Simptomi gestoze

Kljub raznolikosti kliničnih manifestacij gestoza nima enega samega patognomonskega simptoma.

Klasično triado simptomov gestoze povzročajo številni patogenetski dejavniki, ki so med seboj tesno povezani.

• Edem je splošno in prekomerno kopičenje tekočine v tkivih po 12 urah počitka v postelji. Pojavi se kot posledica znižanja onkotičnega tlaka (na ozadju albuminurije), povečanja prepustnosti kapilar in sproščanja tekočine iz žilnega dna v intersticijski prostor.
• Arterijska hipertenzija je simptom, ki se razvije med nosečnostjo ali v prvih 24 urah po porodu pri ženskah s prej normalnim arterijskim tlakom. Pojavi se kot posledica žilnega spazma in hiperdinamične sistolične funkcije srca.
• Proteinurija je simptom, ki se pojavi med nosečnostjo brez arterijske hipertenzije, edema in predhodne infekcijske ali sistemske bolezni ledvic. Razvije se kot posledica poškodbe ledvičnih glomerulov s povečano prepustnostjo bazalne membrane njihovih kapilar.

Upoštevati je treba, da noben zaplet nosečnosti ni značilen po takšnem kliničnem polimorfizmu, negotovosti in dvomljivosti prognoze za mater in plod. Lahko rečemo, da obstaja toliko kliničnih variant gestoze, kot je nosečnic s tem zapletom. Trenutno se pogosto pojavljajo monosimptomatske oblike gestoze ali variante bolezni z izbrisanim potekom. Po podatkih naše klinike je bila monosimptomatska gestoza odkrita pri 1/3 pregledanih, klasična Zangemeisterjeva triada pa le pri 15 % bolnic. Hkrati so bile dolgotrajne oblike gestoze zabeležene pri več kot 50 % opazovanj. V praksi je pri spremljanju nosečnice najpomembneje pravočasno diagnosticirati zgodnje znake gestoze.

Prekomerno pridobivanje telesne teže je eden najzgodnejših simptomov gestoze. Povprečna gestacijska starost za pojav patološkega pridobivanja telesne teže je 22 tednov, medtem ko je povprečno obdobje za razvoj hipertenzije 29 tednov, proteinurije pa 29,4 tedna. Pojav in razvoj tega simptoma je posledica motenj v presnovi ogljikovih hidratov, maščob ter vode in soli. Skupno pridobivanje telesne teže med nosečnostjo ne sme presegati 11 kg, do 17. tedna - ne več kot 2,3 kg, pri 18-23 tednih - 1,5 kg, pri 24-27 tednih - 1,9 kg, pri 28-31 tednih - 2 kg, pri 32-35 tednih - 2 kg, pri 36-40 tednih - 1,2 kg. Za natančnejšo določitev optimalnega pridobivanja telesne teže za vsako žensko lahko uporabite lestvico povprečnega fiziološkega pridobivanja telesne teže. Tedensko pridobivanje ne sme presegati 22 g na vsakih 10 cm višine ali 55 g na vsakih 10 kg začetne teže nosečnice.

Arterijska hipertenzija je najpogostejši simptom gestoze in je manifestacija sistemskega žilnega spazma. Za gestozo je značilna labilnost arterijskega tlaka (asimetrija numeričnih vrednosti arterijskega tlaka na levi in desni brahialni arteriji lahko doseže 10 MMHg ali več). Zato je treba krvni tlak pri nosečnicah meriti na obeh rokah. Povišan žilni tonus pri gestozi se pojavi predvsem v mikrocirkulaciji, na ravni kapilar in arteriol, kar povzroči predvsem povišanje diastoličnega tlaka. Zato je treba izračunati tudi povprečni dinamični arterijski tlak, pri čemer je treba upoštevati tako sistolični kot diastolični arterijski tlak:

ADsr = DODAJ + (ADs - DODAJ)/3,

Kjer je ADs sistolični krvni tlak, ADd pa diastolični krvni tlak. Edem nosečnic je posledica motenj v presnovi vode in soli ter beljakovin. Zadrževanje natrijevih ionov v telesu nosečnic z gestozo vodi do povečanja hidrofilnosti tkiva. Hkrati hipoproteinemija povzroči zmanjšanje onkotičnega tlaka krvne plazme in difuzijo vode v medcelični prostor. Pri hipertenzivnem sindromu sam periferni krč poveča prepustnost žilne stene, razvoj tkivne hipoksije s kopičenjem premalo oksidiranih presnovnih produktov poveča osmotski tlak v tkivih in s tem njihovo hidrofilnost. Običajno ločimo 3 stopnje resnosti edema:

• Stopnja I - lokalizacija edema samo v spodnjih okončinah;
• II stopnja - njihova razširitev na sprednjo trebušno steno;
• III. stopnja - posplošena.

Diagnoza očitnega edema ni težka. Pri diagnosticiranju skritega edema je treba upoštevati nokturijo, zmanjšanje diureze na manj kot 1000 ml pri obremenitvi z vodo 1500 ml, patološko ali neenakomerno pridobivanje telesne teže, pozitiven simptom "obroča". Za zgodnje odkrivanje skritega edema se uporablja test hidrofilnosti tkiva po McClure - Aldrichu: po intradermalni aplikaciji 1 ml izotonične raztopine NaCl se pretisni omot razreši v manj kot 35 minutah.

Analiza urina razkrije proteinurijo, ki je posledica spazma ledvičnih žil, kar povzroča motnje v izmenjavi plinov in prehrani ledvičnih glomerulov. Pod vplivom teh dejavnikov se prepustnost endotelijskih celic žil v glomerulih močno poveča. Količina beljakovin v urinu se močno poveča s prevlado imunološkega konflikta v genezi gestoze.

Določanje beljakovinske sestave krvnega seruma je zelo pomembno pri diagnosticiranju gestoze in ocenjevanju njene resnosti. Za gestozo sta značilni hipoproteinemija in disproteinemija (zmanjšanje razmerja med ravnijo albumina in globulina), kar dokazuje kršitev beljakovinotvorne funkcije jeter. Zmanjšanje koncentracije celotnih beljakovin na 50 g/l in izrazita disproteinemija sta merili za hud potek gestoze.

Predklinične možganske disfunkcije lahko diagnosticiramo z Dopplerjevo nevrosonografijo. Klinično se kažejo kot preeklampsija in eklampsija. Opazovanje nosečnic z gestozo je pokazalo, da se klinične manifestacije preeklampsije zelo razlikujejo: glavobol različnih lokalizacij, okvara vida, bolečine v desnem hipohondriju ali epigastriju, slabost, bruhanje, občutek vročine, težave z dihanjem skozi nos, zamašen nos, srbenje kože, zaspanost ali, nasprotno, stanje vzburjenosti. Objektivni simptomi preeklampsije: zardevanje obraza, kašelj, hripavost, jokanje, neprimerno vedenje, izguba sluha, težave z govorom, cianoza, tahipneja, motorično vznemirjenje, mrzlica, hipertermija. Najbolj izrazita patološka sprememba živčnega sistema pri gestozi je eklampsija - konvulzivni napad. Trenutno se je zaradi aktivnejših taktik vodenja nosečnic s hudimi oblikami gestoze število primerov preeklampsije znatno zmanjšalo, eklampsija pa se v porodnišnicah praktično ne pojavlja.

Stanje fetoplacentalnega sistema pri gestozi odraža resnost in trajanje patološkega procesa. Pogostost intrauterinega zaostanka v rasti pri gestozi je 40 %, perinatalna obolevnost doseže 30 %, perinatalna umrljivost pa 5,3 %. Perinatalni izidi so neposredno povezani s stanjem uteroplacentalnega, fetoplacentalnega in intraplacentalnega krvnega obtoka. Za ustrezno oceno stanja intrauterinega ploda je potrebno opraviti ultrazvočne, Dopplerjeve in kardiotokografske preiskave z oceno resnosti motenj pretoka krvi v sistemu mati-placenta-plod po Dopplerjevih podatkih in resnosti kronične intrauterine hipoksije ploda po CTG podatkih.

Poleg klasičnih zapletov gestoze, kot so akutna odpoved ledvic, možganska koma, možganska krvavitev, odpoved dihanja, odstop mrežnice, prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice, postajajo vse pomembnejši HELLP sindrom in akutna maščobna hepatoza nosečnosti (AFGP).

HELLP sindrom: hemoliza - H (Haemolysis), povišani jetrni encimi - EL (Elevated liver enzymes), nizko število trombocitov - LP (Low plated count). Pri hudi nefropatiji in eklampsiji se razvije v 4–12 % primerov in je značilen po visoki materinski (do 75 %) in perinatalni umrljivosti. HELLP sindrom se pojavi v tretjem trimesečju nosečnosti, najpogosteje pri 35. tednu.

Klinično sliko zaznamuje agresiven potek in hitro naraščanje simptomov. Začetne manifestacije so nespecifični in vključujejo glavobol, utrujenost, bruhanje, bolečine v trebuhu, najpogosteje lokalizirane v desnem hipohondriju ali difuzne. Nato se pojavijo bruhanje, obarvano s krvjo, krvavitve na mestih injiciranja, naraščajoča zlatenica in odpoved jeter, krči, huda koma. Pogosto opazimo rupturo jeter s krvavitvijo v trebušno votlino. V poporodnem obdobju opazimo obilne krvavitve iz maternice zaradi motenj v koagulacijskem sistemu. HELLP sindrom se lahko kaže v kliniki popolne prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice, ki jo spremljata masivna koagulopatna krvavitev in hiter razvoj hepatorenalne odpovedi.

Laboratorijski znaki HELLP sindroma so: povišane ravni transaminaz (AST nad 200 U/L, ALT nad 70 U/L, LDH nad 600 U/L), trombocitopenija (manj kot 100*10 ⁹ /L), znižane ravni antitrombina III (manj kot 70 %), intravaskularna hemoliza in povišan bilirubin.

OJGB se najpogosteje razvije pri prvorojenkah. V poteku bolezni obstajata dve obdobji. Prvo je anikterično in lahko traja od 2 do 6 tednov. Zanj so značilni: zmanjšan ali odsoten apetit, šibkost, zgaga, slabost, bruhanje, bolečine in občutek teže v epigastriju, srbenje kože, izguba teže. Drugo je ikterično in je zadnje obdobje bolezni, za katero so značilne burne klinične manifestacije odpovedi jeter in ledvic: zlatenica, oligurija, periferni edemi, kopičenje tekočine v seroznih votlinah, krvavitve iz maternice, prenatalna smrt ploda. Biokemijske krvne preiskave razkrivajo: hiperbilirubinemijo zaradi direktne frakcije, hipoproteinemijo (manj kot 60 g/l), hipofibrinogenemijo (manj kot 2 g/l), blago trombocitopenijo, rahlo zvišanje transaminaz.

Ocena resnosti gestoze, osnovna načela terapije in porodniške taktike. Številne metode za določanje resnosti OPG-gestoze, ki so obstajale do nedavnega, so kot merila upoštevale le klinične manifestacije gestoze in niso odražale objektivnega stanja nosečnic. To je posledica dejstva, da se je slika bolezni v zadnjem času spremenila: gestoza se pogosto pojavlja atipično, začenši v drugem trimesečju nosečnosti. Izid nosečnosti za mater in plod je v veliki meri odvisen ne le od splošnih kliničnih manifestacij gestoze, temveč tudi od trajanja njenega poteka, prisotnosti fetoplacentalne insuficience in ekstragenitalne patologije. Zato je treba trenutno za najbolj sprejemljivo šteti klasifikacijo gestoze in razlikovanje med blago, zmerno in hudo gestozo. Preeklampsija in eklampsija veljata za zapleta hude gestoze. Ta klasifikacija je primerna za zdravnike, saj merila, ki se uporabljajo v njej, ne zahtevajo dragih in dolgotrajnih metod, hkrati pa omogočajo ustrezno oceno resnosti bolezni. Rezultat do 7 točk ustreza blagi resnosti, 8–11 – zmerni in 12 in več – hudi.

Objektivni kriteriji hude nefropatije in preeklampsije so naslednji znaki:

• sistolični krvni tlak 160 mmHg in več, diastolični krvni tlak 160 mmHg in več;
• proteinurija do 5 g/dan ali več;
• oligurija (volumen urina na dan manj kot 400 ml);
• hipokinetični tip centralne materine hemodinamike s povečanim skupnim perifernim žilnim uporom (več kot 2000 dyn*s*cm ^-5 ), hudimi motnjami ledvičnega pretoka krvi, bilateralnimi motnjami pretoka krvi v materničnih arterijah; povečan PI v notranji karotidni arteriji več kot 2,0; retrogradni pretok krvi v suprapubičnih arterijah;
• pomanjkanje normalizacije ali poslabšanje hemodinamskih parametrov v ozadju intenzivne terapije za gestozo;
• trombocitopenija (100-10 ⁹ /l), hipokoagulacija, povečana aktivnost jetrnih encimov, hiperbilirubinemija.

Prisotnost vsaj enega od teh znakov kaže na resno stanje nosečnice in pogosto predhodi eklampsiji.

Za preeklampsijo so značilni naslednji simptomi:

• glavoboli različnih lokalizacij;
• poslabšanje vida;
• slabost in bruhanje;
• bolečina v desnem hipohondriju ali epigastriju;
• izguba sluha;
• težave z govorom;
• občutek vročine, zardevanje obraza, hipertermija;
• težave z dihanjem skozi nos, zamašen nos;
• srbenje kože;
• zaspanost ali stanje vzburjenosti;
• kašelj, hripavost, tahipneja;
• solzljivost, neprimerno vedenje, motorično vznemirjenje.

Prisotnost vsaj enega od teh simptomov kaže na resno stanje nosečnice in pogosto predhodi eklampsiji.

Eklampsija je najhujša faza gestoze, za katero so značilni epileptični napadi med nosečnostjo, porodom ali 7 dni po porodu, ki jih ne povzročajo epilepsija ali druge epileptične motnje in/ali koma pri nosečnicah s preeklampsijo v odsotnosti drugih nevroloških stanj.

Klinični potek gestoze se razlikuje od blagih do hudih oblik. Pri večini nosečnic bolezen napreduje počasi in motnja ne preseže blage oblike. Pri drugih bolezen napreduje hitreje – s prehodom iz blage v hudo obliko v nekaj dneh ali tednih. V najbolj neugodnih primerih pride do fulminantnega poteka s napredovanjem iz blage v hudo preeklampsijo ali eklampsijo v nekaj dneh ali celo urah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]