Simptomi presnovnega sindroma pri otrocih

Motnje, združene v okviru metabolnega sindroma, so dolgo časa asimptomatske, pogosto se začnejo oblikovati v adolescenci in mladosti, veliko pred klinično manifestacijo sladkorne bolezni tipa 2, arterijske hipertenzije in aterosklerotičnih žilnih lezij. Najzgodnejši manifestaciji metabolnega sindroma sta dislipidemija in arterijska hipertenzija. Pogosto se vse komponente tega sindroma ne pojavijo hkrati. Fenotip, v katerem se bo manifestiral, je odvisen od interakcije genetskih in okoljskih dejavnikov v ontogenezi.

Metabolični sindrom združuje skupino presnovnih in kliničnih znakov (markerjev), ki jih je mogoče v njegovem okviru upoštevati le ob prisotnosti inzulinske rezistence. Skoraj vse komponente tega sindroma so uveljavljeni dejavniki tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni:

• trebušna debelost (odlaganje maščobe v trebušni votlini, na sprednji trebušni steni, trupu, vratu in obrazu - androidni tip debelosti);
• inzulinska rezistenca (nizka občutljivost celic na inzulin);
• hiperinzulinemija;
• motena toleranca za glukozo ali sladkorna bolezen tipa 2;
• arterijska hipertenzija;
• dislipidemija;
• hiperandrogenizem pri dekletih;
• kršitev hemostaze (zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti krvi);
• hiperurikemija;
• mikroalbuminurija.

V pediatrični praksi se predklinične in klinične manifestacije metabolnega sindroma pogosto skrivajo pod krinko diagnoze hipotalamičnega sindroma pubertete (juvenilni dispituitarizem, juvenilni bazofilizem itd.).

Hipotalamični sindrom pubertete je nevroendokrini sindrom starostnega prestrukturiranja telesa z disfunkcijo hipotalamusa, hipofize in drugih endokrinih žlez. Ta bolezen se lahko razvije tako primarno (pri ljudeh z normalno telesno težo) kot sekundarno (pri otrocih in mladostnikih, ki že imajo primarno, leptinsko debelost). Bolezen se najpogosteje opazi v starosti od 10 do 18 let.

Klinične manifestacije hipotalamičnega sindroma pubertete: debelost, rožnate strije na koži, pospešen telesni razvoj, visoka rast, motnje pubertete, nenormalna rast dlak na obrazu in telesu, menstrualna disfunkcija, labilnost krvnega tlaka, različne vegetativne motnje. Enakomernost kliničnih manifestacij hipotalamičnega sindroma pubertete je omogočila opredelitev klinične triade, značilne za to bolezen, ki vključuje:

• debelost z rožnatimi strijami;
• visoka postava;
• arterijska hipertenzija.

Pri otrocih in mladostnikih s hipotalamičnim sindromom pubertete (običajno sekundarnim), abdominalno debelostjo, visokim krvnim tlakom, hudo inzulinsko rezistenco in hiperinzulinemijo pogosto zabeležimo diabetične motnje presnove ogljikovih hidratov in aterogene motnje presnove lipidov, kar kaže na nastanek juvenilnega metaboličnega kardiovaskularnega sindroma že v otroštvu in adolescenci.

Debelost

Debelost je vodilni klinični marker metabolnega sindroma.

Najenostavnejše in najbolj zanesljive metode (merila) za diagnosticiranje debelosti na podlagi porazdelitve maščobe vključujejo:

• meritev obsega pasu (OB), cm;
• Izračun razmerja med obsegom pasu in bokov (WHR).

Pri otrocih so bili razviti normativni podatki (nomogrami). Pri mladostnikih se lahko uporabijo merila za odrasle. V primeru abdominalne debelosti:

• Razmerje med OT in OB za dečke je večje od 0,81; za deklice pa več kot 1,0;
• Obseg pasu pri fantih je večji od 94 cm, pri dekletih pa več kot 80 cm.

V pediatrični praksi se debelost najpogosteje deli na stopnje, odvisno od prekomerne telesne teže. Njena diagnoza temelji na merjenju telesne teže, njeni primerjavi z največjim tabelarnim kazalnikom za otroka določene starosti, spola in višine ter izračunu (v %) njenega presežka. V tem primeru se razlikujejo stopnje debelosti: I stopnja - prekomerna telesna teža 10-25%, II stopnja - 26-49%, III stopnja - 50-99%, IV stopnja - 100% in več.

Pri otrocih, starih 2 leti in več, lahko stopnjo debelosti določimo z uporabo Queteletovega indeksa za določeno starost in spol: ITM = teža (kg)/višina (m) ². Na primer, če je višina 1,5 m, je telesna teža 48 kg; ITM = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m2 ^. Telesna teža znotraj 85. do 95. percentila ITM se ocenjuje kot prekomerna telesna teža, nad 95. percentilom pa kot debelost. Ocena debelosti z uporabo ITM je lahko pri atletsko grajenih mladostnikih napačna.

Klasifikacija debelosti na podlagi indeksa telesne mase (WHO, 1997)

Klasifikacija debelosti	ITM, kg/ m2
Normalna telesna teža	18,5–24,9
Preddebelost	25,0–29,9
Debelost I. stopnje	30,0–34,9
Debelost II. stopnje	35,0–39,9
Debelost tretje stopnje	>40,0

Centralna (abdominalno-visceralna) debelost se zazna z posrednim parametrom - merjenjem obsega visceralne maščobe, ki je neodvisno povezan z vsako od drugih komponent metabolnega sindroma, vključno z inzulinsko rezistenco, in bi moral biti glavni kriterij za diagnozo metabolnega sindroma. Pri določanju standardnih parametrov obsega visceralne maščobe za otroke in mladostnike lahko uporabite priporočila IDF (2007). Za mladostnike (10–16 let) lahko uporabite standarde obsega visceralne maščobe za odrasle (Evropejce), za otroke (6–10 let) pa parametre, ki presegajo 90. percentil. Ker se ITM v manjši meri kot obseg visceralne maščobe korelira z visceralno maščobo in inzulinsko rezistenco, je ta parameter priporočljivo uporabljati le za določanje stopnje debelosti (pri otrocih in mladostnikih se standardi ITM določajo z nomogrami, odvisno od spola in starosti). Glede na to, da je obseg visceralne maščobe še vedno posredni parameter za oceno visceralne debelosti (neposredna metoda je določanje površine visceralne maščobe z uporabo CT), omogoča identifikacija obsega visceralne maščobe in indeksa HOMA-R kot obveznih kriterijev, da se izognemo napakam pri diagnosticiranju metabolnega sindroma (tako prekomerni kot premajhni diagnozi) pri otrocih in mladostnikih.

Inzulinska rezistenca

Obstajajo posredne in neposredne metode za ocenjevanje inzulinske rezistence. Posredni kazalniki, ki označujejo inzulinsko rezistenco, vključujejo: OGTT, raven bazalne insulinemije in model majhne homeostaze s parametrom HOMA-R.

HOMA-R se izračuna po formuli:

Raven glukoze v krvi na tešče, mmol/lx, raven insulina na tešče, μU/ml/22,5.

Vrednosti HOMA-R 3-4 veljajo za mejne (normalna vrednost HOMA-R je do 2). Inzulinska rezistenca se določi pri HOMA-R, enakem 4 ali več. Neposredne metode za ocenjevanje inzulinske rezistence vključujejo test tolerance na inzulin in evglikemični hiperinzulinemični clamp test.

Arterijska hipertenzija

Patogeneza arterijske hipertenzije pri metabolnem sindromu temelji na inzulinski rezistenci in kompenzacijski hiperinzulinemiji, ki jo povzroča, in ki služi kot glavni mehanizem, ki sproži številne patološke povezave - ledvične, kardiovaskularne, endokrine. Razmerje med hiperinzulinemijo in arterijsko hipertenzijo je tako očitno, da je vedno mogoče napovedati hiter razvoj arterijske hipertenzije pri posameznikih z nezdravljeno hiperinzulinemijo. Slednja vodi do razvoja arterijske hipertenzije prek spodaj navedenih mehanizmov.

• Inzulin poveča reabsorpcijo natrija v proksimalnih tubulih ledvic, kar vodi v hipervolemijo in povečanje vsebnosti natrija in kalcija v stenah krvnih žil, kar povzroči njihovo zoženje in povečanje skupnega perifernega žilnega upora.
• Inzulin poveča aktivnost simpatičnega živčnega sistema, s čimer poveča srčni iztis, kar povzroči vazokonstrikcijo in povečanje celotnega perifernega žilnega upora.
• Inzulin kot mitogeni dejavnik pospešuje proliferacijo gladkomišičnih celic žil, zožuje njihov lumen in povečuje OPSS.

Povečan OPSS vodi do zmanjšanega pretoka krvi skozi ledvice, kar povzroči aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Prekomerno izločanje renina v ledvicah vzdržuje vztrajno zvišanje sistemskega arterijskega tlaka in povzroča arterijsko hipertenzijo.

Poleg tega so bili v zadnjem času obravnavani mehanizmi patogeneze arterijske hipertenzije pri debelosti, povezani s hiperleptinemijo. Pri dolgotrajnem vztrajanju dislipidemije se razvijejo aterosklerotične spremembe v ledvičnih žilah, kar lahko vodi tudi do razvoja renovaskularne arterijske hipertenzije.

Raven krvnega tlaka pri otrocih in mladostnikih se ocenjuje s pomočjo percentilnih tabel glede na spol, starost in višino. Krvni tlak (sistolični ali diastolični) > 95. percentila pri otroku določene starosti, spola in višine velja za povišan.

Dislipidemija

V pogojih inzulinske rezistence pri abdominalno-visceralni debelosti se zaradi sprememb v aktivnosti lipoproteinske lipaze in jetrne trigliceridne lipaze upočasni razgradnja lipoproteinov, bogatih s trigliceridi. Razvije se hipertrigliceridemija, ki vodi do obogatitve lipoproteinov visoke gostote (HDL) in LDL s trigliceridi. To vodi do povečanja koncentracije majhnih gostih delcev LDL in zmanjšanja ravni HDL v plazmi. Prekomerni vnos prostih maščobnih kislin v jetra spodbuja povečano sintezo trigliceridov in izločanje lipoproteinov zelo nizke gostote in apolipoproteina B.

Za dislipidemijo pri abdominalno-visceralni debelosti so značilni:

• povečane ravni prostih maščobnih kislin;
• hipertrigliceridemija;
• znižan HDL;
• povišan LDL;
• povečanje vsebnosti majhnih gostih delcev LDL;
• povečane ravni apolipoproteina B;
• povečanje razmerja LDL/HDL;
• izrazito postprandialno zvišanje lipoproteinov, bogatih s trigliceridi.

Najpogostejša različica dislipidemije pri metabolnem sindromu je lipidna triada: kombinacija hipertrigliceridemije, nizkih ravni HDL in povečanega deleža majhnih gostih delcev LDL.

Za bolnike z visceralno debelostjo je značilna tudi kombinacija hiperinzulinemije, povečanega apolipoproteina B in deleža majhnih gostih delcev LDL, kar je znano kot aterogena presnovna triada.

V zadnjih letih mnogi raziskovalci pripisujejo velik pomen hipertrigliceridemiji, zlasti v postprandialnem obdobju, kot dejavniku, ki pospešuje razvoj srčno-žilnih bolezni.

Motnje presnove ogljikovih hidratov

Pri otrocih in mladostnikih z metabolnim sindromom je treba redno spremljati glikemijo in odkriti zgodnje motnje presnove ogljikovih hidratov. Naslednje ravni glukoze v plazmi na tešče so diagnostično pomembne:

• do 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normalno;
• >6,1 (>110 mg/dl), vendar <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - motena glukoza na tešče;
• >7,0 (>126 mg/dl) - predhodna diagnoza sladkorne bolezni, ki jo je treba potrditi s ponovnim določanjem ravni glukoze v krvi tudi druge dni.

Pri izvajanju peroralnega testa tolerance za glukozo se kot izhodišča uporabljajo naslednje vrednosti koncentracije glukoze v plazmi 2 uri po obremenitvi z glukozo:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dl) - normalna toleranca za glukozo;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dl), vendar <11,1 mmol/L (<200 mg/dl) - motena toleranca za glukozo;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dl) - predhodna diagnoza sladkorne bolezni, ki jo je treba potrditi z nadaljnjimi preiskavami.

Sladkorna bolezen tipa 2

Sladkorna bolezen tipa 2 se danes pogosto pojavlja pri mladih. Če je bila prej registracija te bolezni pri otrocih in mladostnikih izjemno redka, zdaj manifestacija sladkorne bolezni tipa 2 pri 10–14 letih nikogar več ne preseneča. Vendar pa se zaradi izbrisane klinične slike bolezni v tej starosti diagnoza pogosto postavi pozno.

Pri ugotavljanju odločilnega prispevka genov k razvoju sladkorne bolezni tipa 2 je treba razlikovati med diabetogenimi geni in nespecifičnimi oziroma olajševalnimi geni (geni, ki uravnavajo apetit, porabo energije, kopičenje intraabdominalne maščobe itd.), ki jih lahko uvrstimo med dejavnike tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2. V patogenezi sladkorne bolezni tipa 2 obstaja tesna povezava med genetskimi in okoljskimi dejavniki (neracionalna prehrana, nizka telesna dejavnost, bolezni itd.). Približno 90 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 ima prekomerno telesno težo ali je debelih. Debelost je najpomembnejši spremenljiv dejavnik tveganja za to bolezen, zato se je celo pojavil poseben izraz »DiObesity« (didebelost).

Trenutno številne študije kažejo, da ima pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 inzulinska rezistenca vodilno vlogo pri patogenezi bolezni. V zvezi s tem je sladkorna bolezen tipa 2 od 90. let 20. stoletja uvrščena v skupino kliničnih označevalcev metabolnega sindroma.

Diagnostična merila za sladkorno bolezen tipa 2, tako kot za sladkorno bolezen tipa 1, je predlagala SZO (1999). Pri otrocih s sladkorno boleznijo tipa 2 se bolezen običajno razvija počasi, v nekaj tednih ali mesecih. Pogosto jo prvič diagnosticirajo med preventivnimi pregledi v šoli ali ob obisku zdravnika zaradi srbenja kože, furunkuloze in drugih bolezni. Včasih se sladkorna bolezen diagnosticira šele, ko bolan otrok prvič obišče zdravnika zaradi svojih zapletov. Retrospektivno lahko pri mnogih bolnikih ugotovimo, da so imeli dlje časa latentne klinične manifestacije sladkorne bolezni: zmerno polidipsijo in poliurijo s prevlado ponoči, povečano utrujenost, zmanjšano delovanje in akademski uspeh v šoli, povečanje ali nepojasnjeno zmanjšanje (pri otrocih s prekomerno telesno težo) telesne teže z ohranjenim apetitom, dovzetnost za različne prehlade in kožne bolezni itd.

Hkrati ima 6–9 % otrok in mladostnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 primere z izrazitimi manifestacijami hiperglikemije (šibkost, žeja, srbenje) in ketoacidoze. V teh primerih klinični simptomi bolezni ne omogočajo potrditve vrste sladkorne bolezni, prisotnost diabetične ketoacidoze ob manifestaciji pa ne izključuje sladkorne bolezni tipa 2. Vendar pa je najpogosteje za začetek sladkorne bolezni tipa 2 v otroštvu značilne zmerno izražene motnje presnove ogljikovih hidratov ob ozadju normalnega bazalnega in povečanega stimuliranega izločanja insulina. Najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 so dednost, debelost in pripadnost ženskemu spolu.

Motnje presnove ogljikovih hidratov pri sladkorni bolezni tipa 2 so značilne po različnih stopnjah kompenzacije. Običajno lahko ločimo tri stopnje resnosti sladkorne bolezni tipa 2. Blaga stopnja (stopnja I) vključuje primere sladkorne bolezni, pri katerih se kompenzacija bolezni (normoglikemija in aglukozurija) doseže le z dieto. Za zmerno sladkorno bolezen (stopnja II) je značilna možnost doseganja kompenzacije presnove ogljikovih hidratov z uporabo samo peroralnih hipoglikemičnih zdravil ali slednjih v kombinaciji z insulinom. Huda sladkorna bolezen (stopnja III) se obravnava ob prisotnosti izrazitih žilnih zapletov: mikroangiopatija (proliferativna retinopatija, nefropatija stopnje II in III), nevropatija. Pomembno je omeniti, da mnogi zdravniki sladkorno bolezen tipa 2 dojemajo kot blago bolezen ali blago obliko sladkorne bolezni. To je pogosto posledica predpostavke o manj strogih merilih za kompenzacijo te bolezni, kar pa ne drži.

Sindrom hiperandrogenizma

Relativno pred kratkim - konec 20. stoletja - je bil predlagan in temeljito argumentiran koncept, da sta v patogenezo sindroma policističnih jajčnikov vključeni dve medsebojno povezani komponenti:

• povečana aktivnost citokroma P450 C17-a, ki določa prekomerno proizvodnjo androgenov v jajčnikih/nadledvičnih žlezah;
• hiperinzulinemična inzulinska rezistenca, ki vodi do številnih napak v regulaciji presnove ogljikovih hidratov, maščob, purinov in drugih vrst.

Obstaja veliko prepričljivih dokazov, da obstaja ena sama univerzalna anomalija pri sindromu policističnih jajčnikov, ki določa prekomerno fosforilacijo serina (namesto tirozina) tako v steroidogenih encimih (17beta-hidroksilaza in C17,20-liaza) kot v substratih beta podenote insulinskega receptorja (IRS-1 in IRS-2). Vendar pa se končni učinki takšnega patološkega pojava razlikujejo: aktivnost encimov steroidogeneze se v povprečju podvoji, kar pomeni hiperandrogenizem, medtem ko se občutljivost na inzulin na postreceptorski ravni v perifernih tkivih skoraj podvoji, kar negativno vpliva na stanje presnove kot celote. Poleg tega reaktivni hiperinzulinizem, ki nastane kompenzacijsko kot odziv na patološko odpornost ciljnih celic na inzulin, dodatno prispeva k prekomerni aktivaciji androgen sintetizirajočih celic jajčnikov in nadledvičnega kompleksa, kar še dodatno okrepi hidrogenacijo telesa deklet in žensk, začenši že od otroštva.

Z vidika klasične terminologije je sindrom policističnih jajčnikov značilen po dveh obveznih znakih:

• kronična anovulatorna disfunkcija jajčnikov, ki določa nastanek primarne neplodnosti;
• simptomski kompleks hiperandrogenizma, ki ima izrazite klinične (najpogosteje) in/ali hormonske manifestacije.

Sindrom policističnih jajčnikov vključuje različne presnovne motnje, ki jih povzroča hiperinsulinizem.

Hirzutizem ni le simptom sindroma policističnih jajčnikov, ki je najbolj presenetljiv in vpadljiv pri medicinski diagnozi, temveč tudi dejavnik, ki je za psiho deklet najbolj travmatičen.

Androgena alopecija je zanesljiv diagnostični označevalec virilnih variant AGA. Tako kot druge vrste endokrine alopecije je tudi ta difuzna in ne žariščna (gnezditvena). Vendar pa je za razliko od alopecije pri drugih boleznih endokrinih žlez (primarni hipotiroidizem, poliglandularna insuficienca, panhipopituitarizem itd.) za androgenetsko alopecijo značilna določena dinamika. Praviloma se kaže z izpadanjem las v temporalni regiji (bitemporalna alopecija z nastankom simptomov temporalne pleše ali "pleše tajnega svetnika" in "vdovskega vrha"), nato pa se razširi v parietalno regijo (parietalna alopecija, plešavost).

Diagnoza sindroma policističnih jajčnikov je diagnoza izključitve. Za njeno potrditev je poleg prisotnosti dveh zgoraj omenjenih kliničnih vključitvenih kriterijev (anovulacija + hiperandrogenizem) potreben tudi tretji - odsotnost drugih endokrinih bolezni (prirojena disfunkcija nadledvične skorje, virilizirajoči tumorji, Itsenko-Cushingova bolezen, primarna hiperprolaktinemija, patologija ščitnice). V zvezi s tem je treba diagnozo sindroma policističnih jajčnikov dopolniti s tremi dodatnimi pregledi (to je izjemno pomembno ne le in ne toliko za potrditev diagnoze, temveč za nadaljnjo uporabo kot kriterij pri izbiri diferencirane terapije na individualni osnovi):

• 7.–10. dan menstrualnega cikla – gonadotropni indeks (LH/FSH) >2, prolaktin je normalen ali rahlo povišan (v približno 20 % primerov);
• 7. do 10. dan menstrualnega cikla ultrazvok razkrije značilne znake;
  • bilateralno povečanje volumna jajčnikov (več kot 6 ml/m2 ^telesne površine, tj. ob upoštevanju individualnih parametrov telesnega razvoja glede na višino in telesno težo v času ultrazvoka medenice);
  • tkivo jajčnikov je policističnega tipa, tj. na obeh straneh je vidnih 10 majhnih nezrelih foliklov ali več s premerom do 8 mm, pa tudi povečanje površine hiperehogene strome medule obeh jajčnikov;
  • jajčnikovno-maternični indeks (povprečni volumen jajčnikov/debelina maternice) > 3,5;
  • zadebelitev (skleroza) kapsule obeh jajčnikov.

Motnje sistema strjevanja krvi

Pri metabolnem sindromu se zabeleži povečanje ravni fibrinogena in vsebnosti zaviralcev fibrinolize - faktorja 7 in zaviralca aktivatorja plazminogena I. To ob ozadju poškodbe žilne stene močno poveča verjetnost nastanka trombov. V zvezi s tem je uporaba antitrombotikov in drugih zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, pri kompleksnem zdravljenju tega sindroma patogenetično upravičena.

Hiperurikemija

Zdaj je dokazano, da koncentracija sečne kisline v krvi zanesljivo korelira z resnostjo abdominalne debelosti in trigliceridemije, pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in hiperurikemijo pa pogosteje opazimo hipertrofijo miokarda levega prekata. Za začetne faze metabolnega sindroma je razvoj hiperurikemije manj značilen. Motena presnova purinov se pojavlja vzporedno s povečanjem telesne teže in Queteletovega indeksa, pa tudi z zvišanjem ravni trigliceridov v krvi, torej z razvojem motnje presnove lipidov. Hkrati se zanesljivo povečanje glikemije in aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron pojavi v poznejših fazah bolezni kot pojav uricemije. V prihodnosti lahko povečana raven sečne kisline v krvi povzroči razvoj uratnega tubolointersticijskega nefritisa, pri katerem zaradi imunološkega mehanizma pride do fibroblastne degeneracije intersticijskih celic. Hiperurikemija služi tudi kot dejavnik, ki vodi do napredovanja kardiovaskularne okvare pri metabolnem sindromu, dejavnik pri napredovanju arterijske hipertenzije. Poleg tega prisotnost povišanih ravni sečne kisline nalaga dodatne zahteve glede zdravljenja arterijske hipertenzije. Zlasti je znano, da tiazidni diuretiki, če jih jemljemo dlje časa, prispevajo k razvoju in napredovanju hiperurikemije, zato je treba njihovo uporabo pri arterijski hipertenziji, povezani z metabolnim sindromom, omejiti.

Psihološke in kardiovaskularne motnje pri otrocih in mladostnikih s presnovnim sindromom

Visoka pogostost registracije anksiozno-depresivnih stanj, kognitivnih motenj, introvertiranosti in nevroticizma, motenj v čustveno-voljni sferi in komunikacijsko-medosebnih interakcijah. Poudarjanje posameznih značajskih lastnosti (neuravnotežen, distimičen, vzdražen in anksiozen tip) pri otrocih in mladostnikih z debelostjo in metabolnim sindromom spremlja zmanjšanje njihove kakovosti življenja.

Spremembe, odkrite v srčno-žilnem sistemu pri otrocih in mladostnikih z metabolnim sindromom, je treba združiti v en sam srčno-žilni sindrom. Priporočljivo je, da arterijske hipertenzije v strukturi označevalcev metabolnega sindroma ne izpostavljamo ločeno, temveč jo vključimo kot enega od kriterijev enega samega srčno-žilnega sindroma. Ta definicija je upravičena in v svojem bistvu natančnejša, saj po eni strani obstaja zanesljivo potrjena povezava med metabolnim sindromom in srčno-žilno patologijo, po drugi strani pa taka povezava ni omejena le na arterijsko hipertenzijo. Posebej je treba poudariti, da v patološki proces pri metabolnem sindromu ni vključeno le srce, temveč tudi žile vseh ravni, torej govorimo o srčno-žilni patologiji. Tako srčno-žilni sindrom, skupaj z arterijsko hipertenzijo, predstavlja sindrom avtonomne disfunkcije (ki se med drugim kaže v motnjah variabilnosti srčnega utripa), endotelijska disfunkcija in sistolično-diastolična disfunkcija miokarda. Hkrati se lahko stopnja izraženosti zgoraj opisanih motenj srčno-žilnega sistema pri otrocih in mladostnikih z metabolnim sindromom individualno razlikuje in je odvisna od stopnje izraženosti inzulinske rezistence.

Treba je opozoriti, da se že v fazi debelosti in ohranjene občutljivosti na inzulin pri otrocih in mladostnikih beležijo začetni premiki v presnovnih, psiholoških in kardiovaskularnih parametrih. V prihodnosti, ob dolgotrajnem ohranjanju prekomerne telesne teže pri otrocih in odsotnosti pravočasnih korektivnih ukrepov, te motnje ob ozadju naraščajoče inzulinske rezistence in kronične kompenzacijske hiperinzulinemije še naprej napredujejo in vodijo v nastanek začaranega kroga.

Etiološki dejavnik

Po sodobnih konceptih je poenotena osnova vseh manifestacij metabolnega sindroma primarna inzulinska rezistenca in sočasna, najverjetneje genetsko pogojena hiperinzulinemija.

Razvoj inzulinske rezistence je povezan z "okvarami" na receptorski in post-receptorski ravni. Študije kažejo, da je njena narava poligenska in je lahko povezana z mutacijami v naslednjih genih: substrat inzulinskega receptorja, glikogen sintaza, hormonsko občutljiva lipaza, beta3-adrenergični receptorji (polimorfizem Trp64Arg (W/R) gena beta3-AR), TNF-a, odklopni protein, pa tudi z molekularnimi napakami v proteinih, ki prenašajo inzulinske signale (protein Rad, znotrajcelični transporterji glukoze GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Po trenutno prevladujočem mnenju pomembno vlogo pri razvoju in napredovanju inzulinske rezistence igra kopičenje odvečnega maščobnega tkiva v trebušni regiji ter nevrohormonske in regulatorne motnje, ki spremljajo debelost. Hiperinzulinemija deluje po eni strani kot kompenzacijski dejavnik, tj. je potrebna za premagovanje inzulinske rezistence in vzdrževanje normalnega transporta glukoze v celice, po drugi strani pa kot patološki dejavnik, ki prispeva k nastanku in razvoju presnovnih, hemodinamskih in organskih motenj, kar na koncu vodi v razvoj sladkorne bolezni tipa 2 in dislipidemije.

Do sedaj vsi možni vzroki in mehanizmi razvoja inzulinske rezistence pri abdominalni debelosti niso bili v celoti raziskani, vseh komponent metabolnega sindroma ni mogoče povezati in razložiti zgolj s tem pojavom. Inzulinska rezistenca je zmanjšanje reakcije tkiv, občutljivih na inzulin, na inzulin pri njegovi zadostni koncentraciji. Med eksogene dejavnike, ki spodbujajo pojav in napredovanje inzulinske rezistence, spadajo hipodinamija, prekomerno uživanje hrane, bogate z maščobami (tako živalskimi kot rastlinskimi) in ogljikovimi hidrati, stres in kajenje.

Trebušno maščobno tkivo se deli na visceralno (intraabdominalno) in subkutano. Maščobno tkivo ima avto-, para- in endokrine funkcije ter izloča veliko število snovi z različnimi biološkimi učinki, ki lahko zlasti povzročijo razvoj zapletov, povezanih z debelostjo, vključno z inzulinsko rezistenco. Med njimi sta TNF-a in leptin. Mnogi menijo, da je TNF-a mediator inzulinske rezistence pri debelosti. Leptin, ki ga izločajo predvsem adipociti, deluje na ravni hipotalamusa, uravnava prehranjevalno vedenje in aktivnost simpatičnega živčnega sistema, pa tudi številne nevroendokrine funkcije. Znatno povečanje mase visceralnega maščobnega tkiva je običajno povezano s presnovnimi motnjami, predvsem z inzulinsko rezistenco, kar vodi v nastanek začaranega kroga. Pomembno vlogo pri razvoju in napredovanju inzulinske rezistence in z njo povezanih presnovnih motenj igrajo presežek trebušnega maščobnega tkiva, nevrohormonske motnje, povezane z debelostjo, in povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema.

Hormonske motnje pri metabolnem sindromu (povišane koncentracije kortizola, inzulina, noradrenalina, povečan testosteron in androstendiona pri dekletih; zmanjšan progesteron; zmanjšana koncentracija testosterona pri fantih in mladih moških) prispevajo k odlaganju maščobe predvsem v visceralni regiji, pa tudi k razvoju inzulinske rezistence in presnovnih motenj na celični ravni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]