Simptomi vegeto-vaskularne distonije pri otrocih

Resnost subjektivnih in objektivnih simptomov vegetativno-vaskularne distonije se zelo razlikuje: od monosimptomatskih, ki jih pogosto opazimo pri hipertenzivnem tipu vegetativno-vaskularne distonije (zvišan krvni tlak brez pritožb), do polne slike z obilico pritožb, ki kažejo na disfunkcijo srčno-žilnega sistema.

V klinični sliki vegetativno-vaskularne distonije ločimo hipotenzivne in hipertenzivne variante, katerih vodilna manifestacija so spremembe krvnega tlaka, pa tudi kardiološka varianta s prevlado bolečine v srčnem predelu.

Resnost vegetativno-vaskularne distonije je določena s kompleksom različnih parametrov: resnostjo tahikardije, pogostostjo vegetativno-vaskularnih kriz, sindromom bolečine in toleranco na telesno aktivnost.

Hipotenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije se ugotovi v primerih, ko vrednost sistoličnega krvnega tlaka niha v območju 110-80 mm Hg, diastoličnega pa 45-60 mm Hg, pri čemer so prisotni klinični znaki kronične žilne insuficience.

Najpomembnejše pritožbe bolnikov za diagnozo so hladnost rok, nog in nagnjenost k ortostatskim motnjam (omotica pri spreminjanju položaja telesa, ostrem obračanju glave, telesa), intoleranca na prevoz. Opažene so manifestacije astenovegetativnega sindroma: hitra izčrpanost duševne in telesne dejavnosti, zmanjšan spomin, koncentracija, šibkost, povečana utrujenost. Za otroke s hipotenzivno vrsto vegetativno-vaskularne distonije so značilne labilnost razpoloženja, visoka anksioznost, konfliktnost in nagnjenost k hipohondriji.

Med pregledom se ugotovijo astenična konstitucija, bleda koža, marmoriranost, pastoznost tkiv, znižana temperatura kože okončin, vlažnost dlani in stopal ter tahikardija. Navedeni sklop simptomov je značilen za zmanjšan srčni izpust (tako imenovani hipokinetični tip hemodinamike), ki ga odkrijemo pri več kot 60 % bolnikov s hipotenzivnim tipom vegetativno-vaskularne distonije. Poleg tega je v večini primerov patogenetska osnova hemodinamskih motenj sistemska venska hipotenzija, ki se ugotavlja s pletizmografijo in posredno - z dinamiko arterijskega tlaka in srčnega utripa med ortostatskim testom. Značilno je znižanje sistoličnega in pulznega arterijskega tlaka ter znatno povečanje srčnega utripa (včasih pojav ekstrasistol). Običajno se v teh primerih tonus majhnih arterij kože in mišic znatno poveča (kompenzacijska "centralizacija" krvnega obtoka). Če kompenzacijski žilni odziv in povečanje srčnega utripa med ortostatsko obremenitvijo nista zadostna (pri bolnikih z asimpatikotonijo), potem med ortostatskim testom, zlasti pri varianti s pasivno ortostazo, bolniki občutijo nenadno šibkost in občutek omotice. Če se test ne prekine pravočasno, pride do omedlevice, ki ji običajno predhodi ostra bledica kože obraza, pojav majhnih kapljic znoja na njej. Redkejša, patogenetska varianta arterijske hipotenzije je povezana z zmanjšanjem celotne periferne odpornosti na pretok krvi ob običajno normalnem ali celo povečanem srčnem iztisu. Motnje krvnega obtoka so pri tej varianti minimalne, pritožbe bolnikov pa pogosto odražajo nevrozi podobno stanje ali pa pretežno ustrezajo regionalnim motnjam krvnega obtoka (najpogosteje v obliki hemikranije ali druge vrste žilnega glavobola). Med ortostatskim testom ti bolniki pretežno občutijo povečanje srčnega utripa brez znatnega dodatnega znižanja krvnega tlaka, na začetku testa pa je možno celo rahlo povečanje.

Pogosto se pri otrocih s hipotenzivno vrsto vegetativno-vaskularne distonije pojavi zmanjšan apetit, slabost, ki ni povezana z vnosom hrane, občasne bolečine v trebuhu in zaprtje spastične narave, migrena podobna cefalgija, lokalizirana v temporalni in frontotemporalni regiji.

Hipertenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije se ugotovi, ko se pri starejših otrocih, mladostnikih in mladih odkrije prehodno zvišanje krvnega tlaka, če so bile izključene druge simptomatske oblike arterijske hipertenzije in ni zadostnih razlogov za diagnozo arterijske hipertenzije.

Prisotnost in narava pritožb ter druge manifestacije bolezni, razen povišanega krvnega tlaka, so pomembne predvsem za diferencialno diagnostiko in patogenetsko analizo arterijske hipertenzije. Večina mladostnikov s hipertenzivno varianto vegetativno-vaskularne distonije dolgo časa ne poroča o težavah. In šele s povišanim krvnim tlakom se lahko pojavijo cefalgija, bolečine v srcu, omotica, palpitacije, bliski pred očmi, občutek vročine, vročinski oblivi v glavi in vratu. Glavobol se pojavlja predvsem pri psihoemocionalni ali fizični preobremenitvi, je boleč, včasih pulzirajoče narave s pretežno lokalizacijo v okcipitalnem predelu, redkeje pokriva celotno glavo. Otroci s hipertenzivno vrsto vegetativno-vaskularne distonije se pogosto pritožujejo nad bolečinami v srcu, ki se pogosteje pojavljajo po fizičnem naporu. Bolniki doživljajo čustveno labilnost, povečano utrujenost, razdražljivost, motnje spanja, hipohondrijo in vremensko odvisnost.

Pri večini bolnikov se instrumentalno ugotovi povečanje srčnega iztisa (tako imenovani hiperkinetični tip hemodinamike) v odsotnosti fiziološko ustreznega zmanjšanja celotne periferne upornosti proti pretoku krvi, čeprav tonus kožnih arteriol in skeletnih mišic pogosto nekoliko odstopa od norme. V takih primerih se poveča predvsem sistolični in pulzni arterijski tlak, hemodinamska reakcija v klinoortostatskem testu, ki jo ti bolniki običajno dobro prenašajo, pa ustreza hipersimpatikotoničnemu tipu. V redkih primerih je za hipertenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije značilno pretežno povečanje diastoličnega arterijskega tlaka zaradi sistemske hipertenzije arteriol z normalnim ali zmanjšanim srčnim iztisom. V slednjem primeru so možne pritožbe zaradi utrujenosti, mrzlice, včasih kratke sape, omotice med dolgotrajnim stanjem (v prevozu, v čakalnih vrstah, na varnostni postaji itd.). Pri takih bolnikih je v ortostatskem testu povečanje sistoličnega krvnega tlaka običajno majhno in kratkotrajno; Po 2-3 minutah stanja se lahko zmanjša, medtem ko se diastolični tlak poveča in pulzni krvni tlak pade z vzporednim povečanjem srčnega utripa (simpatoastenični tip).

Kardialgični tip vegetativno-vaskularne distonije se ugotovi, če ni pomembnih nihanj krvnega tlaka, obstajajo pritožbe zaradi palpitacij ali prekinitev srca, bolečin v predelu srca, zasoplost (brez poškodbe miokarda).

Objektivno se odkrijejo nepravilnosti v delovanju srca - tahikardija, izrazita sinusna aritmija (pri bolnikih, starejših od 12 let) ali supraventrikularna ekstrasistola ali paroksizmi tahikardije, katerih prisotnost se potrdi z EKG.

Pregleda se srčni izpust in izvede se fazna analiza srčnega cikla, ki pomaga prepoznati tako imenovane hiperhipokinetične tipe hemodinamike, kar je pomembno za patogenetsko diagnozo. Pogosto je glavna manifestacija kardialgične variante vegetativno-vaskularne distonije bolečina v prsih. Ločimo tri stopnje resnosti kardialgične variante.

• I. stopnja - bolečina v predelu srca, običajno zbadajoče narave, se pojavlja redko in predvsem po psihoemocionalnem stresu. Izgine sama od sebe ali po psihoterapiji.
• II stopnja - bolečine, običajno vztrajne narave, trajajo 20-40 minut, se pojavljajo večkrat na teden in sevajo v levo ramo, lopatico, levo polovico vratu. Izginejo po psihoterapevtskih ukrepih, včasih po pomirjevalih.
• Faza III - dolgočasna bolečina, ki traja do 1 ure ali več, se pojavlja vsak dan in celo večkrat čez dan. Po zdravljenju z zdravili mine.

Motnje srčno-žilnega sistema v obliki različnih kliničnih manifestacij subjektivne in objektivno-funkcionalne narave brez prisotnosti organskih sprememb v srčno-žilnem sistemu je treba po najnovejši klasifikaciji avtonomnih motenj [Vein AM, 1988] uvrstiti med sekundarne možganske (suprasegmentalne) avtonomne motnje.

Pri analizi kliničnih simptomov pri bolnikih z nevrocirkulacijsko distonijo (izraz, ki se najpogosteje uporablja v terapevtski praksi in označuje določeno kardiovaskularno različico širšega koncepta - sindroma vegetativne distonije) so bolečino v predelu srca opazili pri 98 % bolnikov.

Koronarna angiografija, ki velja za najnovejši dosežek znanosti na področju kardialgije, se v Združenih državah Amerike vsako leto opravi pri 500.000 bolnikih, pri 10–20 % teh pa ta študija pokaže prisotnost normalnih, nespremenjenih koronarnih arterij. Posebne študije, opravljene pri bolnikih z bolečinami v srcu z nespremenjenimi koronarnimi arterijami, so pri 37–43 % teh bolnikov pokazale znake paničnih motenj. Predstavljeni podatki poudarjajo pogostost kardiovaskularnih motenj, povezanih z motnjo vegetativne oziroma natančneje psihovegetativne sfere. Analiza fenomenoloških manifestacij nevrogenih kardiovaskularnih motenj nam omogoča, da v okviru psihovegetativnih motenj prepoznamo njihove različne različice: dietetske, disdinamične, disritmične.

Kardialgični sindrom

Kot je znano, je koncept "bolečine" eden najbolj priljubljenih v glavah ljudi od vseh obstoječih človeških telesnih občutkov (medtem ko je srce v antiki veljalo za "osrednji organ čutov"). Koncept "srca" je ena glavnih idej, ki simbolizira glavni organ, ki zagotavlja človeško življenje. Ti dve ideji sta v pritožbah bolnikov združeni v obliki ene vodilnih manifestacij vegetativne disfunkcije - "bolečine v srcu". Pogosto se s skrbno fenomenološko analizo izkaže, da bolniki različne občutke (na primer parestezije, občutke pritiska, stiskanja itd.) običajno označujejo kot "bolečino", območje leve polovice prsnega koša, prsnice in včasih celo desne polovice prsnega koša pa bolniki običajno označujejo kot "srce".

Za opredelitev teh pojavov obstaja več izrazov: »bolečina v srcu« (kardialgija), »bolečina v srcu« in »bolečina v prsih«. Slednji izraz se najpogosteje pojavlja v publikacijah v angleškem jeziku.

Različni koncepti običajno odražajo določene patogenetske ideje ustreznih raziskovalcev.

Bolečina v srcu ima lahko različen izvor. V okviru psihovegetativnega sindroma je bolečina lahko odraz "čisto" duševnih motenj (na primer depresije) s projekcijo na to področje ali pa odraža vegetativno disregulacijo srčne funkcije. Bolečina je lahko tudi mišičnega izvora (zaradi povečanega dihanja, hiperventilacije). Poleg psihovegetativnih in mišičnih mehanizmov obstajajo tudi situacije, ki prav tako povzročajo bolečino v srcu. Na primer, patologija požiralnika in drugih organov prebavil, radikularni sindromi spondilogene narave, poškodba medrebrnih živcev so lahko vir bolečine v srcu ali ozadje za razvoj algičnih manifestacij, ki se uresničujejo prek psihovegetativnih mehanizmov.

Z vidika vegetološke analize je treba bolečino v predelu srca (ta izraz se nam zdi najbolj ustrezen, čeprav zaradi kratkosti enak pomen vlagamo v pojem "kardialgija") razdeliti v dva razreda: kardialgija v strukturi sindroma vegetativne distonije, ki se klinično kaže s psihovegetativnimi motnjami, in kardialgični sindrom z minimalnimi spremljajočimi vegetativnimi motnjami.

Kardialgija v strukturi izrazitih manifestacij vegetativne distonije

Govorimo o najpogostejši vrsti bolečine v srcu, ki je sestavljena iz dejstva, da je sam pojav bolečine, ki je nekaj časa vodilni v klinični sliki, hkrati v strukturi različnih afektivnih in vegetativnih motenj (psihovegetativni sindrom), patogenetično povezanih z bolečino v srcu. Sposobnost zdravnika, da poleg pojava kardialgije "vidi" tudi psihovegetativni sindrom, ki ga naravno spremlja, ter sposobnost strukturne analize teh manifestacij omogoča, da že v klinični fazi prodremo v patogenetično bistvo omenjenih motenj za njihovo ustrezno oceno in zdravljenje.

Analiza pojava bolečine v predelu srca nam omogoča, da pri bolnikih z velikim fenomenološkim razponom določimo različne variante bolečine glede na analizirana merila.

Lokalizacija bolečine je najpogosteje povezana s projekcijskim območjem srčnega vrha na kožo, z območjem leve bradavice in prekordialne regije; v nekaterih primerih bolnik s prstom pokaže na mesto bolečine. Bolečina se lahko nahaja tudi za prsnico. Nekateri bolniki doživljajo pojav "migracije" bolečine, pri drugih pa ima bolečina stabilno lokalizacijo.

Tudi narava bolečinskih občutkov lahko niha v širokih mejah in se izraža s prisotnostjo bolečih, zbadajočih, zbadajočih, tiščajočih, pekočih, stiskalnih, pulzirajočih bolečin. Bolniki navajajo tudi prebadajoče, tope, ščipajoče, rezalne bolečine ali difuzne, slabo definirane občutke, ki so po njihovi dejanski oceni precej daleč od ocene same bolečine. Na primer, številni bolniki občutijo nelagodje in neprijeten občutek "srčnega občutka". Nihanja v širini občutkov so lahko izražena v različni meri; v številnih primerih so bolečine precej stereotipne.

Kardiologi pri bolnikih z nevrocirkulacijsko distonijo razlikujejo pet vrst kardialgije: preprosto kardialgijo (boleča, ščipajoča, prebadajoča bolečina), ki se pojavlja pri 95 % bolnikov; angionevrotično (stiskajoča, pritiskajoča) bolečino, katere geneza je domnevno povezana z motnjami tonusa koronarnih arterij (25 %); kardialgijo vegetativne krize (paroksizmalna, pritiskajoča, boleča, dolgotrajna bolečina) (32 %); simpatično kardialgijo (19 %); psevdoangino napora (20 %).

Takšna rubrikacija narave bolečine je usmerjena k internistom in temelji na načelu fenomenološke identitete z znanimi srčnimi (organskimi) boleznimi. Z nevrološkega vidika se zdi identificirana "simpatična kardialgija" precej kontroverzna zaradi dejstva, da je po sodobnih pogledih vloga "simpatalgije", povezane z dejansko prizadetostjo perifernega avtonomnega živčnega sistema, nepomembna. Kliničnega pomena je stopnja intenzivnosti hiperventilacijskih motenj, ki so pogosto neposreden dejavnik pri nastanku bolečine. Potek bolečine je najpogosteje valovit. Za bolečine v okviru sindroma avtonomne disfunkcije je manj značilno njihovo zmanjšanje pod vplivom nitroglicerina in izginotje ob prenehanju telesne aktivnosti (ustavitev med hojo itd.). Podobni pojavi so značilni za bolečino pri angini pektoris. Kardialgijo distonične geneze praviloma uspešno zmanjšamo z jemanjem validola in pomirjeval.

Trajanje bolečine v predelu srca je običajno precej dolgo, čeprav se lahko precej pogosto pojavijo tudi minljive, kratkotrajne bolečine. Za zdravnika so najbolj "alarmantirajoče" paroksizmalne bolečine, ki trajajo 3-5 minut, zlasti tiste, ki se nahajajo za prsnico: zahtevajo izključitev angine pektoris. Dolgotrajne bolečine, ki se prvič pojavijo pri ljudeh, starejših od 40-50 let, prav tako zahtevajo kardiološko oceno: treba je izključiti miokardni infarkt.

Obsevanje bolečine v levo roko, levo ramo, levi hipohondrij, pod lopatico in aksilarno regijo je v primeru obravnavane kardialgije dokaj naravno stanje. V tem primeru se bolečina lahko razširi tudi v ledveno regijo, pa tudi v desno polovico prsnega koša. Obsevanje bolečine v zobe in spodnjo čeljust ni značilno. Slednja vrsta obsevanja se pogosteje opazi pri bolečinah anginskega izvora. Trajanje kardialgije nedvomno igra pomembno vlogo pri diagnozi njenega izvora. Prisotnost bolečine več let, najpogosteje od adolescence, pri ženskah poveča verjetnost, da bolečina v predelu srca ni povezana z organskimi boleznimi.

Pomembno in temeljno vprašanje je ocena vegetativnega oziroma psihovegetativnega ozadja, na katerem se odvija pojav v srčnem predelu. Analiza obstoječega sindromskega "okolja" kardialgije omogoča, kot je bilo omenjeno, postavitev realističnih diagnostičnih hipotez že na klinični ravni, kar je zelo pomembno tako z vidika psihologije kot deontologije. Diagnostična usmerjenost izključno na eno ali drugo paraklinično raziskovalno metodo ni pravilen pristop k temu vprašanju.

Duševne (čustvene, afektivne) motnje pri bolnikih se kažejo na različne načine. Najpogosteje gre za manifestacije anksiozno-hipohondrične in fobične narave. Poudariti je treba, da je prisotnost tesnobnih, paničnih manifestacij pri bolnikih z bolečinami v predelu srca, ugotavljanje njihovih osebnostnih lastnosti (najpogosteje gre za nevrotične motnje), eno od meril za diagnozo psihogene geneze manifestacij, prisotnih pri bolnikih.

Pozitivna merila za diagnosticiranje bolečinskih pojavov v srčnem predelu so v osnovi podobna merilom, določenim za diagnosticiranje bolečinskih pojavov v trebušnem predelu, zato jih je mogoče uporabiti tudi v primeru kardialgije.

Hipohondrične motnje se včasih stopnjujejo do hude tesnobe in panike. V teh situacijah se močno povečanje zgoraj omenjenih manifestacij izrazi v pojavu strahu pred smrtjo – sestavnega dela vegetativne krize.

Pomembna značilnost čustvenega stresa v teh situacijah je tesna povezava z bolečino in vegetativnimi manifestacijami. Praviloma bolniki v svojih pritožbah ne izpostavijo enega ali drugega od treh pojavov: bolečine, afektivnih in vegetativnih manifestacij. Najpogosteje si zgradijo lastno vrsto pritožb, kjer se občutki različnih vrst nahajajo v isti verbalni in semantični ravnini. Zato je sposobnost občutenja "specifične teže" teh treh subjektivnih manifestacij, ki se razlikujejo po svoji fenomenologiji, a jih združujejo skupni patogenetski mehanizmi psihovegetativne narave, pomembna točka v klinični analizi kardialgije. Res je, da se lahko dojemanje lastnih simptomov kot bolj ali manj nevarnih za zdravje bistveno spremeni že po prvem pogovoru z zdravnikom, ki lahko bolnika "usmeri" na pojav bolečine. Poleg tega bolnik iz množice simptomov samostojno izpostavi pojav bolečine v srcu kot ustrezno ideji o pomenu srca kot "osrednjega" organa.

Prav tako je treba analizirati bolnikove predstave o njegovi bolezni (notranja slika bolezni). V nekaterih primerih določitev stopnje "razdelanosti" notranje slike bolezni, stopnje njene fantastičnosti, mitološke narave, razmerja med predstavami o lastnem trpljenju in stopnjo njihove uresničitve v vedenju omogoča ugotavljanje vzroka določenih občutkov pri bolnikih, stopnje izražanja endogenih mehanizmov v strukturi aferentnih motenj ter tudi opredelitev problemov in točk psihološke korekcijske terapije.

Vegetativne motnje so obvezne v strukturi analiziranega trpljenja. Prav tako bi morale biti predmet posebne ciljne analize. Pomembno je omeniti, da je jedro vegetativnih motenj pri bolnikih z bolečinami v predelu srca manifestacija hiperventilacijskega sindroma. Skoraj vse publikacije, posvečene bolečinam v predelu srca, povezanim z vegetativno disfunkcijo, poudarjajo prisotnost dihalnih občutkov: pomanjkanje zraka, nezadovoljstvo z vdihom, cmok v grlu, oviranje zraka v pljučih itd.

Zdravniki so občutke dihanja, ki so subtilen pokazatelj anksioznih motenj, dolgo časa zmotno imeli za povezane s spremembami v srcu, kar kaže na določeno stopnjo srčnega popuščanja. Večina bolnikov (in žal tudi nekateri zdravniki) je o tem še vedno globoko prepričana; seveda to močno poveča anksiozno-fobične manifestacije, s čimer se ohranja visoka raven psihovegetativne napetosti – nujen pogoj za vztrajanje bolečine v srcu. Glede na to razlago so občutke dihanja in dispnejo vedno obravnavali v kontekstu srčnih težav, začenši z zgodovinskim delom J. d'Acoste leta 1871 in vse do danes.

Poleg dihalnih motenj imajo bolniki z bolečinami v srcu tudi druge simptome, ki so tesno povezani s hiperventilacijo: parestezija (otrplost, mravljinčenje, občutek plazenja) v distalnih okončinah, v obrazu (konica nosu, perioralno področje, jezik), spremembe zavesti (lipotimija, omedlevica), krčenje mišic v rokah in nogah ter motnje v delovanju prebavil. Vse naštete in druge avtonomne motnje so lahko trajne ali paroksizmalne. Slednje so najpogostejše.

Kardialgični sindrom pri bolnikih z blagimi vegetativnimi motnjami

Bolečine v srcu se v tem primeru odlikujejo po določeni posebnosti. Najpogosteje so lokalizirane v predelu srca v obliki "obliža" in so stalne in monotone. Podrobna analiza pojava bolečine pogosto pokaže, da je izraz "bolečina" precej pogojen glede na občutke, ki jih doživlja bolnik. Namesto tega govorimo o sinestopatskih manifestacijah v okviru hipohondrične fiksacije na predel srca. Identifikacija bolnikovih predstav o bolezni (notranja slika bolezni) običajno razkrije prisotnost razvitega koncepta bolezni, ki ga je težko ali sploh ni mogoče psihoterapevtsko popraviti. Kljub temu, da je bolečina najpogosteje neznatna, je bolnik tako preobremenjen in zaposlen s svojimi občutki, da se njegovo vedenje in življenjski slog drastično spremenita, njegova sposobnost za delo pa se izgubi.

V literaturi se takšni pojavi imenujejo kardiofobni in kardiosinestropatski sindromi. V naši praksi smo takšne manifestacije najpogosteje srečali pri mladih moških. Posebna analiza nam praviloma omogoča, da ugotovimo vodilne duševne endogene mehanizme nastanka simptomov. Vegetativne motnje so v kliničnih simptomih slabo zastopane, razen v primerih, ko se fobične motnje močno poslabšajo, pridobijo značaj panike in se manifestirajo v obliki paničnega napada.

Tako ima lahko bolečina v predelu srca pri vegetativni distoniji precej širok spekter kliničnih manifestacij. V tem primeru je pomembno analizirati ne le pojav bolečine, temveč tudi afektivno in vegetativno okolje ter spremljajoče dejavnike, ki jih opazimo.

Najpogosteje govorimo o dveh vrstah kardialgije, ki sta združeni pri istem bolniku, vendar ima identifikacija vodilne vrste določen klinični pomen.