Simptomi srpastocelične anemije

Srpastocelična anemija se pojavlja v obliki epizod bolečinskih napadov (kriz), povezanih z zaporo kapilar kot posledica spontane "srpaste tvorbe" eritrocitov, ki se izmenjujejo z obdobji remisije. Krize lahko izzovejo sočasne bolezni, podnebne razmere, stres, možen pa je tudi spontan pojav kriz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi srpastocelične anemije

Simptomi srpastocelične anemije se običajno pojavijo do konca prvega leta življenja. Pri novorojenčkih prevladuje fetalni hemoglobin (HbF); ko se HbF v postnatalnem obdobju zmanjša, se koncentracija HbS poveča. Intravaskularno "nastajanje srpa" in znake hemolize je mogoče zaznati že pri 6-8 tednih starosti, vendar klinične manifestacije bolezni običajno niso značilne do 5-6 mesecev starosti.

Bolniki s srpastocelično anemijo imajo videz, značilen samo za to bolezen: podaljšan spodnji del telesa, hrbtna kifoza in ledvena lordoza, gotsko nebo, izrazito čelo, stolpasta lobanja, znatno podolgovatost okončin, ki je odvisna od upočasnitve procesov osifikacije v epifizah, splošna zamuda pri dozorevanju kosti. Značilen je zaostanek v telesnem in spolnem razvoju. Pri starosti do 2 let so kazalniki telesnega razvoja v normi, nato pa se pri starosti 2-6 let rast in teža znatno upočasnita, zaostanek v teži pa je izražen v večji meri kot v višini. Do konca adolescence bolni otroci običajno dohitijo zdrave otroke po višini, zaostanek v teži pa ostane. Opažena je zapoznela puberteta, pri dečkih se puberteta pojavi pri 16-18 letih, pri deklicah pa pri 15-17 letih. Raven intelektualnega razvoja pri bolnikih je normalna.

Vsi bolniki imajo bledo kožo in sluznice, zlatenico, ki se s starostjo stopnjuje. Od 6. meseca starosti naprej je vranica pri bolnikih otipljiva; na začetku bolezni je vranica znatno povečana; v kasnejših fazah se zaradi razvoja fibroze na ozadju ponavljajočih se infarktov vranica zmanjša (avtosplenektomija) in splenomegalija se pri otrocih, starejših od 6 let, redko odkrije. Čeprav je vranica na začetku bolezni znatno povečana, klinično opazimo funkcionalni hiposplenizem. V laboratoriju je pri funkcionalnem hiposplenemizmu možna prehodna trombocitoza v periferni krvi, v eritrocitih pa Jollyjeva telesca. Pri bolnikih z avtosplenektomijo se pojavijo tarčne celice in akantociti. Nekateri otroci imajo hepatomegalijo. Pogosto se odkrije kardiomegalija. Značilna je adenopatija; involucija tonzil pri takih otrocih se pojavlja počasi. Pri bolnikih, ki so že stari 3-4 leta, se lahko razvije žolčni kamni; Pogostost holelitiaze pri bolnikih, starih 2-4 leta, je 12 %, pri bolnikih, starih 1,5-1,8 let, pa 42 %; ulcerozni proces dvanajstnika je precej pogost.

Bolezen je kronična, bolniki s hudo srpastocelično anemijo živijo približno 20 let. Akutna stanja – krize – se pojavljajo občasno. Obstajata dve vrsti kriz: klinična (boleča ali vazookluzivna), pri kateri se kazalniki sestave hemoglobina in retikulocitov običajno ne razlikujejo od norme; hematološka, z močnim znižanjem ravni hemoglobina in retikulocitozo. Krize so pogosto kombinirane.

Klinične krize srpastocelične anemije

Klinične krize (bolečinska, vazookluzivna, revmatoidna in abdominalna) so najpogostejša različica srpastocelične anemije. Lahko jih izzovejo okužbe ali pa se pojavijo spontano. Sindrom bolečine je povezan s pojavom infarktov zaradi okluzije žil s srpasto oblikovanimi eritrociti. Infarkti se lahko pojavijo v kostnem mozgu, kosteh in periosteumu, periartikularnih tkivih sklepov. Glavni simptom vazookluzivnih kriz je bolečina različne intenzivnosti, ki jo spremlja temperaturna reakcija, edem na prizadetem območju in vnetna reakcija. Prva manifestacija bolezni v otroštvu je lahko simetrično boleče otekanje rok in nog (zaradi okluzije metatarzalnih in metakarpalnih kosti) - srpastocelični daktilitis. Rentgenske slike razkrijejo uničenje kostnega tkiva, ki ga spremlja periostalna reakcija. Pri starejših bolnikih opazimo bolečino in otekanje velikih sklepov in okoliških tkiv. Infarkti anatomskih struktur, ki se nahajajo v trebušni votlini, vodijo do bolečin v trebuhu, ki spominjajo na klinično sliko akutnega trebuha. Akutne nevrološke motnje, ki jih opazimo pri približno 25 % bolnikov, vključno z epileptičnimi napadi, trombotičnimi in hemoragičnimi možganskimi kapmi ter prehodnimi ishemičnimi napadi, predstavljajo resno nevarnost. Možganske kapi so posledica okluzije velike žile, pojavljajo se predvsem pri otrocih (približno 7 % bolnikov; povprečna incidenca je 1,7 % na leto v prvih 20 letih življenja, incidenca kapi pa je največja pri otrocih, starih od 5 do 10 let), lahko pustijo nepopravljive posledice v obliki hemiplegije in se v 70 % primerov, če se ne zdravi, ponovijo v 3 letih. Pri odraslih bolnikih se lahko akutne hemoragične kapi pojavijo kot posledica neovaskularizacije in nastanka anevrizem možganskih žil. Razvijejo se pljučni infarkti, ki jih je težko ločiti od pljučnice; bolnik ima dispnejo in hemoptizo. Pri otrocih je akutni torakalni sindrom hujši in je najpogostejši vzrok smrti. Smrt nastopi zaradi progresivne odpovedi dihanja in večkratnih infarktov notranjih organov. Akutni torakalni sindrom povzroča pojav srpastih celic v mikrovaskularnem sloju pljuč in se kaže z odpovedjo dihanja, bolečinami v prsih ali trebuhu ter vročino. Rentgenski posnetki prsnega koša so ob pojavu sindroma običajno normalni, vendar se infiltrati pogosto odkrijejo kasneje (v hujših primerih je prizadetih več režnjev). V 50 % primerov so predispozicijski dejavniki okužbe zgornjih dihal, ki jih povzročajo Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; v 15 % primerov je lahko vzrok za razvoj OTS pljučna maščobna embolija. V kostnem mozgu se pojavijo nekroza in infarkti, razvije se maščobna embolija, za katero so značilni vročina, tesnoba, nemir in izguba zavesti, koma in druge motnje psihonevrološkega statusa. Opazimo lahko trombocitopenijo in klinično sliko DIC sindroma.Velik pomen se pripisuje pregledu fundusa - maščobni emboli se nahajajo v retinalnih žilah. Akutna patologija genitourinarnega sistema je prav tako manifestacija vazookluzivne krize. Ponavljajoči se priapizem opazimo pri več kot 50 % moških s srpastocelično anemijo. Predispozicijski dejavniki za razvoj priapizma so spolni odnosi, masturbacija, okužbe, lokalne travme. Zdravljenje priapizma je treba začeti v prvih 12 urah, predpisane so nadomestne transfuzije krvi za zmanjšanje erekcije, preprečevanje brazgotinjenja in razvoj impotence. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, se zateče k kirurškemu posegu, ki zagotavlja dekompresijo kavernoznih teles. Pojav srpastih celic v ledvični meduli povzroči nekrozo ledvičnih papil in hematurijo. Zamašitev jetrnih žil s srpastimi eritrociti se kaže v bolečinskem sindromu, ki simulira akutni holecistitis ali virusni hepatitis, hudi hepatomegaliji, močnem povečanju bilirubina (predvsem direktnega) in aktivnosti aminotransferaze. Možni so fulminantna odpoved jeter, masivna holestaza, razvoj encefalopatije in šoka, kar zahteva nadomestno transfuzijo krvi.

Pri bolnikih s srpastocelično anemijo so odkrili spremembe v sistemu hemostaze. Opažili so hiperkoagulacijo, izrazito intravaskularno aktivacijo in agregacijo trombocitov, povečane ravni von Willebrandovega faktorja, povečano koncentracijo fibrinogena ter pomanjkanje protrombina C in S, kar znatno poveča tveganje za trombozo. Spremembe v sistemu hemostaze so pomembne pri nastanku vazookluzivnih kriz.

Vazookluzivna (bolečinska) kriza

Najpogostejša manifestacija srpastocelične anemije. Prizadete so predvsem kosti in mišice. Sprožilni dejavniki so okužbe, dehidracija, mraz in hipoksija. Daktilitis (sindrom rok in nog) - boleče otekanje hrbtišča rok in nog - je značilen za otroke, mlajše od 5 let. Kost, klinično podoben osteomielitisu, se pogosto začne pri starosti 3-4 let. Abdominalni simptomi (girdle sindrom) se razvijejo kot posledica okluzije mezenteričnih žil in infarkta jeter, vranice ali bezgavk, v teh primerih je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim trebuhom. Pljučni sindrom (akutni sindrom prsnega koša) je precej pogost, predvsem pri mladostnikih in odraslih, in je glavni vzrok kroničnih pljučnih bolezni in smrti, ki se pojavijo kot posledica progresivne odpovedi dihanja in večkratnih infarktov notranjih organov. Akutni sindrom prsnega koša je treba razlikovati od pljučnice. Zdravljenje je simptomatsko (antibakterijska in infuzijska terapija, analgetiki, kisik). Dejavniki, kot so spolni odnosi, masturbacija, okužba in lokalna travma, prispevajo k razvoju priapizma, ki v nekaterih primerih vodi v impotenco. Zaradi papilarne nekroze ledvic se razvije zmerna boleča hematurija. Krize centralnega živčnega sistema lahko spremljajo:

• konvulzije;
• meningealni znaki;
• slepota;
• retinopatija;
• omotica;
• akutna cerebrovaskularna nesreča;
• možganski infarkt.

Incidenca kriz osrednjega živčevja je 7–29 %, povprečna starost njihovega razvoja je 7,7 let. Tveganje za razvoj subarahnoidnih krvavitev je veliko.

Sekvestracijska kriza

Najpogosteje lokalizirana v vranici (sekvestracija vranice), se redko razvije, v starosti 5-24 mesecev, pogosto vodi v smrt. Znaki, značilni za klinično sliko:

• splenomegalija (izločanje velike količine krvi v vranico);
• nenadna, huda bolečina v trebuhu, ki jo spremlja slabost in bruhanje;
• močno znižanje ravni Hb, kar vodi v hipovolemični šok in smrt.

Hepatična sekvestracija se kaže z:

• nenadno boleče povečanje jeter;
• izrazito povečanje ravni bilirubina zaradi njegove neposredne frakcije;
• povečana aktivnost transaminaz (ALT, AST).

Lahko se razvije v kateri koli starosti s fibrozo vranice. Zdravljenje obsega takojšnjo obnovo bazalnoceličnega prostora in korekcijo anemije ter odstranitev vranice.

Aplastična kriza

Najpogosteje ga povzroča okužba s parvovirusom B19. Znaki, značilni za klinično sliko:

• ostro, globoko znižanje ravni hemoglobina (do 10 g/l) z odsotnostjo retikulocitov in normoblastov v periferni krvi;
• število trombocitov in levkocitov se običajno ne spremeni;
• znatno znižanje ravni bilirubina v serumu.

Običajno izzveni samo od sebe v 10 dneh. Če vsebnost Hb močno pade, je indicirana transfuzija rdečih krvničk.

Hemolitična kriza

Spremlja ga huda šibkost, bledica, ikterična beločnica in morebitne bolečine v trebuhu. Splošna krvna preiskava pokaže znižanje hematokrita na 15 % ali manj, retikulocitoza. Po nekaj dneh se hemoliza postopoma ustavi. Pri hudi anemiji je indicirana transfuzija rdečih krvničk.

Možganska kap

Pogost zaplet srpastocelične anemije pri otrocih. Razvije se zaradi okluzije velikih možganskih žil, pogosto več. Verjetnost ponavljajočih se kapi je visoka. Redne transfuzije rdečih krvničk, ki vzdržujejo raven HbS največ 30 %, znatno zmanjšajo tveganje za ponavljajoče se kapi. Pri akutnih cerebrovaskularnih nesrečah sta potrebni nujna izmenjalna transfuzija z uporabo rdečih krvničk in dehidracija z alkalizacijo.

Megaloblastna kriza

Povzroča ga povečana potreba po folni kislini kot posledica povečane eritropoeze, preprečimo pa ga s profilaktičnim peroralnim dajanjem folne kisline.

Pri srpastocelični anemiji zaradi ponavljajočih se vazookluzivnih kriz in kronične hemolize opazimo izrazite kronične spremembe v številnih organih. Srčne motnje se kažejo s tahikardijo in dispnejo. Srce je odporno na okluzivne lezije, ker krčenje miokarda olajša prehod okvarjenih eritrocitov skozi žile, ki hranijo organ, in to preprečuje razvoj krvnih strdkov. Vendar pa se zaradi stalne hipoksije (kronične anemije) razvije kardiomegalija, sekundarna fibroza in hemosideroza miokarda postopoma napredujeta. EKG pregled razkrije sinusno tahiaritmijo, levogram, hipertrofijo levega prekata, inverzijo vala T; radiološki pregled razkrije povečanje vseh srčnih votlin, izboklino pljučne arterije; ehokardiografija razkrije dilatacijo levega in desnega prekata. Pri starejših bolnikih se razvijeta pljučna hipertenzija in pljučna bolezen srca. Ponavljajoči se pljučni infarkti pri nekaterih bolnikih povzročajo pljučno fibrozo. Razvoj acidoze in hiperosmolarnosti ledvične sredice je povezan z nastankom srpastocelične anemije, zato se kronična ledvična patologija pri vseh bolnikih s srpastocelično anemijo razvije zgodaj. Ledvice zaradi ishemije prizadene sekundarni glomerulonefritis, difuzna fibroza tubulov in glomerulov ledvic vodi v progresivno poslabšanje delovanja ledvic (prva manifestacija obliteracije žil ledvične sredice je hipostenurija, ki se odkrije do 10. leta starosti); oslabljena sposobnost koncentracije ledvic naredi bolnike s srpastocelično anemijo še posebej občutljive na dehidracijo. Tubularne okvare se lahko kažejo kot tubularna acidoza in hiperkaliemija. V nekaterih primerih opazimo nefrotski sindrom. Okvara jeter se kaže s kronično hepatomegalijo; nekrotična območja v jetrih nato postanejo fibrotična, hepatopatija se lahko razvije v cirozo. Lahko se razvije posttransfuzijski hepatitis. Zaradi okluzije možganskih žil opazimo nevrološke motnje: govorne napake, motnje hoje, hemipareza. Pogoste so očesne lezije z zapleti v obliki odstopa mrežnice. Razvoj patoloških procesov je odvisen od lokacije lezije. Pri mlajših otrocih se zaradi razvoja anastomoz v podkožnem tkivu kožne lezije (trofični ulkusi spodnjih okončin) ne pojavijo, pri starejših otrocih in odraslih pa lahko motnje krvnega obtoka povzročijo nekrozo kože. Funkcionalni hiposplenizem pri srpastocelični anemiji poveča dovzetnost za bakterijske okužbe, ki jih povzročajo pnevmokoki, meningokoki, H. influenzae, salmonela in E. coli. Hude okužbe so pogoste v vseh starostnih skupinah – pljučnica, meningitis, osteomielitis, sepsa, vključno z urosepso. Obdobje največjega tveganja za smrt zaradi hudih okužb je prvih 5 let življenja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]