Hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza je huda arterijska hipertenzija z znaki poškodbe ciljnih organov (predvsem možganov, srčno-žilnega sistema in ledvic).

Diagnoza se postavi z merjenjem krvnega tlaka, EKG-jem, analizo urina ter testiranjem ravni sečnine in kreatinina v krvi. Zdravljenje hipertenzivne krize vključuje takojšnje znižanje krvnega tlaka z intravenskim dajanjem zdravil (npr. natrijevega nitroprusida, zaviralcev beta, hidralazina).

Okvare tarčnih organov vključujejo hipertenzivno encefalopatijo, preeklampsijo in eklampsijo, akutno odpoved levega prekata s pljučnim edemom, ishemijo miokarda, akutno disekcijo aorte in odpoved ledvic. Lezije hitro napredujejo in so pogosto usodne.

Hipertenzivna encefalopatija lahko vključuje motnje v centralni regulaciji krvnega obtoka. Običajno se ob zvišanju krvnega tlaka možganske žile zožijo, da se ohrani stalna oskrba možganov s krvjo. Ko krvni tlak doseže raven nad pomembnim krvnim tlakom, ki je približno 160 mm Hg (in nižji pri bolnikih z normalno normalnim krvnim tlakom, če se nenadoma zviša), se možganske žile začnejo širiti. Posledično se zelo visok krvni tlak razširi neposredno na kapilare, pride do transudacije in izločanja plazme v možgane, kar vodi do možganskega edema, vključno z edemom papile.

Čeprav imajo mnogi bolniki z možgansko kapjo ali intrakranialno krvavitvijo visok krvni tlak, je povišan krvni tlak pogosto posledica in ne vzrok teh stanj. Ni jasno, ali je hitro znižanje krvnega tlaka pri teh stanjih koristno; v nekaterih primerih je lahko škodljivo.

Zelo visok krvni tlak (npr. diastolični > 120–130 mmHg) brez poškodbe ciljnih organov (razen pri retinopatiji v stadiju I–III) se lahko šteje za hipertenzivno krizo. Krvni tlak te ravni običajno zaskrbi zdravnika, vendar so akutni zapleti redki, zato ni nujne potrebe po hitrem znižanju krvnega tlaka. Hkrati bolniki potrebujejo kombinacijo dveh zdravil, ki se jemljejo peroralno? In potrebno je skrbno spremljanje (za ugotavljanje učinkovitosti zdravljenja), ki se nadaljuje v ambulantnem okolju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi hipertenzivne krize

Krvni tlak je povišan, pogosto znatno (diastolični > 120 mm Hg). Simptomi osrednjega živčevja vključujejo hitro spreminjajoče se nevrološke simptome (npr. okvara zavesti, prehodna slepota, hemipareza, hemiplegija, epileptični napadi). Kardiovaskularni simptomi vključujejo bolečine v prsih in dispnejo. Prizadetost ledvic je lahko asimptomatska, vendar lahko huda azotemija zaradi odpovedi ledvic povzroči letargijo in slabost.

Diagnoza hipertenzivne krize

Med fizičnim pregledom se posebna pozornost nameni ciljnim organom (pregleda se živčni in kardiovaskularni sistem, opravi se oftalmoskopija). Splošni možganski simptomi (vključno z moteno zavestjo, stuporjem, komo) z lokalnimi manifestacijami ali brez njih kažejo na encefalopatijo; normalno duševno stanje z lokalnimi simptomi je znak možganske kapi. Huda retinopatija (skleroza, zoženje arteriol, krvavitve, edem papile vidnega živca) je pogosto prisotna pri hipertenzivni encefalopatiji, določena stopnja retinopatije pa je možna tudi pri mnogih drugih vrstah kriz. Napetost jugularnih ven, piskanje v bazalnih delih pljuč in tretji srčni ton kažejo na pljučni edem. Asimetrija pulza na rokah je lahko znak disekcije aorte.

Ocena običajno vključuje EKG, analizo urina, serumski dušik in kreatinin. Bolniki z nevrološkimi simptomi potrebujejo CT glave, da se izključi intrakranialna krvavitev, možganski edem ali možganski infarkt. Bolniki z bolečinami v prsih in dispnejo potrebujejo rentgensko slikanje prsnega koša. EKG ugotovitve v prisotnosti poškodbe ciljnih organov vključujejo hipertrofijo levega prekata ali akutno ishemijo. Izsledki analize urina so značilni za prizadetost ledvic in vključujejo hematurijo in proteinurijo.

Diagnoza se postavi na podlagi zelo visokih vrednosti krvnega tlaka in poškodbe ciljnih organov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje hipertenzivne krize

Bolniki s hipertenzivno krizo se zdravijo na oddelkih za intenzivno nego. Krvni tlak se postopoma (vendar ne nenadoma) znižuje z intravenskimi kratkodelujočimi zdravili. Izbira zdravila in hitrost zniževanja krvnega tlaka se lahko razlikujeta in sta odvisni od prizadetega ciljnega organa. Najpogosteje se doseže hitrost zniževanja 20–25 % na uro, dokler se ne doseže pomemben krvni tlak; nadaljnje zdravljenje je odvisno od simptomov. Ni treba zelo hitro doseči »normalnega« krvnega tlaka. Natrijev nitroprusid, fenoldopam, nikardipin in labetalol so običajno zdravila prve izbire. Nitroglicerin kot monoterapija ni tako učinkovit.

Zdravila za hipertenzivno krizo

Peroralne farmacevtske oblike se ne predpisujejo, ker se hipertenzivne krize razlikujejo in je takšna zdravila težko odmerjati. Kratkodelujoči peroralni nifedipin, čeprav hitro zniža krvni tlak, lahko povzroči akutne kardiovaskularne in možganske dogodke (včasih smrtne) in zato ni priporočljiv.

Natrijev nitroprusid je venski in arterijski vazodilatator, ki zmanjšuje pred- in poobremenitev, zaradi česar je najbolj uporaben pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Uporablja se tudi pri hipertenzivni encefalopatiji in z beta-blokatorji pri disekciji aorte. Začetni odmerek je 0,25–1,0 mcg/kg na minuto, nato se doda 0,5 mcg/kg do največ 8–10 mcg/kg na minuto. Največji odmerek se daje največ 10 minut, da se prepreči tveganje za toksičnost cianida. Zdravilo se hitro razgradi v cianid in dušikov oksid (aktivna snov). Cianid se pretvori v tiocianat. Vendar pa lahko dajanje več kot 2 mcg/kg na minuto povzroči kopičenje cianida ter toksičnost za osrednje živčevje in srce; manifestacije vključujejo vznemirjenost, epileptične napade, srčno nestabilnost in anionsko metabolno acidozo. Dolgotrajna uporaba (več kot 1 teden ali 3–6 dni pri bolnikih z odpovedjo ledvic) povzroči kopičenje tiocianata, kar povzroča letargijo, tremor, bolečine v trebuhu in slabost. Drugi neželeni učinki vključujejo prehodno izpadanje las in "gosjo polt", če se krvni tlak prehitro zniža. Raven tiocianata je treba dnevno spremljati po treh zaporednih dneh uporabe; zdravilo je treba prekiniti, če je koncentracija tiocianata v serumu > 2 mmol/L (> 12 mg/dl). Ker ultravijolična svetloba uniči zdravilo, je treba intravensko posodo in cevko zatesniti s posebno embalažo.

Parenteralna zdravila za zdravljenje hipertenzivnih kriz

Priprava	Odmerek	Neželeni učinki*	Posebne indikacije
Natrijev nitroprusid	0,25–10 mcg/kg na minuto za intravensko infuzijo (največji odmerek, učinek traja 10 minut)	Slabost, bruhanje, vznemirjenost, trzanje mišic, potenje (s hitrim znižanjem krvnega tlaka), toksičnost, podobna mehanizmu delovanja tiocianatov in cianidov	Večina hipertenzivnih kriz; pri bolnikih z visokim intrakranialnim tlakom ali azotemijo je potrebna previdnost.
Nikardipin	5–15 mg/h intravensko	Tahikardija, glavobol, zardevanje obraza, lokalni flebitis	Večina hipertenzivnih kriz, z izjemo srčnega popuščanja; pri bolnikih z miokardno ishemijo je potrebna previdnost.
Fenoldopam	0,1–0,3 mcg/kg na minuto za intravensko uporabo; največji odmerek 1,6 mcg/kg na minuto	Tahikardija, glavobol, slabost, zardevanje obraza, hipokaliemija, zvišan intraokularni tlak pri bolnikih z glavkomom	Večina hipertenzivnih kriz; pri bolnikih z miokardno ishemijo je potrebna previdnost.
Nitroglicerin	5–100 mcg/min, intravenska infuzija	Glavobol, tahikardija, slabost, bruhanje, tesnoba, napetost, trzanje mišic, palpitacije, methemoglobinemija, toleranca pri dolgotrajni uporabi	Miokardna ishemija, srčno popuščanje
Enalaprilat	0,625–5 mg intravensko vsakih 6 ur	Povzroča močan padec krvnega tlaka pri bolnikih z visokimi ravnmi renina, spremenljivo občutljivostjo	Akutno popuščanje levega prekata, izogibajte se uporabi pri akutnem miokardnem infarktu
Hidralazin	10–40 mg intravensko; 10–20 mg intramuskularno	Tahikardija, zardevanje obraza, glavobol, slabost, povečana angina pektoris	Eklampsija
Labetalol	20 mg intravensko bolusno v 2 minutah; nato nadaljujte s 40 mg vsakih 10 minut, nato do 3 odmerki po 80 mg; ali intravenska infuzija 0,5–2 mg/min	Slabost, bolečine v lasišču, boleče grlo, omotica, slabost, srčni blok, ortostatska hipotenzija	Večina hipertenzivnih kriz, razen akutne odpovedi levega prekata, se jim je treba izogibati pri bolnikih z bronhialno astmo.
Esmolol	250–500 mcg/kg na minuto 1 minuto, nato 50–100 mcg/kg na minuto 4 minute; lahko se ponovi kasneje	Arterijska hipotenzija, slabost	Perioperativno za disekcijo aorte

*Arterijska hipotenzija se lahko razvije pri uporabi katerega koli zdravila.

⁺ Za dajanje so potrebne posebne naprave (na primer infuzijska črpalka za natrijev nitroprusid, za nitroglicerin).

Fenoldopam je periferni agonist dopamina 1, ki povzroča sistemsko in ledvično vazodilatacijo ter natriurezo. Njegov začetek delovanja je hiter, razpolovna doba pa kratka, zaradi česar je učinkovita alternativa natrijevemu nitroprusidu, z dodatno prednostjo, da ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrado. Začetni odmerek je 0,1 mcg/kg na minuto kot intravenska infuzija, nato pa 0,1 mcg/kg vsakih 15 minut do največjega odmerka 1,6 mcg/kg na minuto.

Nitroglicerin je vazodilatator, ki bolj deluje na vene kot na arteriole. Uporablja se lahko za nadzor hipertenzije med in po koronarni arterijski premostitvi, akutnem miokardnem infarktu, nestabilni angini pektoris in akutnem pljučnem edemu. Intravenski nitroglicerin je pri bolnikih s hudo koronarno arterijsko boleznijo boljši od natrijevega nitroprusida, ker nitroglicerin poveča koronarni pretok krvi, medtem ko ga natrijev nitroprusid zmanjša na območjih obolelih arterij, verjetno zaradi sindroma "kraje". Začetni odmerek je 10–20 mcg/min, nato se vsakih 5 minut dodaja 10 mcg/min, dokler ni dosežen največji hipotenzivni učinek. Za dolgotrajno uravnavanje krvnega tlaka se nitroglicerin lahko uporablja skupaj z drugimi zdravili. Najpogostejši neželeni učinek je glavobol (približno 2 % primerov), pojavijo pa se tudi tahikardija, slabost, bruhanje, tesnoba, utrujenost, trzanje mišic in palpitacije.

Nikardipin je dihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov z manj izrazitim negativnim inotropnim učinkom kot nifedipin; deluje predvsem kot vazodilatator. Najpogosteje se uporablja v pooperativnem obdobju in med nosečnostjo. Začetni odmerek je 5 mg/h intravensko, ki se povečuje vsakih 15 minut do največ 15 mg/h. Nikardipin lahko povzroči zardevanje obraza, glavobol in tahikardijo; pri bolnikih z ledvično insuficienco lahko zavre filtracijsko funkcijo ledvic.

Labetalol je adrenergični blokator z nekaterimi lastnostmi zaviranja _β- receptorjev, kar vodi do vazodilatacije brez tipične refleksne tahikardije. Uporablja se lahko kot kontinuirana infuzija ali pogosti bolusi; uporaba bolusov ni pokazala pomembnega znižanja krvnega tlaka. Labetalol se uporablja med nosečnostjo, pri intrakranialni patologiji, ki zahteva nadzor krvnega tlaka, in po miokardnem infarktu. Infuzija se daje s hitrostjo 0,5–2 mg/min, odmerek pa se poveča na največ 4–5 mg/min. Bolusna aplikacija se začne z 20 mg intravensko, nadaljuje s 40 mg vsakih 10 minut, nato pa z 80 mg (do 3 odmerki) do največjega odmerka 300 mg. Neželeni učinki so minimalni, vendar se zaradi prisotnosti β-blokatorne aktivnosti labetalola ne sme predpisovati za hipertenzivne krize pri bolnikih z bronhialno astmo. Majhni odmerki se lahko uporabljajo pri odpovedi levega prekata sočasno z dajanjem nitroglicerina.