Simptomi kroničnega tonzilitisa

Eden najbolj zanesljivih znakov bolezni je prisotnost tonzilitisa v anamnezi. V tem primeru je treba od bolnika ugotoviti, kakšno povišanje telesne temperature spremlja boleče grlo in koliko časa traja.

Boleče grlo pri kroničnem tonzilitisu je lahko izrazito (huda bolečina v grlu pri požiranju, znatna hiperemija sluznice žrela z gnojnimi znaki na tonzilah glede na oblike, febrilna telesna temperatura itd.), vendar so pri odraslih takšni klasični simptomi bolečega grla pogosto odsotni. V takih primerih se poslabšanja kroničnega tonzilitisa pojavijo brez izrazite resnosti vseh simptomov: temperatura ustreza majhnim subfebrilnim vrednostim (37,2–37,4 °C), bolečine v grlu pri požiranju so neznatne, opazimo zmerno poslabšanje splošnega zdravstvenega stanja. Trajanje bolezni je običajno 3–4 dni. Takšna slika bolečega grla je značilna za bolnike z revmo. V drugih primerih bolnik opazi le rahlo bolečino v grlu s poslabšanjem zdravstvenega stanja več dni. Vendar pa neizražena manifestacija poslabšanj kroničnega tonzilitisa ne zmanjša agresivnosti patološkega procesa v zvezi s pojavom toksično-alergijskih zapletov. Po takšnem "mehkem" tonzilitisu se število poslabšanj revmatizma večkrat poveča, pogosto pa pride tudi do ponavljajoče se deformacije mitralne zaklopke.

Klinična slika kroničnega tonzilitisa je značilna po ponavljanju bolečin v grlu, običajno 2-3 krat na leto, pogosto enkrat na nekaj let, le 3-4 % bolnikov pa sploh nima bolečin v grlu. Za bolečine v grlu drugih etiologij (ki ne predstavljajo poslabšanja kroničnega tonzilitisa) je značilna odsotnost njihove ponovitve.

Pri kroničnem tonzilitisu opazimo zmerne simptome splošne zastrupitve, kot so periodična ali stalna subfebrilna telesna temperatura, potenje, povečana utrujenost, vključno z duševno utrujenostjo, motnje spanja, zmerna omotica in glavobol, izguba apetita itd.

Kronični tonzilitis pogosto povzroči razvoj drugih bolezni ali poslabša njihov potek. Številne študije, opravljene v zadnjih desetletjih, potrjujejo povezavo med kroničnim tonzilitisom in revmo, poliartritisom, akutnim in kroničnim glomerulonefritisom, sepso, sistemskimi boleznimi, disfunkcijo hipofize in nadledvične skorje, nevrološkimi boleznimi, akutnimi in kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega sistema itd.

Glavna značilnost simptomov kroničnega tonzilitisa je nespecifičnost nekaterih od njih. Tako se subjektivni simptomi v veliki meri ujemajo s simptomi pri različnih oblikah kroničnega faringitisa. Glede na svojo velikost so palatinski tonzili razvrščeni v tri stopnje, vendar velikost in videz tonzil tudi ne odražata njihovega dejanskega stanja: obstajajo tonzile popolnoma normalnega videza, vendar lahko vsebujejo vir kronične okužbe, ki povzroča različne metatonzilarne zaplete. Odstranitev takšnih tonzil pogosto potrdi to stališče. Pa vendar se v večini primerov kroničnega tonzilitisa razkrijejo številni subjektivni (iz anamneze) in objektivni simptomi, ki dajejo podlago za postavitev diagnoze kroničnega tonzilitisa in njegovo razlikovanje v dve klinični obliki - kompenziran in dekompenziran kronični tonzilitis, ter glede na to določijo taktiko in strategijo zdravljenja bolnika.

Pri kompenziranem kroničnem tonzilitisu se makroskopsko kažejo nekateri znaki kroničnega vnetja, vendar je ta proces omejen na območje palatinskih tonzil, se ne širi preko njihovih meja, se ne kaže v anginoznih poslabšanjih in zlasti v paratonzilarnih zapletih. To stanje tonzil je posledica obstoječega ravnovesja med lokalno tkivno imunostjo in splošno reaktivnostjo telesa na eni strani ter vnetnim procesom, ki se pojavlja v palatinskih tonzilah. Pri dekompenziranem kroničnem tonzilitisu so lokalni znaki kroničnega tonzilitisa običajno jasno izraženi, nekateri so značilni le za to obliko in so odsotni pri kompenziranem kroničnem tonzilitisu, pri tej obliki se poslabšanja pogosto pojavijo v obliki tonzilitisa, peritonzilitisa, paratonzilarnih abscesov, regionalnega limfadenitisa in v klinično napredovalih primerih - metatonzilarnih zapletov na daljavo (po B. S. Preobrazhenskem se neanginozalni potek kroničnega tonzilitisa pojavlja le v 2 % primerov te bolezni).

Subjektivni simptomi kroničnega tonzilitisa

Subjektivni simptomi kroničnega tonzilitisa so značilni po občasno pojavljajoči se bolečini v tonzilah pri požiranju in govorjenju, mravljinčenju v njih, pekočem občutku, suhosti, nelagodju in občutku tujka v grlu. Praviloma teh znakov pri kompenziranem kroničnem tonzilitisu ne spremlja povišanje telesne temperature, v nekaterih primerih, zlasti pri dekompenziranih oblikah, pa se lahko opazi stalna ali občasno pojavljajoča se subfebrilna temperatura. V tem obdobju se pojavijo šibkost, slabo počutje, povečana utrujenost, ki jih pogosto spremljajo boleče bolečine v sklepih in v predelu srca. Pojav subjektivnih simptomov na daljavo kaže na prehod kompenzirane oblike kroničnega tonzilitisa v dekompenzirano. V drugih primerih bolniki čutijo izrazit pekoč in ščemeč občutek v grlu, kar povzroča napade hudega kašlja (draženje faringealnih vej vagusnega živca) - enega od simptomov lakunarne oblike kroničnega tonzilitisa, pri katerem se iz povečanih lakun v ustno votlino sproščajo kazeozne mase. Bolniki jih pogosto iztisnejo iz tonzil s prstom ali čajno žličko. Vonj teh "gnojnih čepkov" je izjemno neprijeten; njegova gnilobna narava kaže na prisotnost fuzospirokelejskih mikroorganizmov v kriptah palatinalnih tonzil. Številni bolniki občutijo simptom refleksne bolečine v ušesu - mravljinčenje in "streljanje" v njem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objektivni simptomi kroničnega tonzilitisa

Objektivni simptomi kroničnega tonzilitisa se razkrijejo z endoskopskim pregledom žrela in zunanjim pregledom območja regionalnih bezgavk. V tem primeru se uporabljajo pregled, palpacija, test z "dislokacijo" tonzile, test z iztiskanjem kazeoznih mas iz lakun, sondiranje lakun, odvzem materiala za bakteriološki pregled, vključno z aspiracijsko punkcijo tonzile.

Med pregledom se pozornost namenja predvsem velikosti palatinskih tonzil, barvi sluznice, stanju njene površine in okoliških tkiv. Objektivni znaki lastnega HT se določijo najkasneje 3-4 tedne po koncu poslabšanja ali angine. Po opisih B. S. Preobrazhenskega (1963) se pri folikularni obliki parenhimatoznega kroničnega tonzilitisa na površini tonzil pod epitelijem pojavijo "rumenkasti mehurčki", kar kaže na degeneracijo foliklov in njihovo nadomestitev z majhnimi cistami podobnimi tvorbami, napolnjenimi z "mrtvimi" levkociti in mrtvimi mikrobnimi telesi. Pri lakunarni obliki se določijo razširjene izhodne odprtine lakun, ki vsebujejo kazeozne bele mase. Pri pritisku z lopatico na stranski del sprednjega palatinskega loka in na območje zgornjega pola tonzile se iz nje izločajo kazeozne mase ali tekoči gnoj, kot mleto meso iz mlinčka za meso.

Pri pregledu območja palatinskih tonzil je pogosto mogoče odkriti številne znake kroničnega tonzilitisa, ki odražajo vpletenost okoliških anatomskih struktur v vnetni proces:

1. Guiseov simptom [Guisez, 1920] - hiperemija sprednjih lokov;
2. Zakov simptom [Zak VN, 1933] - otekanje sluznice nad zgornjim polom palatinskih tonzil in zgornjih delov palatinskih lokov;
3. Preobrazhenskijev simptom [Preobrazhensky BS, 1938] - ločna infiltracija in hiperemija zgornjih polovic lokov in medrebrnega kota.

Pri kroničnem tonzilitisu se praviloma razvije regionalni limfadenitis, ki ga določimo s palpacijo za kotom spodnje čeljusti in vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice. Bezgavke so lahko boleče pri palpaciji, pri palpaciji retromandibularnih bezgavk pa bolečina seva v ustrezno uho.

Palpacija in dislokacija palatinskih tonzil imata velik diagnostični pomen. Med digitalno palpacijo (tudi z instrumentom) se oceni elastičnost, podajnost (mehkoba) tonzile oziroma, nasprotno, njena gostota, togost in vsebina parenhima. Poleg tega lahko digitalna palpacija ugotovi prisotnost velike pulzirajoče arterijske žile v parenhimu tonzile ali v neposredni bližini njene niše, kar je treba upoštevati kot dejavnik tveganja za krvavitev med tonzilotomijo in tonzilektomijo. Če pri močnem pritisku z lopatico na stranski del sprednjega palatinskega loka tonzila ne štrli iz svoje niše in se pod lopatico čuti gosto tkivo, to kaže na prirast tonzile k tkivom njenega ležišča, tj. kronični sklerotični tonzilitis, pa tudi na težave pri ekstirpaciji tonzile z njeno ekstrakapsularno odstranitvijo.

Sondiranje kript, ki ga je izvedlo G. G. Kulikovskoye s posebno ukrivljeno gumbasto sondo (z ročajem ali ločeno, vstavljeno v posebno držalo, ki sondo pritrdi z vijakom), omogoča določitev globine kript, njihove vsebine, prisotnosti striktur itd.

Tako osnova klinične slike kroničnega tonzilitisa velja za simptomski kompleks, povezan z nastankom žarišča kronične okužbe v palatinalnih tonzilah. Ta proces ima določene vzorce lokalnega razvoja in širjenja v telesu. Žarišče kronične okužbe v tonzilah vpliva na delo vseh organov in funkcionalnih sistemov, moti njihovo vitalno aktivnost, po eni strani pa pogosto postane etiološki dejavnik nove, običajno hude bolezni in v vseh primerih poslabša vse bolezni, ki se pojavljajo v telesu.

[ 4 ], [ 5 ]

Klasifikacija kroničnega tonzilitisa

Mnogi avtorji ponujajo različne možnosti za razvrščanje kroničnega tonzilitisa. V skladu s temi klasifikacijami se bolezen obravnava predvsem z vidika stopnje zaščite telesa pred tonzilarno zastrupitvijo, pri čemer se uporabljata izraza "kompenziran" in "dekompenziran" vnetni infekcijski proces v tonzilah v odnosu do celotnega telesa. Na podlagi prejšnjih klasifikacij in novih podatkov je bila ustvarjena klasifikacija K. S. Preobraženskega in V. T. Palčuna, po kateri se razlikujejo klinične oblike bolezni in s sodobnih znanstvenih in praktičnih stališč določajo taktike zdravljenja.

V večini primerov ima bolnik vse znake kroničnega tonzilitisa, značilne za določeno obliko, v nekaterih primerih pa se odkrije le nekaj ali celo en znak. V skladu s to klasifikacijo je diagnostična vrednost ocena enega ali drugega znaka ali znakov infekcijskega žarišča v tonzilah in v splošnem stanju telesa.

Kronični tonzilitis ima dve klinični obliki: preprost in toksično-alergijski, dveh stopenj resnosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Preprosta oblika kroničnega tonzilitisa

Zanj so značilni le lokalni simptomi, 96 % bolnikov pa ima v anamnezi tonzilitis.

Lokalni znaki:

• tekoči gnoj ali kazeozno-gnojni čepi v vrzeli tonzil (lahko imajo vonj);
• Pri odraslih so tonzile pogosto majhne in so lahko gladke ali imajo ohlapno površino;
• vztrajna hiperemija robov palatinskih lokov (Hiezejev znak);
• otekanje robov zgornjih delov palatinskih lokov (Zakov znak);
• grebenasto odebelitev robov sprednjih palatinskih lokov (Preobrazhenskijev znak);
• zlitje in adhezije tonzil z loki in trikotno gubo;
• povečanje posameznih regionalnih bezgavk, včasih boleče pri palpaciji (če v regiji ni drugih žarišč okužbe).

Sočasne bolezni vključujejo tiste, ki nimajo skupne infekcijske osnove s kroničnim tonzilitisom, patogenetsko povezavo značilnosti splošne in lokalne reaktivnosti.

Zdravljenje je konzervativno. Prisotnost gnojne vsebine v lakunah po 2-3 ciklih zdravljenja je indikacija za tonzilektomijo.

[ 12 ]

Toksično-alergijska oblika 1. stopnje

Zanj so značilni lokalni znaki preproste oblike in splošne toksično-alergijske reakcije.

Znaki:

• periodične epizode subfebrilne telesne temperature;
• epizode šibkosti, utrujenosti, slabega počutja;
• hitra utrujenost, zmanjšana zmogljivost, slabo zdravje;
• periodične bolečine v sklepih;
• povečanje in bolečina pri palpaciji regionalnih bezgavk (če ni drugih žarišč okužbe);
• funkcionalne motnje srčne dejavnosti so nestalne in se lahko pojavijo pod stresom in v mirovanju, v obdobjih poslabšanja kroničnega tonzilitisa;
• Laboratorijske nepravilnosti so lahko občasne in nedosledne.

Sočasne bolezni so enake kot pri preprosti obliki. Nimajo ene same infekcijske osnove s kroničnim tonzilitisom.

Zdravljenje je konzervativno. Odsotnost izboljšanja (gnoj v lakunah, toksično-alergijske reakcije) po 1-2 ciklih zdravljenja je indikacija za tonzilektomijo.

Toksično-alergijska oblika 2. stopnje

Zanj so značilni lokalni znaki preproste oblike in splošne toksično-alergijske reakcije.

Znaki:

• periodične funkcionalne motnje srčne dejavnosti (bolnik se pritožuje, motnje so zabeležene na EKG);
• palpitacije, motnje srčnega ritma;
• bolečine v predelu srca ali sklepov se pojavljajo tako med tonzilitisom kot tudi zunaj poslabšanja kroničnega tonzilitisa;
• subfebrilna telesna temperatura (lahko se podaljša);
• funkcionalne motnje infekcijskega izvora v delovanju ledvic, srca, žilnega sistema, sklepov, jeter in drugih organov in sistemov, zabeležene klinično in z laboratorijskimi metodami.

Sorodne bolezni so lahko enake kot pri preprosti obliki (niso povezane z okužbo).

Sorodne bolezni imajo skupne nalezljive vzroke s kroničnim tonzilitisom.

Lokalne bolezni:

• peritonzilarni absces;
• parafaringitis.

Pogoste bolezni:

• akutna in kronična (pogosto z zakritimi simptomi) tonzilogena sepsa;
• revmatizem:
• artritis;
• pridobljene srčne napake:
• infekcijske in alergijske narave bolezni sečil, sklepov in drugih organov in sistemov.

Zdravljenje je kirurško (tonzilektomija).

Faringoskopski znaki se pojavijo sekundarno: gnojna vsebina, ki se sprošča iz kript na površino tonzile, kot močno dražilno sredstvo povzroča lokalno vnetje, zato so robovi palatinskih lokov hiperemični, infiltrirani in edematozni. Iz istega razloga kronični tonzilitis običajno povzroči kataralni ali granularni faringitis. Regionalni limfadenitis v obliki povečanih bezgavk v kotih spodnje čeljusti in vzdolž sternokleidomastoidne mišice prav tako kaže na okužbo v zgornjih predelih, najpogosteje v tonzilah. Seveda lahko v vseh teh primerih okužba izvira ne le iz palatinskih tonzil, temveč tudi iz obolelih zob, dlesni, žrela itd. V zvezi s tem je treba pri diferencialni diagnozi upoštevati vse možne vzroke faringoskopskih znakov vnetja.