Nosečnost med nosečnostjo

Gestoza je zaplet nosečnosti, ki se pojavlja v fiziološki situaciji, za katero so značilne globoke motnje delovanja vitalnih organov in sistemov, ki se pojavijo po 20 tednih nosečnosti in do 48 ur po rojstvu.

Klinično se kaže z arterijsko hipertenzijo, proteinurijo, edemom, simptomi PON. Kdaj lahko preeclampsia trophoblastic bolezen pojavi pred 20. Tednu nosečnosti s HELLP-sindroma (angleško hemoliza, povišanih vrednosti jetrnih encimov, Low trombociti) - različica težke preeklampsije, ki nastane, kadar hemolizo, povečanje jetrnih encimov in trombocitopenijo. Diagnoza eklampsije se ugotovi ob prisotnosti konvulzij.

V Ukrajini in Rusiji je gestozo diagnosticirano pri 12-21% nosečnic, huda oblika - v 8-10%. V 21% primerov je bila zabeležena huda gestoza kot vzrok smrtnosti mater. Perinatalna smrtnost je 18-30% HELLP-sindrom se pojavi pri 4-20% nosečnic z preeklampsijo. Materinska smrtnost z njim doseže 24%, perinatalna - od 8 do 60%.

Sinonimi gestoze

Gestoza, OPG-gestoza, pozna gestoza, toksemija nosečnic, nefropatija, preeklampsija, preeklampsija / eklampsija.

ICD-10 koda

V tabeli je predstavljena primerjava imen bolezni po ICD-10 z rusko klasifikacijo Ruske zveze žensk in ginekologov.

Ustreznost ICD-10 klasifikacije gestoze ruskega združenja za porodničarje in ginekologa

ICD-10 koda	ICD-10	RF
011	Obstoječa hipertenzija s pridruženo proteinurijo	Gestoza *
012 2	Nosečnost povzročen edem s proteinurijo	Gestoza *
013	Nosečnost povzročena hipertenzija brez pomembne proteinurije
014 0	Preeklampsija (nefropatija) zmerne resnosti	Gestoza zmerne resnosti *
014 1	Huda preeklampsija	Gestoza hude stopnje *
014 9	Preeklampsija (nefropatija) nespecificirana	Preeklampsija

* Za oceno resnosti gestoze uporabite lestvico Goke pri spremembi GM Savelieve.

Goka lestvica v spremembi GM Savelieve

Simptomi	Točke
	1	2	3	4
Edema	Ne	Na golenico ali nenormalno povečanje telesne mase	Na golenico, sprednji trebušni zid	Generali rojeni
Proteinurija, g / l	Ne	0.033-0.132	0,133-1,0	> 1,0
Sistolni krvni tlak, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Diastolični krvni tlak, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Gestacijska starost, pri kateri je bila najprej diagnosticirana gestoza	Ne	36-40	30-35	24-30
Kronična hipoksija, intrauterina zaviranje rasti ploda	Ne		Laganje za 1-2 tedna	Laganje za 3 ali več tednov
Ozadje bolezni	Ne	Pred nosečnostjo so se pojavili	Med nosečnostjo	Zunaj in med nosečnostjo

Resnost gestoze ustreza prejetemu vsoti točk:

• 7 in manj - gestozo blagih stopinj.
• 8-11 - zmerna gestoza.
• 12 in več - huda gestoza.

Epidemiologija

Epidemiologija je gestoza

V zadnjih letih se je pogostost gestoze povečala in se giblje od 7 do 22%. Gestoza ostaja med prvimi treh vzroki smrtnosti mater v razvitih državah in državah v razvoju. V ZDA je gestozija druga med vzroki materinske smrtnosti po različnih ekstrogennih boleznih in s številom umrlih pred smrtjo zaradi porodniških krvavitev, okužb in drugih zapletov nosečnosti. V strukturi vzrokov materinske smrtnosti pri gestozi je dosledno uvrščen na 3. Mesto in se giblje med 11,8 in 14,8%. Ostaja glavni vzrok novorojenčkov (640-780 ‰) in umrljivost (18-30 ‰). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije, vsak 5. Otrok rodi materam z preeklampsije, do neke mere kršila fizično in psiho-čustveni razvoj je bistveno višja incidenca v otroštvu in zgodnjem otroštvu. Plačilo v socialnem in finančnem smislu je zelo veliko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki gestozo

Vzroki za gestozo

Vzroki za preeklampsijo niso ugotovljeni. Povezava s plodom in placento je bila dokazana. Živali niso uspele modelirati gestoze. V tabeli so navedeni dejavniki in stopnja tveganja gestoze.

Faktorji tveganja za gestozo

Faktor	Stopnja tveganja
Kronična ledvična bolezen	20: 1
Homozygosity za gen T235 (angiotenzinogen)	20: 1
Heterozygosity z genom T235	4: 1
Kronična hipertenzija	10: 1
Antifosfolipidni sindrom	10: 1
Naravna anamneza preeklampsije	5: 1
Primordial	3: 1
Več plodnosti	4: 1
Motnje metabolizma maščob	3: 1
Starost> 35	3: 1
Diabetes	2: 1
Afroameriški izvor	1,5: 1

Nizka socialno-ekonomska raven in mladost kot dejavnik tveganja za gestozo ne priznavajo vsi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Patogeneza gestoze

Trenutno obstajajo različne teorije patogeneze gestoze. Nedavne raziskave so poudarili prvi vrsti tvorbi teorije SIRS in mods razvoj endotelijske disfunkcije, generalizirane vazospazma, hipovolemija, krši reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi mikrocirkulacije, presnovi vode soli.

Najbolj pomembno vlogo pri razvoju SIRS igra tipično patofiziološko proces - ishemijo-reperfuzijo, razvija predvsem v posteljico, nato pa v vitalnih organih. Številni raziskovalci so ugotovili, predvsem imunski genezo skozi placento ishemije, povezane z imunoloških dejavnikov agresije s strani ploda in kršenju imunološke tolerance matere. Vaskularni sistem posteljice je primarna povezava za imunološko agresijo. Hkrati zapis aktivacije komplementnega sistema, proizvodnja citokinov, zlasti za javnost TNF endotoksina, aktivacije trombocitov, ki vodi do splošne poškodbe žilnega endotelija, se krči in ishemijo vitalnih organov. Endotelijska disfunkcija povzroča povečanje prepustnosti histohemičnih ovir, zmanjšanje perfuzije tkiva in razvoj sindroma PON.

Patogenetske motnje v osrednjem živčevju

V osrednjem živčevju, pazi ishemije zaradi vazospazmom možganskih arterij ali možganskega edema, ki povzroča motnje vida v obliki fotofobija, dvojni vid, skotomi, Sledilo ali "tančico pred očmi." Pri vodenju EEG katerih običajno raztegne, počasi ritma (θ- ali v obliki σ valov), ali občasno vključujejo počasi spreminja goriščno paroksizmalna aktivnost ali adhezije.

Glavobol se lahko pojavi pri 40% bolnikov s preeklampsijo in pri 80% - pri nadaljnjem razvoju eklampsije. Lahko ga spremljajo slabost, razdražljivost, občutek strahu in slabovidnost.

Patogenetske motnje v kardiovaskularnem sistemu

Hipertenzija, ki je lahko posledica vazospazma, je zgodnji predhodnik preeklampsije. Na prvi stopnji razvoja bolezni se krvni tlak pri počitku ne razlikuje, odvisno od nihanj krvnega tlaka pa se cirkadijski ritem spreminja okoli 24 ur. Na začetku nočnega krvnega tlaka ni zmanjšano, nato pa opazimo inverzno razmerje, ko se tlak med spanjem začne naraščati. Poveča se občutljivost posod na krožečo adrenalin in norepinefrin, angiotenzin II.

Bolniki s hudo preeklampsije je zmanjšanje volumna plazme, nivo proteinov v njej zaradi izločanja skozi porozno znižanje kapilarne stene urinu in izgub je znan onkotski tlak - parametre pri 20 in 15 mm Hg z zmerno in hudo obliko bolezni, v tem zaporedju.

Patogenetske motnje v dihalnem sistemu

Najtežji zaplet, bolj pogosto jatrogena narava, je AL. Razlogi za njegov razvoj:

• nizek onkotični tlak s hkratnim povečanjem intravaskularnega hidrostatičnega tlaka,
• povečana prepustnost kapilar.

Patogenetske motnje v izločevalnem sistemu

Pri večini nosečnic z gestozo se zmanjša ledvična perfuzija in CF, skupaj z ustreznim povečanjem koncentracije kreatinina v serumu. Razlog za zmanjšanje KF - otekanje glomerulih, glomerularna kapilarnih lumen zmanjšuje in odlaganje fibrina v endotelijskih celicah (kapilarna-glomerularne endotheliosis). Povečana prepustnost spodbuja sorazmerno povečanje koncentracije v urinu beljakovin z veliko molekulsko maso, na primer transferrin in globulin. Kljub prevalenci oligurije (tistih diurez, ki so manjši od 20-30 ml / h 2 uri) je razvoj ledvične odpovedi relativno redek. Akutna tubularna nekroza je pogosto vzrok reverzibilne ledvične odpovedi, ki ima zelo ugodno prognozo. Praviloma predčasni odklon posteljice, ICE in hipovolemije pred razvojem ledvične odpovedi.

Patogenetske motnje v sistemu strjevanja krvi

Trombocitopenija, manjša od 100x109 / l, je opaziti pri 15% bolnikov s hudo gestozo. To je posledica povečane porabe trombocitov, kar je posledica kršitve ravnovesja med prostaciklinom in tromboksanom. Povečana koncentracija fibrinopeptida, ravni von Willebrandovega faktorja, visoka aktivnost faktorja Ville in nizka vsebnost antitrombina III kažejo na aktivacijo koagulacijskega kaskada. Pojav hemolize lahko opazimo v nasprotju z delovanjem jeter s HELLP-sindromom. Formiranje kroničnega DIC sindroma se pojavi pri 7% bolnikov s hudo gestozo.

Patogenetske motnje v jetrih

Vzrok motnje delovanja jeter ni jasen. Spremembe se lahko pojavijo zaradi periportalne nekroze jeter, subkapsularnih krvavitev ali odlaganja fibrina v sinusoidih jeter. Kršitev funkcije jeter pri hudi gestozi lahko negativno vpliva na odstranitev telesa zdravil v presnovi, pri katerih je vpletena jetra. Spontano rupture jeter se zelo redko pojavi in v 60% primerih vodi do smrti.

Gestoza - vzroki in patogeneza

Obrazci

Klasifikacija gestoze

Zapletenost problema gestoze dokazuje pomanjkanje enotne razvrstitve po vsem svetu. Obstaja veliko različnih priporočil v zvezi s terminologijo za sklicevanje na hipertenzivne pogoje, ugotovljene med nosečnostjo. Skupaj z izrazom "preeklampsije" se uporablja v tujini naslednje: preeklampsije in preeklampsije, visok krvni pritisk, ki ga med nosečnostjo, preeklampsije inducirane in OPG (G - edem, P - proteinurije, T - hipertenzije).

Trenutno so v svetu priznane naslednje klasifikacije:

• Mednarodno društvo za proučevanje hipertenzije v nosečnosti;
• Organizacija gestoze;
• Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov;
• Japonsko društvo za študij "Toksemija nosečnic".

Klinična klasifikacija gestoze se uporablja.

1. Edema.
2. Gestos:
   1. stopnja svetlobe;
   2. srednja stopnja;
   3. težka stopnja.
3. Preeklampsija.
4. Eklampsija.

Gestoza je tudi razdeljena na čisto in kombinirano, npr. Pojavijo se v ozadju že obstoječih kroničnih bolezni. Pogostost kombinirane gestoze, katere pot je odvisna od prejšnjih bolezni, je približno 70%. Za kombinirano gestozo je značilna zgodnja klinična manifestacija in težji tečaj, običajno z prevladujočimi simptomi bolezni, proti kateremu se je razvila gestoza.

Trenutno je diagnoza gestoze v Rusiji preverjena na podlagi Mednarodne statistične klasifikacije bolezni in zdravstvenih problemov, X Revision (1998), ki jo je sprejela 43. Svetovna zdravstvena skupščina. II blok od porodniškega oddelka se imenuje "edem, proteinurija in hipertenzivne motnje med nosečnostjo, porodom in po njem."

Uporaba statistične in klinične klasifikacije gestoze za oceno obolevnosti povzroča drugačno razlago statističnih kazalcev in oceno resnosti te bolezni.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostika gestozo

Merila za težo

Merila za hudo gestozo

• Sistolični krvni tlak več kot 160 mm Hg ali diastolični krvni tlak več kot 110 mm Hg v dveh dimenzijah za 6 ur.
• Proteinurija je večja od 5 g / dan.
• Oligurija.
• Intersticijski ali alveolarni AL (pogosteje jatrogeni izvor).
• Hepatocelularna disfunkcija (povečana aktivnost AJIT in ACT).
• Trombocitopenija, hemoliza, DIC-sindrom.
• Zaprta rast pri intrauterini Kriteriji za predeklampsijo.
• Cerebralne motnje glavobol, hiperrefleksija, klonus, vidna okvara.
• Bolečine v epigastriju ali desnem hipohondriju, navzea, bruhanje (HELLP-sindrom).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnoza gestoze

Diagnoza gestoze ni težavna in temelji na klinični sliki in podatkih laboratorijskih in instrumentalnih študij. Gestacijsko obdobje, ko je bila hipertenzija ali proteinurija prvič dokumentirana, pomaga pri postavljanju pravilne diagnoze. Začetek hipertenzije ali proteinurije pred zasužnjami ali do 20 tednov. Nosečnost je značilna za kronično hipertenzijo (esencialno ali sekundarno) ali ledvično patologijo. Visok krvni tlak, ugotovljen sredi nosečnosti (20-28 tednov), je lahko povezan bodisi z zgodnjim začetkom gestoze bodisi z neprepoznano kronično hipertenzijo. V zadnjem primeru se BP v prvem trimesečju običajno zmanjša in to "fiziološko" zmanjšanje je lahko še bolj izrazito pri bolnikih z esencialno hipertenzijo, ki prikrije diagnozo med nosečnostjo.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Laboratorijske raziskave

Laboratorijski testi priporoča za diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije v nosečnosti, služijo predvsem za razlikovanje preeklampsija s kronično ali prehodno hipertenzijo in ledvičnih bolezni. Prav tako pomaga oceniti resnost preeklampsije. Poskusi, da bi našli idealno presejalni test ni bil uspešen do sedaj. Dokazano je bilo, da statistično pomembna, saj lahko zgodnje označevalce te patologije biti ti parametri so merjenje krvnega tlaka na sredi nosečnosti, ambulantno spremljanje krvnega tlaka, serumski β-hCG, občutljivost za angiotenzin II, izločanja kalcija, kalikreina urin Dopplerjev maternične arterije, fibronektin plazme in aktivacije trombocitov. Vendar pa je njihova praktična vrednost ni izkazala za posamezne bolnike.

Predlagane študije za presejalno gestozo

Test	Utemeljitev
Hematokrit	Hemokoncentracija potrjuje diagnozo gestoze (hematokrit več kot 37%) in deluje kot pokazatelj resnosti patologije. Vrednosti so lahko nizke, če gestozo spremlja hemolizo
Število trombocitov	Trombocitopenija manj kot 100 tisoč v ml potrjuje hudo gestozo
Vsebnost beljakovin v urinu	Hipertenzija v kombinaciji s proteinurijo> 300 mg / dan kaže na hudo gestozo
Koncentracija serumskega kreatinina	Povečanje koncentracije kreatinina, zlasti v kombinaciji z oligurijo, vključuje hudo gestozo
Koncentracija sečne kisline v krvnem serumu	Povečanje serumske koncentracije sečne kisline kaže na to
Aktivnost transaminaz v serumu	Povečana aktivnost transaminaz v serumu predpostavlja hudo gestozo pri jemanju jeter
Koncentracija albumin v serumu	Zmanjšanje koncentracije albumina kaže na stopnjo poškodb (prepustnosti) endotelija

Merila za diagnozo NELP-široidne žleze

• Bolečine v epigastriju ali desnem hipohondriju.
• Icery sclera in koža.
• Hemolizirana kri hemolize, hiperbilirubinemija, LDH> 600 enot.
• Povečanje aktivnosti jetrnih encimov AST> 70 enot.
• Trombocitopenija je število trombocitov manj kot 100x10 ⁹ / l.

Gestoza - diagnosticiranje

Zdravljenje gestozo

Zdravljenje gestoze

Indikacije za dostavo so huda gestoza in preeklampsija. Nosečnost se podaljša, dokler se vzdržuje ustrezno stanje v intramuskularnem okolju, da se ohrani rast in razvoj ploda, ne da bi ogrozili zdravje matere. Zdravljenje je treba izvajati ob sočasni udeležbi porodničarja-ginekologa in anesteziologa-reanimatorja, po možnosti v specializirani enoti za intenzivno nego.

Gestozo - zdravljenje

Zdravljenje hude gestoze vključuje preprečevanje konvulzivnega sindroma, antihipertenzivnega in infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja (ITT).

Preprečevanje konvulzivne širidae

Magnezijev sulfat

Pri nosečnicah s hudo gestozo in preeklampsiji se magnezijev sulfat uporablja za preprečevanje epileptičnih napadov. Začetni odmerek 4 g se daje v 10-15 minutah, nato pa se nosilna infuzija izvaja s hitrostjo 1-2 g / h. Po tem se doseže kri in v 4 urah vzdržuje terapevtska koncentracija magnezijevega sulfata, ki je enaka 4-6 mmol / l. V ozadju uvedbe magnezijevega sulfata je treba spremljati refleks kolena in diurezo. Izguba refleksa kolena je znak hipermagnezije. V tem primeru je treba prekiniti infuzijo magnezijevega sulfata, dokler se ne pojavi refleks kolena. Magnezijevi ioni krožijo v krvi v prosti in plazemsko vezani obliki. Izločajo ledvice. Razpolovni čas pri zdravih ljudeh je približno 4 ure. Bolezni ledvične funkcije (diureza manj kot 35 ml / h) lahko povzročijo hipermagnememijo, zato je treba zmanjšati odmerek magnezijevega sulfata.

V terapevtski koncentraciji magnezijev sulfat zavira nevromuskularni prenos in CNS tako, da vpliva na receptorje glutaminske kisline. V velikih odmerkih lahko povzroči prevodne motnje v srcu in bradikardijo. Najnevarnejši življenjsko nevarni učinek magnezijevega sulfata je depresija dihanja zaradi upočasnitve prenosa živčnega sistema. V primeru prevelikega odmerjanja se 1 g kalcijevega glukonata ali 300 mg kalcijevega klorida injicira intravensko.

Učinki magnezijevega sulfata

Učinki	Koncentracija magnezijevih ionov v krvni plazmi, mmol / l
Normalna raven v plazmi	1.5-2.0
Terapevtsko območje	4.0-8.0
Elektrokardiografske spremembe (podaljšanje intervala PQ, širitev kompleksa QRS)	5,0-10,0
Izguba globokih tetivnih refleksov	10.0
Depresija dihanja	12.0-15.0
Zaščita dihal, sinoatrijska in AV blokada	15.0
Srčno popuščanje	20,0-25,0

Antikonvulzivna terapija se izvaja v 24 urah po rojstvu.

Antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivno zdravljenje priporočljivo, če BP preseže 140/90 mmHg diastoličnega arterijskega tlaka je treba zmanjšati drastično, saj lahko povzroči zmanjšanje zmanjšanja prekrvavitve posteljice za izbiro in ustreznost terapijo za nadzor drog določanje smotrno centralnih hemodinamičnih parametrov (ehokardiografije rheovasography), dnevno spremljanje krvnega tlaka Diuretiki so indicirani samo za zdravljenje AL.

Antihipertenzivna terapija

Zdravilo	Razred	Terapija predeklampsije	Terapija hude gestoze	Neželeni učinki
Klonidin	α-adrenomyceptic	100-300 mcg iv	Do 300 mcg / dan v / m ali enteralno	Sedacija sindrom odpoved
Gidralazin	Periferni vazodilatator	5-10 mg iv, lahko ponovno uvedemo po 15-30 min	20-40 mg	Refleksna tahikardija
Nifedipin	Zaviralec počasnih kalcijevih kanalov	10 mg na os vsakih 15-20 minut, dokler ne dosežemo učinka Parenteralno počasi 6-10 μg / kg in nato uporabimo infuzomat 6-14,2 μg / kg na minuto	10-30 mg peroralno	Glavobol Refleksna tahikardija
Labetalol	α-, β-Adreno-blokator	5-10 mg iv, lahko odmerek ponovno podvojite v 15 minutah do največjega odmerka 300 mg	100-400 mg peroralno po 8 urah	Bradikardija pri plodu in materi
Propranolol	Neselektivni zaviralec β-adrenalina	10-20 mg peroralno	10-20 mg peroralno	Bradikardija mame

Priprave iz prve vrstice lahko štejemo za nifedipin, klonidin, anaprilin. Uporaba nitroglicerina in natrijevega nitropruzija vsebuje resne zaplete in ni priporočljiva. Uporaba atenolola je povezana z intrauterinom zaostritvijo rasti ploda. Rezultati več randomiziranih študij kažejo, da antihipertenzivna terapija pri ženskah s preeklampsiji ali preeklampsiji ne izboljša perinatalnih rezultatov.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Infuzijsko transfuzijsko zdravljenje

Zaradi vazospazma imajo bolniki s preeklampsijo zmanjšan krvni volumen in so občutljivi na obremenitev s tekočino. Treba se je vzdržati uvedbe velikih količin tekočine, saj sta možna hiperhidracija in AL. Hkrati je nemogoče popolnoma opustiti uvedbo infuzijskih raztopin.

Zmerna dehidracija je boljša od hiperhidracije. Prostornina ITT je približno 1-1,2 l / dan. Prednost imajo kristalidi. Hitrost infundiranja ni večja od 40-45 ml / h (največ 80) ali 1 ml / (kgh). V prvih 2-3 dneh bi diureza morala biti pozitivna (negativna tekočina). Optimalni CVP je 3-4 cm vode. Art. Diuretiki se uporabljajo samo z OL. Transfuzija albuminov je možna samo pri hipoalbuminemiji (manj kot 25 g / l), boljša po dobavi.

Infuzijska obremenitve, potrebne za epiduralno anestezijo, parenteralno antihipertenzivi, intravenskim dajanjem magnezijevega sulfata z oligurija ali centralnih atributi degitratatsii (nizka CVP).

Terapija NELP-široidne žleze

• Prednost je izključitev rupture jeter in krvavitve.
• Hemoliza in trombocitopenija sta indikacija za izvajanje plazmafereze v režimu izmenjave plazme z dodatno injekcijo FFP.
• Če ni aktivne krvavitve, se je treba vzdržati transfuzije trombocitov.
• Imenovanje glukokortikoidov (glede na različne podatke, od 10 mg intramenskega deksametazona vsakih 12 ur).

Dodatek za anestezijo

Med carskim rezom je epiduralna anestezija bolj priporočljiva v primerjavi s splošno (izključitev eklampsije). Nedavne študije so pokazale, da je hrbtenica in kombinirana spinalna epiduralna anestezija tako varna kot epiduralna. Prednosti regionalne anestezije - kontrola krvnega tlaka, povečan renalni in uteroplacentalni pretok krvi, preprečevanje konvulzivnega sindroma. Nevarnosti splošne anestezije so hemodinamska nestabilnost med indukcijo, intubacijo in ekstubacijo sapnika. Hipertenzija in tahikardija sta lahko vzrok povečanega intrakranialnega tlaka (ICP). Tveganje regionalne anestezije je običajno povezano z razvojem epi- in subduralnega hematoma.

Med delom, preko naravnega rojstnega kanala, se izvaja epiduralna anestezija. Kljub trombocitopeniji je nastanek epiduralnih in subduralnih hematomov zelo redek pri porodništvu. Vendar običajno izoliramo raven prepoved regionalne anestezije (števila trombocitov 70-80h10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]