	>30 %

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikacija bronhialne astme

Klasifikacije bronhialne astme:

• po etiologiji;
• po resnosti in stopnji nadzora;
• glede na obdobje bolezni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Razvrstitev bronhialne astme po etiologiji

Ločimo alergijske in nealergijske oblike bolezni. Pri otrocih se alergijska/atopična bronhialna astma pojavlja v 90–95 % primerov. Nealergijska astma vključuje neimunske oblike astme. Iskanje specifičnih okoljskih vzročnih dejavnikov je pomembno za imenovanje eliminacijskih ukrepov in v določenih situacijah (z jasnimi dokazi o povezavi med izpostavljenostjo alergenom, simptomi bolezni in mehanizmom, odvisnim od IgE), za alergen-specifično imunoterapijo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi bronhialne astme, odvisno od resnosti

Klasifikacija resnosti bronhialne astme, predstavljena v GINA (2006), se osredotoča predvsem na klinične in funkcionalne parametre bolezni (upoštevati je treba število dnevnih in nočnih simptomov na dan/teden, pogostost uporabe kratkodelujočih agonistov beta2-adrenergičnih receptorjev, vrednosti največje hitrosti izdiha (PEF) ali forsiranega izdihanega volumna v prvi sekundi (FEV1) in dnevna nihanja PEF (variabilnost)). Vendar se lahko resnost bronhialne astme spreminja. Poleg kliničnih in funkcionalnih motenj, značilnih za to patologijo, klasifikacija astme upošteva obseg trenutnega zdravljenja, stopnjo nadzora bolezni in njeno trajanje.

Blaga bronhialna astma

Pogostost napadov ni več kot enkrat na mesec. Napadi so epizodični, blagi in hitro izginejo. Nočni napadi so odsotni ali redki. Toleranca spanja in vadbe se ne spreminja. Otrok je aktiven. Forsirani izdihani volumen in najvišji izdihani pretok sta 80 % pričakovane vrednosti ali več. Dnevna nihanja bronhoprehodnosti niso večja od 20 %.

Med obdobjem remisije ni simptomov, normalna FVD. Trajanje obdobij remisije je 3 mesece ali več. Fizični razvoj otrok ni moten. Napad se odpravi spontano ali z enkratnim odmerkom bronhodilatatorjev v inhalaciji ali peroralni uporabi.

Zmerna bronhialna astma

Napadi 3-4-krat na mesec. Pojavijo se z izrazitimi okvarami dihalne funkcije. Nočni napadi 2-3-krat na teden. Zmanjšana toleranca za telesno aktivnost. Forsirani izdihani volumen in najvišji izdihani pretok sta 60-80 % pričakovane vrednosti. Dnevna nihanja bronhoprehodnosti so 20-30 %. Nepopolna klinična in funkcionalna remisija. Trajanje obdobij remisije je krajše od 3 mesecev. Telesni razvoj otrok ni moten. Napade lajšamo z bronhodilatatorji (z inhalacijo in parenteralno), parenteralne glukokortikosteroidi se predpisujejo po indikacijah.

Huda bronhialna astma

Napadi večkrat na teden ali dnevno. Napadi so hudi, možna so astmatična stanja. Nočni napadi skoraj vsakodnevno. Toleranca na telesno aktivnost je znatno zmanjšana. Forsirani izdihani volumen in najvišji izdihani pretok sta manjša od 60 %. Dnevna nihanja bronhoprehodnosti so več kot 30 %. Nepopolna klinična in funkcionalna remisija (respiratorna odpoved različne stopnje). Trajanje remisije je 1-2 meseca. Možna je zamuda in neskladje v telesnem razvoju.

Napade ustavimo s parenteralnim dajanjem bronhodilatatorjev v kombinaciji z glukokortikosteroidi v bolnišničnem okolju, pogosto na oddelku za intenzivno nego.

Vrednotenje spektra senzibilizacije in stopnje okvare receptorskega aparata bronhialnih gladkih mišic se izvaja le v obdobju remisije.

V obdobju remisije je priporočljivo izvesti skarifikacijske teste za določitev spektra senzibilizacije na prah, cvetni prah in epidermalne antigene ali prick teste s sumljivimi alergeni. Bolnika v obdobju poslabšanja in remisije opazuje in zdravi lokalni pediater in pulmolog. Za razjasnitev vzročnega antigena kožne teste opravi lokalni alergolog. Alergolog odloči o potrebi po specifični imunoterapiji in jo izvede. Pulmolog in zdravnik funkcionalne diagnostike pouči bolne otroke in njihove starše, kako izvajati vršno flowmetrijo in beležiti rezultate študije v dnevnik samoopazovanja.

Razvrstitev po obdobju bolezni predvideva dve obdobji - poslabšanje in remisijo.

Razvrstitev bronhialne astme glede na obdobje bolezni

Poslabšanje bronhialne astme - epizode naraščajočega zasoplostnega stanja, kašlja, piskanja, zastojev v prsih ali katere koli kombinacije naštetih kliničnih manifestacij. Omeniti velja, da je prisotnost simptomov pri bolnikih z astmo v skladu z merili manifestacija bolezni, ne pa poslabšanje. Če ima na primer bolnik dnevne simptome, dva nočna simptoma na teden in FEV1 = 80 %, zdravnik navede, da ima bolnik zmerno astmo, saj vse zgoraj navedeno služi kot merilo za to obliko bolezni (in ne poslabšanje). V primeru, ko ima bolnik poleg obstoječih simptomov še dodatno (poleg obstoječe) potrebo po kratkodelujočih bronhodilatatorjih, se poveča število dnevnih in nočnih simptomov, pojavi se huda zasoplost, ugotovi se poslabšanje astme, ki ga je treba prav tako razvrstiti po resnosti.

Nadzor bronhialne astme - odprava manifestacij bolezni ob ozadju trenutnega osnovnega protivnetnega zdravljenja astme. Popoln nadzor (nadzorovana astma) danes strokovnjaki GINA opredeljujejo kot glavni cilj zdravljenja astme.

Remisija bronhialne astme je popolna odsotnost simptomov bolezni ob ozadju ukinitve osnovnega protivnetnega zdravljenja. Na primer, predpisovanje farmakoterapevtskega režima, ki ustreza resnosti astme, za nekaj časa vodi do zmanjšanja (morda do popolnega izginotja) kliničnih manifestacij bolezni in obnove funkcionalnih parametrov pljuč. To stanje je treba razumeti kot nadzor nad boleznijo. Če pljučna funkcija ostane nespremenjena in tudi po ukinitvi zdravljenja ni simptomov bronhialne astme, se navaja remisija. Treba je opozoriti, da se pri otrocih med puberteto včasih pojavi spontana remisija bolezni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Določanje stopnje nadzora glede na odziv na zdravljenje bronhialne astme

Kljub primarnemu pomenu (za določanje resnosti bronhialne astme) kliničnih in funkcionalnih parametrov ter obsega zdravljenja podana klasifikacija bolezni ne odraža odziva na zdravljenje. Tako se lahko bolnik posvetuje z zdravnikom s simptomi astme, ki ustrezajo zmerni resnosti, zaradi česar mu bo diagnosticirana zmerna persistentna bronhialna astma. Vendar pa bodo v primeru nezadostnega zdravljenja z zdravili nekaj časa klinične manifestacije bolezni ustrezale hudi persistentni astmi. Ob upoštevanju tega so strokovnjaki GINA pri odločanju o spremembi obsega trenutnega zdravljenja predlagali, da se pri odločanju o spremembi obsega trenutnega zdravljenja razlikuje ne le resnost, temveč tudi stopnja nadzora bolezni.

Stopnje nadzora astme (GINA, 2006)

Značilnosti	Nadzorovana astma (vse našteto)	Delno nadzorovana astma (kakršna koli manifestacija v enem tednu)	Nenadzorovana astma
Dnevni simptomi	Ne (<2 epizodi na teden)	>2 na teden
Omejitev aktivnosti	Ne	Da – kakršna koli resnost	Prisotnost treh ali več znakov delno nadzorovane astme v katerem koli tednu
Nočni simptomi/prebujanja	Ne	Da – kakršna koli resnost
Potreba po zdravilih za nujno medicinsko pomoč	Ne (52 epizod na teden)	>2 na teden
Testi pljučne funkcije (FEV1 ali PEF)	Norma	>80 % predvidenega (ali najboljšega za pacienta)
Poslabšanja	Ne	1 na leto ali več	Vsak teden z poslabšanjem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnoza alergijske in nealergijske astme pri otrocih

Običajno je razlikovati med alergijskimi in nealergijskimi oblikami bronhialne astme, za katere so značilni specifični klinični in imunološki znaki. Izraz "alergijska astma" se uporablja kot osnovni izraz za astmo, ki jo posredujejo imunološki mehanizmi. Kadar obstajajo indikacije za mehanizme, ki jih posredujejo IgE (senzibilizacija na okoljske alergene, povišane ravni IgE v serumu), govorijo o astmi, ki jo posreduje IgE. Pri večini bolnikov (tipični atopiki - otroci z dedno nagnjenostjo k visoki produkciji IgE, s prvo manifestacijo simptomov v zgodnji starosti) lahko alergijske simptome pripišemo atopijski astmi. Vendar pa astme, ki jo posreduje IgE, ni vedno mogoče imenovati "atopična". Nekateri ljudje, ki jih ni mogoče opisati kot atopične, nimajo senzibilizacije (v zgodnji starosti) na pogoste alergene, alergija, ki jo posreduje IgE, pa se razvije pozneje z izpostavljenostjo visokim odmerkom alergenov, pogosto v kombinaciji z adjuvansi, kot je tobačni dim. Zaradi tega je izraz "alergijska astma" širši od izraza "atopijska astma". Pri nealergijski varianti med pregledom ne zaznamo alergen-specifičnih protiteles, ravni serumskega IgE so nizke in ni drugih dokazov o vpletenosti imunoloških mehanizmov v patogenezo bolezni.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]