Simptomi miokardnega infarkta

Simptomi miokardnega infarkta temeljijo na treh glavnih znakih:

• značilna huda bolečina, ki traja več kot 20-30 minut in ne popusti po jemanju nitroglicerina;
• specifični elektrokardiografski podatki;
• laboratorijskih parametrov.

Miokardni infarkt, katerega simptomi imajo atipičen potek, lahko privede do diagnostičnih napak.

Razlikujemo naslednje glavne klinične različice poteka miokardnega infarkta:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Boleča varianta (status anginosus)

Bolečina je eden glavnih simptomov razvoja miokardnega infarkta. Boleča varianta se opazi pri 70–95 % bolnikov v akutnem obdobju miokardnega infarkta. Resnost sindroma bolečine se lahko razlikuje od neznosne bolečine do relativno blage bolečine. V vsakem primeru pa sindrom bolečine med miokardnim infarktom po moči in trajanju presega običajno bolečino za določenega bolnika, ki spremlja napad angine pektoris. Bolečina je običajno tiščajoča, stiskajoča, pekoča, rezalna. Sublingvalno dajanje nitroglicerina in drugih antianginalnih zdravil je neučinkovito. Tudi dajanje narkotičnih analgetikov pogosto daje nepopoln in kratkotrajen učinek.

Najpogosteje je bolečina lokalizirana za prsnico, v predelu srca, v epigastrični regiji. Bolečina lahko seva v levo roko, levo ramo, lopatico, vrat, interskapularni prostor. V literaturi so opisani simptomi miokardnega infarkta z obsevanjem bolečine v desno roko, ramo, obe roki, spodnjo čeljust, noge.

Bolečina traja od 10-20 minut do 1-2 dni. Lahko preneha za nekaj ur in se nato znova pojavi.

Bolniki so najpogosteje nemirni, stokajo, ne morejo ostati v enem položaju. Sindrom bolečine pri bolnikih z miokardnim infarktom lahko spremlja občutek strahu, strah pred smrtjo. Včasih bolečina postane neznosna in odporna na zdravljenje z zdravili že od samega začetka. Takšne primere najpogosteje zaplete kardiogeni šok.

Obstaja določena korelacija med resnostjo anginega stanja, velikostjo miokardne nekroze in njeno lokalizacijo. Velike fokalne obsežne infarkte običajno spremlja intenziven sindrom bolečine. Napad bolečine pri majhnem fokalnem infarktu je običajno manj izrazit.

Sindrom intenzivnih anginalnih bolečin v osnovi ustreza klasičnemu opisu anginalnega statusa. Povzroča ga akutna miokardna ishemija. Z nastankom nekroze praviloma prenehajo simptomi miokardnega infarkta in bolečina, v klinični sliki bolezni pa pridejo v ospredje znaki resorpcijsko-nekrotične bolezni.

Preostale bolečine so tope, boleče narave in ne povzročajo motenj v počutju ali stanju bolnikov.

Perikardialna bolečina je običajno zbadajoča, čuti se med globokim vdihom in pri spreminjanju položaja telesa ter je povezana z vpletenostjo perikarda v vnetni proces.

Pri atipičnem bolečinskem sindromu se bolečina čuti le na mestih obsevanja - bolečina le v desni ali levi roki, spodnji čeljusti itd.

Med fizičnim pregledom bolnikov z nezapletenim miokardnim infarktom v prvih urah po razvoju bolečinskega sindroma odkrijemo bledico, cianozo ustnic in povečano vlažnost kože. Bolečinski sindrom praviloma spremlja razvoj tahikardije (do 100–120 utripov/min), redkeje bradikardije. Nato se srčni utrip v večini primerov vrne na vrednosti, običajne za danega bolnika (v prvih urah ali dneh). Tudi za nezapleten miokardni infarkt je značilna prisotnost različnih aritmij (najpogosteje ekstrasistol). Številne motnje srčnega ritma se pojavijo brez subjektivnih občutkov. Lahko se pojavijo in končajo neopaženo za bolnika. Lahko jih ne obravnavamo kot zaplet miokardnega infarkta, temveč kot značilne simptome miokardnega infarkta.

Krvni tlak je v prvih urah bolezni na vrhuncu bolečinskega sindroma pogosto povišan. Kasneje se vrne na bolnikovo običajno raven ali pa se pogosteje nekoliko zniža (predvsem zaradi sistolnega). Če se bolečinski sindrom ne ublaži, se lahko razvije kardiogeni šok.

Velikost srca se v nezapletenih primerih običajno ne spremeni. Povečanje srca se običajno opazi pri zapletih, kot so rupture interventrikularnega septuma in papilarne mišice, srčne anevrizme, dilatacija levega prekata. Povečanje srca lahko povzročijo tudi arterijska hipertenzija, aterosklerotična in postinfarktna kardioskleroza itd.

Pri palpaciji srčnega področja pri bolnikih s transmuralnim in netransmuralnim miokardnim infarktom pogosto zaznamo atrijsko pulzacijo, povečanje apikalne impulzne cone in paradoksalno pulzacijo levo od prsnice.

Med avskultacijo, že v prvih urah po razvoju miokardnega infarkta, opazimo oslabitev prvega tona, zaradi česar se drugi ton sliši kot glasen. V primeru obsežnega infarkta se slišijo pridušeni toni. Možen je pojav sistoličnega šuma nad vrhom srca, kar običajno velja za slab prognostični znak.

Tihi sistolični šum nad vrhom srca, ki se pojavi drugi in naslednji dan, velja za znak relativne insuficience bikuspidalne zaklopke z dilatacijo levega prekata ali poškodbo papilarnih mišic levega prekata. Galopni ritem se sliši pri približno 25 % bolnikov. Atrijski galop (IV zvok) je pogostejši kot ventrikularni galop (III zvok). Včasih se III. in IV. dodatni zvok združita (sumacijski galop). Ventrikularni galop se pogosteje opazi pri insuficienci levega prekata z dilatacijo srca ali brez nje. Atrijski galop se lahko sliši brez srčnega popuščanja. Galopni ritem se najpogosteje pojavi prvi ali drugi dan in se ustavi z izboljšanjem srčne aktivnosti. Pri dovolj obsežnem infarktu sprednje stene levega prekata se lahko na omejenem območju sliši kratkotrajen perikardialni šum.

Za velikožariščni miokardni infarkt je značilno zvišanje temperature na 38 °C v prvih dneh po nastanku miokardnega infarkta. To zvišanje temperature je posledica razvoja resorpcijsko-nekrotične bolezni.

Aseptično miokardno nekrozo spremljajo tudi spremembe v morfološki sliki krvi (levkocitoza) in pospešena sedimentacija eritrocitov. Temperaturna reakcija traja več dni in se ustavi v enem tednu. Povišanje temperature lahko povzročijo ne le nekrotične spremembe srčne mišice, temveč tudi perikarditis, parietalni endokarditis in zapleti drugih organov in sistemov. Miokardni infarkt, zlasti drobno žariščni, se lahko pojavi ob ozadju normalne temperature.

Aritmična varianta in simptomi miokardnega infarkta

Motnje srčnega ritma so v različni stopnji prisotne pri skoraj vseh bolnikih z miokardnim infarktom. Njihova prisotnost ni podlaga za diagnozo aritmičnega miokardnega infarkta. Za aritmični miokardni infarkt je značilna razširjenost motenj srčnega ritma in spremljajočih simptomov.

Razvoj motenj ritma med miokardnim infarktom temelji na električni nestabilnosti srca, ki se razvije kot posledica motenj presnovnih procesov srčne mišice, mikrocirkulacije in premikov v vodno-elektrolitnem ravnovesju.

Aritmična varianta se praviloma pojavlja v obliki paroksizmov želodčne ali supraventrikularne tahikardije, obdobij ventrikularne fibrilacije, atrijske tahiaritmije, transverzalnega bloka ali visokostopenjskega atrioventrikularnega bloka z bradisistolo. Bolečina se lahko ne izraža ali izgine po prekinitvi srčne aritmije.

Pri tej varianti se pogosto razvije aritmogeni kardiogeni šok, umrljivost pa je visoka.

Aritmična varianta lahko povzroči znatno poslabšanje prekrvavitve in možgansko ishemijo. Pogosto se takšni simptomi obravnavajo kot možganska varianta miokardnega infarkta (na primer pri Morgagni-Adams-Stokesovem sindromu). Vendar je treba v tem primeru možganske simptome obravnavati kot simptome miokardnega infarkta aritmične variante.

Kljub temu, da pri aritmični varianti sprva pridejo v ospredje motnje ritma, se splošni vzorci razvoja in poteka miokardnega infarkta nato ponovijo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatična varianta

Astmatična varianta (status asthmaticus) se kaže kot napad zadušitve zaradi razvoja akutne odpovedi levega prekata. Bolnik se pritožuje nad kratko sapo, občutkom pomanjkanja zraka (slika srčne astme). Sindrom bolečine v tem primeru zbledi v ozadje ali pa je popolnoma odsoten. Odsotnost bolečine je lahko posledica pojava žarišč nekroze v območju, ki je revno v receptorskem aparatu.

Ta varianta se pogosto razvije s ponavljajočimi se miokardnimi infarkti, kronično anevrizmo levega prekata in infarktom papilarne mišice. Za astmatično varianto miokardnega infarkta je značilna znatna resnost in visoka smrtnost.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgična varianta in simptomi miokardnega infarkta (status abdominalis)

Ta različica miokardnega infarkta "simulira" klinično sliko akutnega trebuha ali akutnega gastritisa. Zanjo je značilna kombinacija bolečine v zgornjem delu trebuha z različnimi vrstami dispeptičnih motenj. Bolniki lahko občutijo napetost trebušne stene, napihnjenost, slabost, bruhanje, kolcanje, akutno atonijo želodca, črevesno parezo. Bolezenski proces se lahko začne z bruhanjem, bolečinami v trebušni votlini in včasih drisko.

Objektivni pregled razkrije visok položaj diafragme, povečanje Traubejevega prostora, izrazit timpanitis v predelu želodca, pomanjkanje peristaltike in zvok pljuskanja v želodcu. V nekaterih primerih je atonija želodca zapletena zaradi razvoja akutnih želodčnih razjed in pojava krvavitev v prebavilih.

Razvoj bolečine v zgornjem delu trebuha je najverjetneje posledica širjenja bolečinskih impulzov na sosednje dele zadnjih rogov hrbtenjače. Najpogosteje se ta klinična varianta opazi pri spodnjih miokardnih infarktih. Včasih podobne klinične simptome povzroča kombinacija miokardnega infarkta in akutnega pankreatitisa.

Cerebrovaskularna varianta

Je relativno redka, pogostejša pri starejših bolnikih z izrazito generalizirano aterosklerozo. Klinično sliko zaznamujejo simptomi prehodne cerebrovaskularne nesreče. Najpogosteje se cerebrovaskularna varianta miokardnega infarkta kaže z omedlevico, slabostjo, bruhanjem, žariščnimi nevrološkimi simptomi. Bolečine v srcu so pri takih bolnikih običajno šibko izražene ali pa jih sploh ni. Motnje možganskega krvnega obtoka so povezane z zmanjšanjem srčnega iztisa, kar povzroči hipoksijo in edem možganskega tkiva.

V primeru tromboze in embolije možganskih žil se razvije slika akutne cerebrovaskularne nesreče, ki ne predstavlja posebnih diagnostičnih težav.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asimptomatska varianta

Včasih je miokardni infarkt lahko asimptomatski ali z minimalnimi znaki poškodbe srčne mišice. Bolnik ne posveča pozornosti blagi zasoplnosti, rahlim bolečinam v predelu srca ali njihovi povečani pogostosti. Morda je tak potek posledica zmanjšane občutljivosti živčnega sistema, številnih konstitucijskih dejavnikov, značilnosti koronarnega krvnega obtoka in presnovnih motenj v srčni mišici. Asimptomatski miokardni infarkt je treba razlikovati od nebolečega, saj čeprav bolečina ni pri obeh oblikah, so pri asimptomatskem miokardnem infarktu odsotni tudi drugi simptomi (motnje srčnega ritma, krvnega obtoka itd.).

Incidenca tihih oblik miokardnega infarkta se giblje od 4 do 25 % vseh primerov miokardnega infarkta.

Te oblike miokardnega infarkta se najpogosteje diagnosticirajo po naključju, ko bolnik poišče zdravniško pomoč zaradi druge bolezni.

Večina avtorjev bolečo varianto obravnava kot tipičen potek miokardnega infarkta. Druge oblike (astmatična, aritmična, cerebrovaskularna in abdominalna varianta) so razvrščene kot atipični miokardni infarkt. Atipičnih variant (razen asimptomatskih) ni mogoče razvrstiti med nezapletene oblike miokardnega infarkta.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]