Simptomi feokromocitoma (kromafinoma)

Bolnike s kromafinomom lahko razdelimo v dve skupini. Prva so primeri tako imenovanih tihih tumorjev. Takšne formacije odkrijemo med obdukcijo bolnikov, ki so umrli zaradi različnih vzrokov, brez anamneze hipertenzije. V to skupino spadajo tudi bolniki, pri katerih je bila hipertenzivna kriza prvi in zadnji znak bolezni, saj jo je izzvala neka okoliščina, kot je ekstrakcija zoba, odprtje panaritiuma, travma, in je povzročila smrtni izid zaradi kardiovaskularnih ali cerebrovaskularnih zapletov. Nedelujoči tumorji kromafinega tkiva med življenjem se najpogosteje odkrijejo naključno, po operacijah zaradi "trebušnega tumorja", ko šele morfološka študija ugotovi pravi izvor odstranjenega tumorja. Druga skupina kliničnega poteka kromafinoma vključuje bolnike s delujočimi tumorji, pri katerih je bolezen pred diagnozo trajala od nekaj mesecev do 10-15 let ali več in se je končala bodisi z uspešno odstranitvijo tumorja bodisi z nenadno smrtjo bolnika zaradi kardiovaskularne odpovedi ali kapi.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiovaskularne motnje

Pri veliki večini bolnikov je klinična slika neoplazem, ki proizvajajo kateholamine, značilna po krizni hipertenziji, krize pa se pojavljajo tako v ozadju normalnega kot povišanega arterijskega tlaka. Vztrajna hipertenzija brez kriz je izjemen pojav. Zelo redko je napad kateholaminov značilen po hipotenzivni reakciji ali pa se pojavi v ozadju normalnega arterijskega tlaka. Pogostost hipertenzivnih kriz se giblje: od 1-2 krat na mesec do 12-13 krat na dan in se praviloma povečuje s trajanjem bolezni. Trajanje kriz se giblje v precej širokem razponu: od nekaj minut do 1-2 dni, čeprav je slednje očitno posledica stanja nenadzorovane hemodinamike. Običajno napad kateholaminov traja v 10-30 minutah, medtem ko arterijski tlak pri večini bolnikov presega 180-200/100-110 mm Hg.

Kronična hiperkateholaminemija in hipertenzija vodita do pomembnih sprememb v miokardu, ki se na EKG-ju kažejo s tahikardijo, motnjami ritma, ishemično-presnovnimi spremembami, vse do nekoronarne nekroze. Včasih so ti znaki tako podobni sliki miokardnega infarkta, da jih je izjemno težko razlikovati. Od tod številne diagnostične in posledično taktične napake. Spremembe EKG vključujejo: znižanje segmenta ST, zmanjšan ali negativen val T, visok val T. Vse to lahko opazimo pri angini pektoris, zato EKG nima pomembnega pomena pri diferencialni diagnozi kromofinoma. Najbolj izrazite spremembe miokarda opazimo pri bolnikih s konstantno hipertenzijo zunaj kateholaminskih kriz.

Motnje ritma so dobro zaznavne med dnevnim spremljanjem bolnikov. V tem primeru lahko opazimo sinusno tahikardijo, ventrikularno ekstrasistolo, supraventrikularno ekstrasistolo in migracijo srčnega spodbujevalnika, pri istem bolniku pa se odkrijejo različne oblike njegovih motenj. Spremljanje je zelo demonstrativno med kirurškim posegom, zlasti ob izolaciji tumorja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominalni sindrom

Ta različica klinične manifestacije kromafinoma je znana že dolgo časa, vendar jo je še vedno težko diagnosticirati. Bolezen lahko poteka kot kronična lezija prebavil, pogosteje pa se kaže s simptomi "akutnega" trebuha. Simptomi abdominalnega sindroma vključujejo bolečine v trebušni votlini brez jasne lokalizacije in praviloma niso povezane z naravo in časom zaužitja hrane, slabost, bruhanje. Vse to se kaže na ozadju hipertenzivnih kriz, ki jih spremlja bledica, potenje. Prav ti primeri vodijo do številnih diagnostičnih napak in nepotrebnih kirurških posegov, ki se pogosto končajo s smrtjo. Z blagimi simptomi prebavil v obliki zmanjšanega apetita, blage dispepsije, kroničnega zaprtja se odrasli bolniki običajno opazujejo in zdravijo zaradi holecistitisa, hepatoholecistitisa, otroci pa - zaradi helmintske invazije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromafinom v nosečnosti

Prvo poročilo o tumorju pri porodnici je bilo objavljeno pred 60 leti: 28-letna ženska je umrla zaradi nepojasnjenega šoka 3 ure po porodu. Pri obdukciji so odkrili kromafinom.

Najpogosteje se bolezen pojavi pod krinko toksikoze nosečnosti, preeklampsije, atipične toksikoze. Med porodom klinične manifestacije pogosto vodijo do napačne diagnoze notranje krvavitve, kmalu po porodu pa do rupture maternice in zračne embolije. Visoka umrljivost mater in plodov je številnim avtorjem omogočila stališče, da je pri ženskah, ki so uspešno prestale nosečnost in porod, verjetnost kromafinoma izključena. Vendar pa lastne izkušnje in podatki iz literature kažejo na možen ugoden izid poroda ob prisotnosti tumorja, ki proizvaja kateholamine, tudi pri ponovljenih nosečnostih. Kljub uspehom sodobne medicine je kromafinom pri nosečnicah resen diagnostični in taktični problem, katerega uspešna rešitev določa zdravje in življenje matere in otroka. Tako se s ciljno usmerjeno in pravočasno diagnozo kromafinoma materinska umrljivost zmanjša z 58 na 12 %, fetalna umrljivost pa s 56 na 40 %. Vendar pa številna vprašanja priprave in zdravljenja ter časa operacije, odvisno od časa in narave nosečnosti, ostajajo nerešena. Le eno je praktično jasno: pri kromafinomu je naravni porod izjemno nevaren tako za mater kot za otroka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Motnje presnove ogljikovih hidratov

Vpliv kateholaminov na presnovo ogljikovih hidratov je postal znan pred več kot 80 leti. Hiperglikemija je veljala za enega glavnih znakov, značilnih za kateholaminsko krizo. Adrenalin in v manjši meri noradrenalin povzročata nastanek cikličnega monofosfata, ki je aktivator mehanizma glikogenolize v jetrih in mišicah. Znano je tudi, da kateholamini zavirajo izločanje insulina, adrenalin pa dodatno zavira njegov hipoglikemični učinek.

Pri približno 10 % bolnikov s kromafinomom je diagnosticirana sladkorna bolezen, za kompenzacijo katere več kot polovica, skupaj z dietno terapijo, potrebuje dajanje insulina ali peroralnih hipoglikemičnih zdravil.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromafinom pri otrocih

Prvo poročilo o kromafinomu pri otroku sega v leto 1904. Trenutno so znani primeri neoplazem, ki proizvajajo kateholamine, pri novorojenčkih in dojenčkih, vendar je bolezen pogostejša pri ljudeh, starejših od 8 let. Po podatkih IEEiCG Akademije medicinskih znanosti SSSR je 28 od 36 otrok spadalo v to starostno skupino. Fantje so pogosteje prizadeti kot deklice.

Zgodnji znaki bolezni so nespecifični: hitra utrujenost, šibkost, povečano potenje, glavoboli različne intenzivnosti, ki jih spremlja slabost, včasih bruhanje, izguba apetita, izguba teže, bleda koža. Kasneje, sredi na videz relativno zadovoljivega stanja, se pojavi huda hipertenzivna kriza, ki jo spremljajo hud glavobol, huda bledica, obilno potenje, slabost, bruhanje in huda tahikardija. Pri nekaterih otrocih se kriza pojavi z izgubo zavesti, meningealnimi simptomi, krči, penjenjem iz ust in nehotenim uriniranjem. Trajanje napada se običajno giblje od 10-15 minut do 1-2 ur; redko traja 1-2 minuti ali en dan. Krvni tlak doseže 170-270/100-160 mm Hg. V naslednjih nekaj dneh opazimo vztrajno zmerno hipertenzijo, tahikardijo in potenje. Ponovna kriza se pojavi po 1-6 mesecih s povišanjem krvnega tlaka na 300/260 mm Hg in tahikardijo na 200 utripov/min. Kasneje se takšna stanja pogosteje pojavljajo do 2-3 krat na teden, pri nekaterih otrocih pa se ponavljajo večkrat na dan. Ob splošni bledici kože se na koži hrbtne strani rok in nog, v predelu komolcev in kolenskih sklepov, opazi Raynaudov fenomen: vijolično pikčasta obarvanost, ki v posebej hudih primerih spominja na kadavrične pege.

Sinusna tahikardija je na EKG-ju zabeležena pri skoraj vseh otrocih, več kot polovica bolnikov ima negativni val T v prsnih odvodih, v nekaterih primerih lahko opazimo periodični nodalni ritem, ekstrasistolo in motnje intraventrikularne ali intraatrijalne prevodnosti. Tretjina bolnikov ima znake preobremenitve levega prekata. V polovici primerov so odkrite ishemično-metabolne spremembe v miokardu.

Pri pregledu fundusa le pri nekaterih bolnikih (nekaj več kot 15 %) opazimo blago angiopatijo, pri preostalih otrocih pa so spremembe na fundusu hude in pri večini že v obliki angionevroretinopatije.

Motnje v presnovi ogljikovih hidratov so pri skoraj vseh bolnikih odkrite s testom tolerance za glukozo, vendar se očitna sladkorna bolezen pojavi le pri tretjini.

Posebej je treba poudariti, da je bil v veliki večini opazovanj krvni tlak pri otrocih merjen v posameznih primerih in praviloma šele leto dni po pojavu očitnih kliničnih manifestacij bolezni.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromafinom in multipla endokrina neoplazija

Leta 1961 je Sipple opazil nenaključno naravo sočasnosti dveh redkih novotvorb: tumorja kromafinega tkiva in medularnega raka ščitnice. Z razvojem koncepta APUD je ta kombinacija, ki je trenutno prepoznana kot Sippleov sindrom, dobila teoretično utemeljitev. Kasneje se je okvir sindroma razširil z manifestacijami, kot so hiperparatiroidizem, mukozni nevromi in Marfanov fenotip bolnikov.

Najpogosteje se Sippleov sindrom ali MEN-2 pojavlja v družinski obliki kromafinoma, zato odkrivanje enega od njegovih znakov narekuje potrebo po ciljnem pregledu bolnikovih družinskih članov.

Kateholaminski šok je najhujši zaplet kliničnega poteka kromafinoma, ki se pojavi pri približno 10 % bolnikov, pri otrocih pa nekoliko pogosteje kot pri odraslih. Trenutno niso ugotovljeni nobeni znaki, na podlagi katerih bi lahko napovedali verjetnost pojava šoka. Njegov razvoj je očitno posledica po eni strani nenadne spremembe občutljivosti adrenoreceptorjev, po drugi strani pa "razpada" mehanizmov inaktivacije in presnove kateholaminov.

Poleg glavnih simptomov hipertenzivne krize, ki se kažejo v najbolj akutni obliki, imajo ti bolniki novo kvalitativno stanje, ki ga imenujemo "nenadzorovana hemodinamika". Slednje je značilno po pogostem in neurejenem menjavanju hiper- in hipotenzivnih epizod, ki se slabo ali sploh ne odzivajo na nobeno terapijo. Nagnjenost k hipotenziji je mogoč predhodnik smrtnega izida in se praviloma ne popravi z uvedbo vazopresorjev, steroidov, srčnih zdravil ali uporabo drugih antišokovih ukrepov.

Kljub izjemni resnosti in nevarnosti kateholaminskega šoka izkušnje kažejo, da ima lahko ta zaplet samostojen ugoden izid, vendar visoka stopnja umrljivosti med bolniki in nezmožnost napovedovanja izida v vsakem posameznem primeru silita, da v najkrajšem možnem času sprejmemo največje število ukrepov za zaustavitev šoka. Za zdravljenje tega zapleta obstajata dve taktiki: zdravljenje z zdravili 3-4 ure ne vodi do želenega rezultata.

Težava kirurškega zdravljenja bolnikov s kateholaminskim šokom je pomanjkanje podatkov o lokalizaciji neoplazem, zato iskanje kromafinoma običajno poteka s široko vzdolžno ali prečno laparotomijo trebušne votline, saj je velika večina neoplazem lokaliziranih znotraj njenih meja.

Poseben kirurški problem v stanju nenadzorovane hemodinamike predstavljajo porodnice, saj je maternica s plodom pomembna ovira za intraoperativno odkrivanje kromofinoma in še bolj za tehnično izvedbo posega. Zato je v takih primerih priporočljivo najprej opraviti carski rez in šele po krčenju maternice poiskati in odstraniti tumor.

[ 21 ], [ 22 ]