Hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza - huda arterijska hipertenzija z znaki poškodb ciljnih organov (predvsem možganov, kardiovaskularnega sistema in ledvic).

Diagnozo se določi z merjenjem krvnega tlaka, EKG, analize urina in študije sečnine in kreatinina v krvi. Zdravljenje hipertenzivne krize kaže na takojšnje znižanje krvnega tlaka z intravenskim dajanjem zdravil (npr. Natrijev nitroprusid, b-adrenoblockerji, hidralazin).

Ciljne organe poraz vključuje hipertenzivna encefalopatija, preeklampsija in preeklampsije, akutna odpoved levega prekata z pljučnega edema, miokardno ishemijo, akutne dissekcije in odpovedi ledvic. Poraz hitro napreduje in pogosto vodi do smrti.

Hipertenzivna encefalopatija lahko vključuje kršitve centralne regulacije krvnega obtoka. Običajno, če krvni tlak naraste, cerebralne posode ozko za vzdrževanje stalne krvne oskrbe možganom. Na ravni nad pomembnim BP, ki je približno 160 mm Hg. Art. (in nižja pri bolnikih z normalno normalno BP, ko se nenadoma poveča), se možganska zdravila začnejo širiti. Posledica tega je, da se visok krvni tlak razširja neposredno na kapilare, v možganih je transudacija in eksudacija plazme, kar vodi v edem možganov, vključno z edemom optičnega živca.

Kljub dejstvu, da ima veliko bolnikov z možgansko kapjo ali intrakranialnim krvavenjem visok krvni tlak, je lahko zvišanje krvnega tlaka pogosto posledica razvoja, ne pa vzroka za te pogoje. Ni jasno, ali je v takih razmerah priporočljivo hitro znižanje krvnega tlaka; v nekaterih primerih je lahko škodljiva.

Zelo visok krvni tlak (npr. Diastolični> 120-130 mm Hg) brez lezije ciljnih organov (z izjemo stopenj retinopatije I-III) lahko štejemo za hipertenzivno krizo. BP te ravni navadno skrbi zdravnika, vendar so akutni zapleti redki, zato ni nujno, da bi se hiter padec krvnega tlaka hitro zmanjšal. Hkrati potrebujejo bolniki kombinacijo dveh zdravil, ki jih jemljejo interno? In skrbno spremljanje (za določitev učinkovitosti zdravljenja) je potrebno, nadaljujoč ambulantno.

[1], [2], [3], [4]

Simptomi hipertenzivne krize

BP se pogosto poveča (diastolično> 120 mm Hg). Simptomi prizadetosti osrednjega živčevja vključujejo hitro spreminjajoče se nevrološke simptome (npr. Oslabelo zavest, prehodna slepota, hemipareza, hemiplegija, epileptični napadi). Znaki kardiovaskularne škode vključujejo bolečine v prsih in težko dihanje. Okvara ledvic je lahko asimptomatska, vendar huda azotemija zaradi razvoja ledvične odpovedi lahko povzroči upočasnitev in slabost.

Diagnoza hipertenzivne krize

Pri fizičnem pregledu se posebna pozornost posveča ciljnim organom (raziskujemo živčni, kardiovaskularni sistem, vodimo oftalmoskopijo). Pogosti možganski simptomi (vključno z motnjami zavesti, sopor, koma) z lokalnimi manifestacijami ali brez njih kažejo na encefalopatijo; normalen duševni status z lokalnimi simptomi je simptom kapi. Težka retinopatija (skleroza, arteriolar zoženje, krvavitve, edem vidnega živca papile) je pogosto prisotna v hipertenzivne encefalopatije in določena stopnja retinopatije je mogoče s številnimi drugimi vrstami kriz. Napetost jugularnih ven, piskanje v bazalnih delih pljuč in tretji srčni utrip kaže na pljučni edem. Asimetrija impulza na rokah je lahko znak aortne disekcije.

Pregled običajno vključuje EKG, analizo urina, določanje serumske uree in kreatinina. Bolniki s nevrološkimi simptomi potrebujejo CT glave za izključitev intrakranialne krvavitve, edema ali možganskega infarkta. Bolniki z bolečino v prsnem košu in težko dihanje potrebujejo radiografijo prsnega koša. Ugotovitve EKG z lezijami ciljnih organov vključujejo znake hipertrofije levega prekata ali akutne ishemije. Spremembe urinskih testov so značilne za vključitev v proces ledvic in vključujejo hematurijo in proteinurijo.

Diagnoza se opravi na podlagi zelo visokih vrednosti krvnega tlaka in poškodb ciljnih organov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Zdravljenje hipertenzivne krize

Bolniki s hipertenzivno krizo se zdravijo v oddelkih za intenzivno nego. BP postopoma (vendar ne močno) zmanjša z imenovanjem intravenoznih kratkotrajnih zdravil. Izbira zdravila in hitrost zmanjšanja BP sta lahko različna in sta odvisni od tega, na katerega vpliva ciljni organ. Pogosteje je stopnja upadanja 20-25% na uro, dokler se ne doseže pomemben BP; nadaljnje zdravljenje je odvisno od simptomatologije. Pri zelo hitrem doseganju "normalnega" krvnega tlaka ni potrebno. Običajno so zdravila prve linije natrijev nitroprusid, fenoldopam, nikardipin in labetalol. Nitroglicerin kot monoterapija ni tako učinkovit.

Zdravila za hipertenzivno krizo

Zdravilne oblike za oralno uporabo niso predpisane, ker so hipertenzivne krize drugačne in takšna zdravila je težko doseči. Oralni kratkodelujoči nifedipin, kljub temu, da hitro zmanjša krvni tlak, lahko povzroči akutne kardiovaskularne in možganske dogodke (včasih usodne) in zato ni priporočljivo.

Natrijev nitroprusid je venski in arterijski vazodilator, ki zmanjšuje pred- in postnagruzko ter je zato najbolj indiciran za bolnike s srčnim popuščanjem. Uporablja se tudi pri hipertenzivni encefalopatiji in skupaj z b-adrenoblockerji z disekcijo aorte. Začetni odmerek je 0,25-1,0 μg / kg na minuto, nato dodamo 0,5 μg / kg do največ 8-10 μg / kg na minuto. Največji odmerek je predpisan za največ 10 min, da se prepreči tveganje za toksičnost cianida. Zdravilo se hitro razgrajuje v cianid in dušikov oksid (zdravilna učinkovina). Cianid se pretvori v tiocianat. Kljub temu imenovanje več kot 2 μg / kg na minuto lahko privede do kopičenja cianida in toksičnih učinkov na centralni živčni sistem in srce; manifestacije vključujejo anksioznost, konvulzije, srčno nestabilnost in anionsko metabolno acidozo. Dolgotrajna uporaba (več kot 1 teden ali 3-6 dni pri bolnikih z ledvično insuficienco) povzroči kopičenje tiocianata, ki povzroči zaostajanje, tremor, bolečine v trebuhu in slabost. Drugi neželeni učinki vključujejo prehodno izpadanje las, "goosebumps", če krvni tlak pade prehitro. Vsebino tiocianata je treba dnevno spremljati po treh zaporednih dneh uporabe; zdravilo se prekliče, če koncentracija tiocianata v serumu postane> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Ker je zdravilo uničeno zaradi izpostavljenosti ultravijolični svetlobi, je treba posodo za intravensko pripravo in cevi zapreti s posebnim pakiranjem.

Parenteralna zdravila za zdravljenje hipertenzivnih kriz

Zdravilo	Odmerek	Neželeni učinki *	Posebni znaki
Natrijev nitroprusid	0,25-10 μg / kg na minuto za intravensko infuzijo (največji odmerek, učinek ostane 10 minut)	Slabost, bruhanje, vznemirjenost, trzanje mišic, potenje (s hitrim znižanjem krvnega tlaka), toksičnost, mehanizem podoben toksičnosti tiocianatov in cianidov	Večina hipertenzivnih kriz; pri previdni uporabi pri bolnikih z visokim intrakranialnim tlakom ali azotemijo
Nikardipin	5-15 mg / h intravensko	Tahikardija, glavobol, hiperemija obraza, lokalni flebitis	Večina hipertenzivnih kriz, razen srčnega popuščanja; s previdnostjo imenovati bolnike z miokardialno ishemijo
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg na minuto za intravensko uporabo; največji odmerek 1,6 mcg / kg na minuto	Tahikardija, glavobol, slabost, hiperemija obraza, hipokalemija, zvišan intraokularni tlak pri bolnikih z glavkomom	Večina hipertenzivnih kriz; s previdnostjo imenovati bolnike z miokardialno ishemijo
Nitroglycerin	5-100 μg / min, intravenska infuzija	Glavobol, tahikardija, slabost, bruhanje, občutek strahu, napetost, trzanje mišic, palpitacije, methemoglobinemija, strpnost z dolgotrajno uporabo	Miokardna ishemija, srčno popuščanje
Enalaprilat	0,625-5 mg intravensko vsakih 6 ur	Izzove močan padec krvnega tlaka pri bolnikih z visoko stopnjo renina, z drugo občutljivostjo	Akutno odpoved levega prekata je treba izogibati uporabi akutnega miokardnega infarkta
Gidralazin	10-40 mg intravensko; 10-20 mg intramuskularno	Tahikardija, hiperemija obraza, glavobol, navzea, poslabšanje angine pektoris	Eklampsija
Labetalol	20 mg bolusa intravensko 2 minuti; nato nadaljujte 40 mg vsakih 10 minut, nato pa do 3 odmerke 80 mg; ali 0,5-2 mg / min intravensko kot infuzijo	Slabost, nežnost lasišča, vneto grlo, omotica, slabost, srčni blok, ortostatska hipotenzija	Večina hipertenzivnih kriz, razen akutne odpovedi levega prekata; Treba se je izogibati predpisovanju bronhialne astme
Esmolol	250-500 μg / kg na minuto 1 minuto, nato pa 50-100 μg / kg na minuto 4 minute; se lahko ponovi v prihodnosti	Arterijska hipotenzija, navzea	Perioperativno z disekcijo aorte

* Pri uporabi zdravil se lahko razvije arterijska hipotenzija.

⁺ Zahteva posebne pripomočke za dajanje (npr. Infuzmata za natrijev nitroprusid, za nitroglicerin).

Fenol-dopam je periferni agonist dopamina 1, kar vodi do sistemske in ledvične vazodilatacije in natrija nare. Učinek se pojavi hitro in razpolovna doba je kratek, zaradi česar je učinkovita alternativa natrijevemu nitroprusidu z dodatnim pozitivnim učinkom, saj ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrado. Začetni odmerek je 0,1 μg / kg na minuto kot intravenska infuzija, nato pa vsakih 15 minut dodamo 0,1 μg / kg do največjega odmerka 1,6 μg / kg na minuto.

Nitroglycerin je vazodilatator, ki deluje več na žile kot na arteriolih. Lahko se uporablja za nadzor hipertenzije med in po koronarni bypass presaditev, ostrogoinfarkta infarkt, nestabilna angina pektoris, in akutnim pljučnim edemom. Intravensko nitroglicerin Prednostno je nad natrijevim nitroprusidom pri bolnikih s hudim koronarne arterije kot nitroglicerin poveča koronarnega pretoka krvi, medtem nitroprusid zmanjšuje v prizadetih področjih arterijah, verjetno zaradi "krajo" sindroma. Začetni odmerek je 10-20 μg / min, nato pa vsakih 5 minut dodajte 10 μg / min, dokler ne dosežete največjega hipotenzivnega učinka. Za dolgoročno spremljanje krvnega tlaka se lahko nitroglicerin uporablja skupaj z drugimi zdravili. Najpogostejši neželeni učinek je glavobol (približno 2%), poleg tega pa so tahikardija, slabost, bruhanje, anksioznosti, utrujenosti, trzanje mišic in palpitacije.

Nikardipin je blokator dihidropiridinskega kalcijevega kanala z manj izrazitim negativnim inotropnim učinkom kot nifedipin; deluje predvsem kot vazodilatator. Najpogosteje se uporablja v postoperativnem obdobju in med nosečnostjo. Začetni odmerek je 5 mg / h intravensko, kar se poveča vsakih 15 minut do največ 15 mg / h. Nikaradipin lahko povzroči pordelost obraza, glavobola in tahikardije; lahko zavira filtracijsko funkcijo ledvic pri bolnikih z ledvično insuficienco.

Labetalol je adrenoblocker z nekaj _1- blokirajočimi lastnostmi, kar vodi v vazodilatacijo brez tipične refleksne tahikardije. Lahko se da kot trajna infuzija ali pogosti bolus; Uporaba bolusov ni pokazala znatnega zmanjšanja krvnega tlaka. Labetalol se uporablja med nosečnostjo, pri intrakranialni patologiji, ki zahteva nadzor krvnega tlaka in po MI. Infundiranje se daje 0,5-2 mg / min, kar poveča odmerek do največ 4-5 mg / min. Bolus se začne s 20 mg intravensko, se nadaljuje pri 40 mg vsakih 10 minut, nato 80 mg (do 3 odmerke) do največjega odmerka 300 mg. Neželeni učinki so minimalni, vendar zaradi prisotnosti b blokade aktivnosti pri bolnikih z bronhialno astmo ne smejo predpisovati labetalola za hipertenzivne krize. Majhne odmerke lahko uporabimo za odpoved levega prekata hkrati z dajanjem nitroglicerina.