Gestoza med nosečnostjo

Gestoza je zaplet fiziološko nastale nosečnosti, za katerega je značilna huda disfunkcija vitalnih organov in sistemov, ki se pojavi po 20. tednu nosečnosti in do 48 ur po porodu.

Klinično se kaže z arterijsko hipertenzijo, proteinurijo, edemi, simptomi akutne ledvične odpovedi. Pri trofoblastni bolezni se gestoza lahko pojavi pred 20. tednom nosečnosti. HELLP sindrom (hemoliza, povišani jetrni encimi, nizki trombociti) je različica hude gestoze, za katero so značilni hemoliza, povečana aktivnost jetrnih encimov in trombocitopenija. Diagnoza eklampsije se postavi ob prisotnosti epileptičnih napadov.

V Rusiji je gestoza diagnosticirana pri 12–21 % nosečnic, huda oblika pa pri 8–10 %. Huda gestoza kot vzrok materinske umrljivosti je zabeležena v 21 % primerov. Perinatalna umrljivost znaša 18–30 %. HELLP sindrom se pojavlja pri 4–20 % nosečnic s preeklampsijo. Materinska umrljivost pri njem doseže 24 %, perinatalna pa od 8 do 60 %.

Sinonimi za gestozo

Gestoza, OPG-gestoza, pozna gestoza, toksemija nosečnosti, nefropatija, preeklampsija, preeklampsija/eklampsija.

Koda MKB-10

Primerjava imen bolezni po ICD-10 z domačo klasifikacijo Ruskega združenja porodničarjev in ginekologov je predstavljena v tabeli.

Skladnost s klasifikacijo gestoze ICD-10 Ruskega združenja porodničarjev in ginekologov

Koda MKB-10	MKB-10	RF
O11	Obstoječa hipertenzija s pridruženo proteinurijo	Gestoza*
O12.2	Nosečniški edem s proteinurijo	Gestoza*
O13	Nosečnostno povzročena hipertenzija brez pomembne proteinurije
O14.0	Preeklampsija (nefropatija) zmerne resnosti	Zmerna gestoza*
O14.1	Huda preeklampsija	Huda gestoza*
O14.9	Preeklampsija (nefropatija), neopredeljena	Preeklampsija

* Za oceno resnosti gestoze se uporablja Gokejeva lestvica, ki jo je spremenila G. M. Savelyeva.

Lestvica Goke, ki jo je spremenil GM Savelyeva

Simptomi	Točke
	1	2	3	4
Edem	Ne	Na golenih ali patološko povečanje telesne teže	Na golenih, sprednji trebušni steni	Posplošeno
Proteinurija, g/l	Ne	0,033–0,132	0,133–1,0	>1,0
Sistolični krvni tlak, mm Hg	<130	130–150	150–170	>170
Diastolični krvni tlak, mm Hg	<85	85–90	90–110	>110
Obdobje nosečnosti, v katerem je bila gestoza prvič diagnosticirana	Ne	36–40	30–35	24–30
Kronična hipoksija, intrauterina zaostalost v rasti ploda	Ne		1-2 tedna zamude	Zamuda 3 tedne ali več
Ozadne bolezni	Ne	Pojavilo se je pred nosečnostjo	Med nosečnostjo	Zunaj in med nosečnostjo

Stopnja resnosti gestoze ustreza dobljeni vsoti točk:

• 7 ali manj - blaga gestoza.
• 8-11 - zmerna gestoza.
• 12 ali več - huda gestoza.

Epidemiologija

V zadnjih letih se je incidenca gestoze povečala in niha med 7 in 22 %. Gestoza ostaja eden od treh glavnih vzrokov materinske umrljivosti v razvitih in državah v razvoju. [ 1 ] V Združenih državah Amerike se gestoza uvršča na drugo mesto med vzroki materinske umrljivosti za različnimi ekstragenitalnimi boleznimi in po številu smrti presega umrljivost zaradi porodniške krvavitve, okužb in drugih zapletov v nosečnosti. V strukturi vzrokov materinske umrljivosti se gestoza dosledno uvršča na tretje mesto in predstavlja od 11,8 do 14,8 %. [ 2 ] Ostaja glavni vzrok obolevnosti pri novorojenčkih (640–780 ‰) in umrljivosti (18–30 ‰). Po podatkih SZO ima vsak peti otrok, rojen materi z gestozo, določeno stopnjo okvarjenega fizičnega in psihoemocionalnega razvoja, stopnja incidence v povojih in zgodnjem otroštvu pa je bistveno višja. Stroški, tako socialni kot finančni, so zelo visoki. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Vzroki gestoza

Vzroki za gestozo

Vzroki za gestozo niso bili ugotovljeni. Povezava s plodom in posteljico je bila dokazana. Gestoze ni bilo mogoče modelirati pri živalih. Dejavniki in stopnje tveganja za gestozo so navedeni v tabeli.

Dejavniki tveganja za gestozo

Faktor	Raven tveganja
Kronična bolezen ledvic	20:1
Homozigotnost za gen T235 (angiotenzinogen)	20:1
Heterozigotnost za gen T235	4:1
Kronična hipertenzija	10:1
Antifosfolipidni sindrom	10:1
Družinska anamneza preeklampsije	5:1
Prvorojenka	3:1
Večplodna nosečnost	4:1
Kršitev presnove maščob	3:1
Starost >35 let	3:1
Sladkorna bolezen	2:1
Afroameriškega porekla	1,5:1

Nizka socialno-ekonomska raven in mlada starost kot dejavnika tveganja za razvoj gestoze nista prepoznana s strani vseh.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Trenutno obstajajo različne teorije o patogenezi gestoze. Nedavne študije so omogočile predstavitev teorije SIRS z nastankom PON in razvojem endotelijske disfunkcije, generaliziranega vazospazma, hipovolemije, motenih reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi, mikrocirkulacije, presnove vode in soli.

Najpomembnejšo vlogo pri razvoju SIRS ima tipičen patofiziološki proces - ishemija-reperfuzija, ki se sprva razvije v posteljici, nato pa v vitalnih organih. Mnogi raziskovalci ugotavljajo pretežno imunsko genezo placentalne ishemije, povezano z dejavniki imunološke agresije s strani ploda in oslabljeno imunološko toleranco pri materi. Vaskularni sistem posteljice je primarna povezava za imunološko agresijo. Hkrati se zabeleži aktivacija sistema komplementa, proizvodnja citokinov, zlasti TNF, sproščanje endotoksina, aktivacija trombocitov, kar vodi do generalizirane poškodbe žilnega endotelija, njihovega spazma in ishemije vitalnih organov. Disfunkcija endotelija povzroči povečanje prepustnosti histohematskih ovir, zmanjšanje tkivne perfuzije in razvoj sindroma MODS. [ 14 ]

Patogenetske motnje v osrednjem živčnem sistemu

V osrednjem živčnem sistemu opazimo ishemijo zaradi vazospazma možganskih arterij ali možganskega edema, ki povzroča motnje vida v obliki fotofobije, diplopije, skotoma, amavroze ali "slepih peg". Pri izvajanju EEG so običajno vidni podaljšani, počasni ritmi (v obliki θ- ali σ-valov), včasih pa vključujejo počasi spreminjajočo se fokalno aktivnost ali paroksizmalne konice.

Glavobol se lahko pojavi pri 40 % bolnic s preeklampsijo in pri 80 % bolnic s poznejšim razvojem eklampsije. Spremljajo ga lahko slabost, razdražljivost, občutek strahu in okvara vida.

Patogenetske motnje v kardiovaskularnem sistemu

Hipertenzija, ki je lahko posledica žilnega spazma, je zgodnji predhodnik preeklampsije. V prvi fazi bolezni krvni tlak v mirovanju ni stabilen, cirkadiani biološki ritem pa se spreminja glede na nihanja krvnega tlaka. Sprva ponoči ni opaziti znižanja krvnega tlaka, nato pa se opazi obratna sorazmernost, ko se tlak med spanjem začne zviševati. Občutljivost krvnih žil na adrenalin in noradrenalin, ki kroži v krvi, ter angiotenzin II se poveča.

Pri bolnicah s hudo gestozo se zaradi izločanja z urinom in izgub skozi porozno steno kapilar zmanjša volumen plazme in raven beljakovin v njej. Opaženo je zmanjšanje onkotičnega tlaka - kazalniki na ravni 20 in 15 mm Hg pri zmerni oziroma hudi obliki bolezni.

Patogenetske motnje v dihalnem sistemu

Najhujši zaplet, pogosto jatrogene narave, je OL. Razlogi za njegov razvoj so:

• nizek onkotski tlak s hkratnim povečanjem intravaskularnega hidrostatskega tlaka,
• povečana prepustnost kapilar.

Patogenetske motnje v izločilnem sistemu

Večina nosečnic z gestozo ima zmanjšano ledvično perfuzijo in CF skupaj z ustreznim povečanjem koncentracije kreatinina v serumu. Vzrok za zmanjšanje CF je otekanje glomerulov, zoženje lumna glomerularnih kapilar in odlaganje fibrina v endotelijskih celicah (glomerulo-kapilarna endotelioza). Povečana prepustnost spodbuja sorazmerno povečanje koncentracije beljakovin z visoko molekulsko maso v urinu, kot sta transferin in globulini. Kljub razširjenosti oligurije (tj. diureza manjša od 20-30 ml/h v 2 urah) je razvoj ledvične odpovedi relativno redek. Akutna tubularna nekroza je pogosto vzrok za reverzibilno ledvično odpoved, ki ima zelo ugodno prognozo. Praviloma pred razvojem ledvične odpovedi nastanejo prezgodnja ablacija posteljice, DIC in hipovolemija.

Patogenetske motnje v sistemu strjevanja krvi

Trombocitopenija manjša od 100x109/l je opažena pri 15 % bolnic s hudo gestozo. To se pojavi zaradi povečane porabe trombocitov, ki jo povzroča neravnovesje med prostaciklinom in tromboksanom. Povečana koncentracija fibrinopeptida, raven von Willebrandovega faktorja, visoka aktivnost Villeovega faktorja in zmanjšana vsebnost antitrombina III kažejo na aktivacijo kaskade strjevanja krvi. Hemoliza se lahko opazi pri disfunkciji jeter, s HELLP sindromom. Nastanek kroničnega DIC sindroma se pojavi pri 7 % bolnic s hudo gestozo.

Patogenetske motnje v jetrih

Vzrok za disfunkcijo jeter ni jasen. Spremembe se lahko pojavijo zaradi periportalne nekroze jeter, subkapsularnih krvavitev ali odlaganja fibrina v jetrnih sinusoidih. Disfunkcija jeter pri hudi gestozi lahko negativno vpliva na izločanje zdravil iz telesa, ki se presnavljajo v jetrih. Spontana ruptura jeter je zelo redka in v 60 % primerov povzroči smrt.

Preberite tudi: Gestoza - vzroki in patogeneza

Obrazci

Kompleksnost problema gestoze se kaže v pomanjkanju enotne klasifikacije po vsem svetu. Obstaja veliko različnih priporočil glede terminologije za označevanje hipertenzivnih stanj, odkritih med nosečnostjo. Poleg izraza "gestoza" se v tujini uporabljajo še: preeklampsija in eklampsija, nosečniška hipertenzija in OPG-gestoza (O - edem, P - proteinurija, H - hipertenzija).

Trenutno so v svetu sprejete naslednje klasifikacije:

• Mednarodno združenje za preučevanje hipertenzije v nosečnosti;
• Organizacija gestoze;
• Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov;
• Japonsko društvo za preučevanje toksemije nosečnosti.

Uporablja se klinična klasifikacija gestoze.

1. Edem.
2. Gestoza:
   1. blaga stopnja;
   2. povprečna stopnja;
   3. huda stopnja.
3. Preeklampsija.
4. Eklampsija.

Gestozo delimo tudi na čisto in kombinirano, tj. nastane na ozadju kroničnih bolezni, ki so obstajale pred nosečnostjo. Pogostost kombinirane gestoze, katere potek je odvisen od predhodnih bolezni, je približno 70 %. Za kombinirano gestozo je značilna zgodnja klinična manifestacija in hujši potek, običajno s prevlado simptomov bolezni, pri kateri se je gestoza razvila.

Trenutno se diagnoza gestoze v Rusiji preverja na podlagi Mednarodne statistične klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov, 10. revizija (1998), ki jo je sprejela 43. Svetovna zdravstvena skupščina. II. blok porodniškega oddelka se imenuje "Edem, proteinurija in hipertenzivne motnje med nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem".

Uporaba statističnih in kliničnih klasifikacij gestoze za oceno obolevnosti vodi do različnih interpretacij statističnih kazalnikov in ocene resnosti te bolezni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika gestoza

Merila za hudo gestozo

• Sistolični krvni tlak večji od 160 mm Hg ali diastolični krvni tlak večji od 110 mm Hg v dveh meritvah v 6 urah.
• Proteinurija več kot 5 g/dan.
• Oligurija.
• Intersticijski ali alveolarni OL (običajno jatrogenega izvora).
• Hepatocelularna disfunkcija (povečana aktivnost ALT in AST).
• Trombocitopenija, hemoliza, DIC sindrom.
• Intrauterina omejitev rasti ploda. Merila za preeklampsijo.
• Motnje v možganih: glavobol, hiperrefleksija, klonus, okvara vida.
• Bolečina v epigastriju ali desnem hipohondriju, slabost, bruhanje (HELLP sindrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza gestoze ni težka in temelji na klinični sliki ter laboratorijskih in instrumentalnih podatkih preiskav. Gestacijska starost, pri kateri je bila hipertenzija ali proteinurija prvič dokumentirana, pomaga pri postavitvi pravilne diagnoze. Pojav hipertenzije ali proteinurije pred zanositvijo ali pred 20. tednom nosečnosti je značilen za kronično hipertenzijo (esencialno ali sekundarno) ali ledvično patologijo. Visok krvni tlak, ki se pojavi sredi nosečnosti (20–28 tednov), je lahko povezan bodisi z zgodnjim pojavom gestoze bodisi z neprepoznano kronično hipertenzijo. V slednjem primeru se krvni tlak običajno zniža v prvem trimesečju, to »fiziološko« znižanje pa je lahko še bolj izrazito pri bolnicah z esencialno hipertenzijo, kar prikrije diagnozo med nosečnostjo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorijske raziskave

Laboratorijski testi, priporočeni za diagnozo in zdravljenje hipertenzije v nosečnosti, služijo predvsem razlikovanju gestoze od kronične ali prehodne hipertenzije in bolezni ledvic. Pomagajo tudi pri oceni resnosti gestoze. Poskusi iskanja idealnega presejalnega testa doslej niso bili uspešni. Dokazano je, da so lahko parametri, kot so merjenje krvnega tlaka sredi nosečnosti, ambulantno spremljanje krvnega tlaka, serumski β-hCG, občutljivost na angiotenzin II, izločanje kalcija z urinom, kalikrein v urinu, Doppler maternične arterije, plazemski fibronektin in aktivacija trombocitov, statistično pomembni kot zgodnji označevalci te patologije. Vendar njihova praktična vrednost za posamezne bolnice še ni bila dokazana.

Študije, predlagane za presejanje gestoze

Preizkus	Utemeljitev
Hematokrit	Hemokoncentracija potrdi diagnozo gestoze (hematokrit nad 37 %) in deluje kot pokazatelj resnosti patologije. Vrednosti so lahko nizke, če gestozo spremlja hemoliza.
Število trombocitov	Trombocitopenija manj kot 100 tisoč na ml potrjuje hudo gestozo
Vsebnost beljakovin v urinu	Hipertenzija v kombinaciji s proteinurijo >300 mg/dan kaže na hudo gestozo
Koncentracija kreatinina v serumu	Povečanje koncentracije kreatinina, zlasti v kombinaciji z oligurijo, kaže na hudo gestozo.
Koncentracija sečne kisline v serumu	Povečana koncentracija sečne kisline v serumu kaže na
Aktivnost serumskih transaminaz	Povečana aktivnost serumskih transaminaz kaže na hudo gestozo s prizadetostjo jeter
Koncentracija serumskega albumina	Zmanjšanje koncentracije albumina kaže na stopnjo poškodbe (prepustnosti) endotelija

Diagnostična merila za HELLP sindrom

• Bolečina v epigastriju ali desnem hipohondriju.
• Ikterus beločnice in kože.
• Hemoliza hemolizirana kri, hiperbilirubinemija, LDH >600 enot.
• Povečana aktivnost jetrnih encimov AST > 70 enot.
• Trombocitopenija: število trombocitov manjše od 100 x ¹⁰⁹ /l.

Preberite tudi: Gestoza - Diagnostika

Zdravljenje gestoza

Indikacije za porod so huda gestoza in preeklampsija. Nosečnost se podaljšuje, dokler je intrauterino okolje ustrezno za podporo rasti in razvoja ploda, ne da bi pri tem predstavljalo tveganje za zdravje matere. Zdravljenje je treba izvajati ob hkratni udeležbi porodničarja-ginekologa in anesteziologa-reanimatorja, po možnosti na specializirani enoti intenzivne nege.

Zdravljenje hude gestoze vključuje preprečevanje konvulzivnega sindroma, antihipertenzivno in infuzijsko-transfuzijsko terapijo (ITT).

Preberite tudi: Gestoza - Zdravljenje

Preprečevanje konvulzivnega sindroma

Magnezijev sulfat

Pri nosečnicah s hudo gestozo in preeklampsijo se magnezijev sulfat uporablja za preprečevanje eklamptičnih napadov. Začetni odmerek 4 g se daje 10–15 minut, sledi pa vzdrževalna infuzija s hitrostjo 1–2 g/h. Po tem se v krvi doseže terapevtska koncentracija magnezijevega sulfata, ki je enaka 4–6 mmol/l, in se vzdržuje 4 ure. Med dajanjem magnezijevega sulfata je treba spremljati kolenski refleks in diurezo. Izginotje kolenskega refleksa je znak hipermagneziemije. V tem primeru je treba infuzijo magnezijevega sulfata ustaviti, preden se pojavi kolenski refleks. Magnezijevi ioni krožijo v krvi v prosti in na plazemske beljakovine vezani obliki. Izločajo se skozi ledvice. Razpolovni čas pri zdravih posameznikih je približno 4 ure. Okvarjeno delovanje ledvic (diureza manjša od 35 ml/h) lahko povzroči hipermagneziemijo, zato je treba odmerek magnezijevega sulfata zmanjšati.

V terapevtskih koncentracijah magnezijev sulfat zavira živčno-mišični prenos in centralni živčni sistem z vplivanjem na receptorje glutaminske kisline. V velikih odmerkih lahko povzroči motnje srčne prevodnosti in bradikardijo. Najnevarnejši, življenjsko nevarni učinek magnezijevega sulfata je depresija dihanja zaradi upočasnitve živčno-mišičnega prenosa. V primeru prevelikega odmerjanja se intravensko da 1 g kalcijevega glukonata ali 300 mg kalcijevega klorida.

Učinki magnezijevega sulfata

Učinki	Koncentracija magnezijevih ionov v krvni plazmi, mmol/l
Normalna raven v plazmi	1,5–2,0
Terapevtsko območje	4,0–8,0
Elektrokardiografske spremembe (podaljšanje intervala PQ, razširitev kompleksa QRS)	5,0–10,0
Izguba globokih tetivnih refleksov	10,0
Depresija dihanja	12,0–15,0
Zastoj dihanja, sinoatrijski in AV blok	15,0
Srčno popuščanje	20,0–25,0

Antikonvulzivna terapija se daje 24 ur po porodu.

Antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivno zdravljenje je priporočljivo, če krvni tlak preseže 140/90 mm Hg. Arterijskega diastoličnega tlaka se ne sme močno znižati, saj lahko njegovo znižanje povzroči zmanjšanje prekrvavitve posteljice. Za izbiro zdravil in spremljanje ustreznosti terapije je priporočljivo določiti parametre centralne hemodinamike (ehokardiogram, reovazografija) in dnevno spremljati krvni tlak. Diuretiki so indicirani le za zdravljenje OL.

Antihipertenzivna terapija

Priprava	Razred	Terapija za preeklampsijo	Zdravljenje hude gestoze	Stranski učinki
Klonidin	Α-adrenergični agonist	100–300 mcg intravensko	Do 300 mcg/dan intramuskularno ali enteralno	Sindrom odtegnitve sedativov
Hidralazin	Periferni vazodilatator	5–10 mg intravensko, lahko ponovimo po 15–30 minutah	20–40 mg	Refleksna tahikardija
Nifedipin	Zaviralci kalcijevih kanalčkov	10 mg peroralno vsakih 15–20 minut, dokler ni dosežen učinek; parenteralno počasi 6–10 mcg/kg, nato pa z infuzijsko črpalko 6–14,2 mcg/kg na minuto.	10–30 mg peroralno	Glavobol Refleksna tahikardija
Labetalol	α-, β-adrenergični zaviralec	5–10 mg intravensko, po 15 minutah se lahko ponovi z dvojnim odmerkom do največjega odmerka 300 mg	100–400 mg peroralno vsakih 8 ur	Bradikardija pri plodu in materi
Propranolol	Neselektivni zaviralec beta	10–20 mg peroralno	10–20 mg peroralno	Materina bradikardija

Zdravila prve izbire vključujejo nifedipin, klonidin in anaprilin. Uporaba nitroglicerina in natrijevega nitroprusida ima resne zaplete in ni priporočljiva. Uporaba atenolola je povezana z zaostankom v rasti maternice. Rezultati več randomiziranih študij kažejo, da antihipertenzivno zdravljenje pri ženskah z gestozo ali preeklampsijo ne izboljša perinatalnih izidov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infuzijsko-transfuzijska terapija

Zaradi vazospazma imajo bolnice s preeklampsijo zmanjšan volumen žil in so občutljive na obremenitev s tekočino. Treba se je vzdržati dajanja velikih količin tekočine, saj sta možna hiperhidracija in OL. Hkrati se je nemogoče popolnoma izogniti dajanju infuzijskih raztopin.

Zmerna dehidracija je boljša od hiperhidracije. Volumen ITT je približno 1-1,2 l/dan. Prednost imajo kristaloidi. Hitrost infuzije ne sme presegati 40-45 ml/h (največ - 80) ali 1 ml/(kg xh). V prvih 2-3 dneh mora biti diureza pozitivna (negativna bilanca tekočine). Optimalni CVP je 3-4 cm H2O. Diuretiki se uporabljajo samo pri OL. Transfuzija albumina je možna le v primeru hipoalbuminemije (manj kot 25 g/l), po možnosti po porodu.

Infuzijska obremenitev je potrebna pri epiduralni anesteziji, parenteralni antihipertenzivni terapiji, intravenski aplikaciji magnezijevega sulfata, pri oliguriji ali znakih centralne dehidracije (z nizkim CVP). [ 31 ]

Terapija za HELLP sindrom

• Prednostna naloga je izključiti rupturo jeter in krvavitev.
• Hemoliza in trombocitopenija sta indikaciji za plazmaferezo v načinu izmenjave plazme z dodatnim dajanjem FFP.
• Transfuzijam trombocitov se je treba izogibati, razen če pride do aktivne krvavitve.
• Uporaba glukokortikoidov (po različnih virih od 10 mg deksametazona intravensko vsakih 12 ur). [ 32 ]

Priročnik za anestezijo

Med carskim rezom je epiduralna anestezija boljša od splošne anestezije (razen pri eklampsiji). Nedavne študije so pokazale, da sta spinalna in kombinirana spinalno-epiduralna anestezija enako varni kot epiduralna. Prednosti regionalne anestezije so nadzor krvnega tlaka, povečan ledvični in uteroplacentalni pretok krvi ter preprečevanje konvulzivnega sindroma. Nevarnosti splošne anestezije so hemodinamska nestabilnost med indukcijo, intubacijo in ekstubacijo sapnika. Hipertenzija in tahikardija lahko povzročita povečan intrakranialni tlak (ICP). Tveganje regionalne anestezije je običajno povezano z razvojem epi- in subduralnega hematoma.

Med vaginalnim porodom se uporablja epiduralna anestezija. Kljub trombocitopeniji so epiduralni in subduralni hematomi v porodništvu izjemno redki. Vendar pa se običajno razlikuje določena stopnja prepovedi regionalne anestezije (število trombocitov 70–80 x 10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]