Sindromi poškodb brahialnega pleteža

Poleg selektivne poškodbe posameznih živcev, ki segajo od brahialnega pleksusa, pogosto opazimo tudi disfunkcije celotnega ali dela tega pleksusa.

Glede na anatomsko strukturo ločimo naslednje simptomske komplekse poškodb primarnega in sekundarnega snopa brahialnega pleksusa. V primeru patološkega procesa v supraklavikularni regiji so prizadeti primarni snopi.

Sindrom poškodbe zgornjega primarnega snopa (CV - CVI) se opazi s patološkim žariščem po prehodu med skalenskima mišicama, zlasti na mestu pritrditve na fascijo podključnične mišice. Projektivno se to mesto nahaja 2 - 3 cm nad ključnico, približno za širino prsta za sternokleidomastoidno mišico (Erbova nadklavikularna točka). V tem primeru so hkrati prizadeti aksilarni živec, dolgi živec prsnega koša, sprednji torakalni živci, podlopatni živec, hrbtni živec lopatice, kožno-mišični živec in del radialnega živca.

V takih primerih zgornji ud visi kot bič, bolnik ga ne more aktivno dvigniti, upogniti v komolčnem sklepu, ga abduktirati in obrniti navzven ali supinirati. Funkcija brahioradialne mišice in supinatorja je motena (oživčuje jo CV - CVI, vlakna so del radialnega živca). Vsi gibi roke in prstov so ohranjeni.

Občutljivost je oslabljena na zunanji strani rame in podlakti po perifernem tipu. Pritisk na supraklavikularno Erbovo točko je boleč.

Po 2-3 tednih od nastanka paralize se razvije atrofija deltoidne, supraspinatusne in infraspinatusne mišice ter mišic upogibalke rame. Izginejo globoki refleksi - iz bicepsa brachii in karporadiusne mišice.

Poškodba zgornjega primarnega snopa brahialnega pleksusa se imenuje Duchenne-Erbova paraliza. Ta vrsta paralize se pojavi pri travmi (padec na iztegnjen zgornji ud, dolgotrajno metanje rok za glavo med operacijo, nošenje nahrbtnika itd.), pri novorojenčkih med patološkimi porodi z uporabo porodnih tehnik, po različnih okužbah, pri alergijskih reakcijah na dajanje antirabičnih in drugih serumov.

Ena od kliničnih variant ishemične poškodbe zgornjega debla brahialnega pleteža in njegovih vej je nevralgična amiotrofija ramenskega obroča (Parsonage-Turnerjev sindrom): sprva se pojavi naraščajoča bolečina v predelu ramenskega obroča, nadlakti in lopatice, po nekaj dneh pa intenzivnost bolečine popusti, vendar se razvije globoka paraliza proksimalnih delov roke. Po 2 tednih se pokaže izrazita atrofija sprednje nazobčane mišice, deltoidne mišice, periskapularne mišice ter delno mišice bicepsa in tricepsa brachii. Moč mišic roke se ne spremeni. Zmerna ali blaga hipestezija v predelu ramenskega obroča in nadlakti (CV - CVI).

Sindrom poškodbe srednjega primarnega snopa brahialnega pleteža (CVII) je značilen po težavah (ali nezmožnosti) iztegovanja rame, roke in prstov. Vendar pa triceps brachii, ekstenzor pollicis in dolga abduktorica pollicis niso popolnoma paralizirane, saj vlakna do njih prihajajo ne le iz segmenta CVII hrbtenjače, temveč tudi iz segmentov CV in CVI. Funkcija brahioradialne mišice, ki jo inervirata CV in CVI, je ohranjena. To je pomemben znak pri razlikovanju poškodbe radialnega živca od korenin brahialnega pleteža. V primeru izolirane poškodbe hrbtenjačne korenine ali primarnega snopa brahialnega pleteža je poleg motnje delovanja radialnega živca motena tudi funkcija lateralne korenine medianega živca. Zato bo motena fleksija in abdukcija roke na radialno stran, pronacija podlakti in opozicija palca.

Senzorične motnje so omejene na ozek pas hipestezije na hrbtni površini podlakti in zunanji površini hrbta roke. Refleksi iz tricepsa brachii in metakarpofalangealnih mišic izginejo.

Sindrom poškodbe primarnega snopa brahialnega pleteža (CVII – TI) se kaže kot Dejerine-Klumpkejeva paraliza. Izklopljena je funkcija ulnarnega, kožnega notranjega živca rame in podlakti, dela medianega živca (medialne korenine), kar spremlja paraliza roke.

V nasprotju s kombinirano poškodbo medianega in ulnarnega živca je funkcija mišic, ki jih inervira lateralni koren medianega živca, ohranjena.

Izteg in abdukcija palca sta prav tako nemogoča ali otežena zaradi pareze kratkega ekstenzorja palca in mišice, ki abdukcijo palec, ki jo oživčuje radialni živec, saj te mišice prejemajo vlakna iz nevronov, ki se nahajajo v segmentih CVIII in TI. Funkcija glavnih mišic, ki jih oskrbuje radialni živec, je pri tem sindromu ohranjena.

Občutljivost v zgornjem udu je oslabljena na notranji strani rame, podlakti in roki po radikularnem tipu.

Bolečino hkrati moti delovanje povezovalnih vej, ki gredo v zvezdasti ganglij, nato se razvije Claude Bernard-Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, enoftalmos, razširitev skleralnih žil). Ko so ta simpatična vlakna dražena, je klinična slika drugačna - razširitev zenice in očesne reže, eksoftalmos (sindrom Pourfur du Petit).

Ko se proces razvije v subklavijski regiji, se lahko oblikujejo naslednji sindromi poškodbe sekundarnih snopov brahialnega pleksusa.

Sindrom lezije lateralnega brahialnega pleksusa je značilen po disfunkciji mišično-kutanega živca in zgornje veje medianega živca.

Sindrom posteriornega brahialnega pleksusa je značilen po izklopu delovanja radialnih in aksilarnih živcev.

Sindrom poškodbe medialnega dela brahialnega pleksusa se izraža z moteno funkcijo ulnarnega živca, notranjega dela medianega živca, medialnega kožnega živca roke in medialnega kožnega živca podlakti.

Ko je prizadet celoten brahialni pletež (popolna poškodba), je delovanje vseh mišic zgornjega okončin oslabljeno. V tem primeru se lahko ohrani le sposobnost "skomiganja z rameni" zaradi delovanja trapezne mišice, ki jo oživčujejo pomožni živec, zadnje veje vratnih in prsnih spinalnih živcev. Brahialni pletež prizadenejo strelne rane v supra- in subklavijski regiji, zlom ključnice, 1. rebra, izpah nadlahtnice, njena kompresija z anevrizmo subklavijske arterije, dodatnim vratnim rebrom, tumorjem itd. Včasih je pletež prizadet zaradi preraztegovanja, ko zgornji ud močno potegnemo nazaj, ko ga namestimo za glavo, ko glavo nenadoma obrnemo na nasprotno stran ali ko pride do porodne poškodbe pri novorojenčkih. Redkeje se to zgodi pri okužbah, zastrupitvah in alergijskih reakcijah telesa. Najpogosteje brahialni pleksus prizadene spastičnost sprednje in srednje skalenske mišice zaradi iritativno-refleksnih manifestacij cervikalne osteohondroze - sindroma sprednje skalenske mišice (Naffzigerjev sindrom).

V klinični sliki prevladujejo pritožbe zaradi občutka teže in bolečine v vratu, deltoidnem predelu, rami in vzdolž ulnarnega roba podlakti, roke. Bolečina je lahko zmerna, boleča ali izjemno ostra, do občutka, da se roka "odtrga". Običajno se bolečina najprej pojavi ponoči, kmalu pa se pojavi tudi čez dan. Stopnjuje se z globokim vdihom, obračanjem glave na zdravo stran, z ostrimi gibi zgornjega uda, zlasti pri abdukciji (pri britju, pisanju, risanju), z vibracijami (delo z pnevmatskimi kladivi). Včasih se bolečina razširi v aksilarno regijo in prsni koš (pri bolečini na levi strani se pogosto sumi na poškodbo koronarnih žil).

Parestezija (mravljinčenje in odrevenelost) se pojavi vzdolž ulnarnega roba roke in podlakti, hipalgezija na tem področju. Določena je šibkost zgornjega uda, zlasti v distalnih delih, hipotenzija in hipotrofija hipotenarnih mišic, delno pa tudi tenarnih mišic. Možen je edem in oteklina v supraklavikularnem predelu, včasih v obliki tumorja (Kovtunovičev psevdotumor) zaradi limfostaze. Palpacija sprednje skalene mišice je boleča. Pogoste so vegetativno-žilne motnje v zgornjem udu, oscilografija kaže zmanjšanje amplitude arterijskih nihanj, bledico ali cianotičnost, pastoznost tkiv, znižanje temperature kože, krhke nohte, osteoporozo kosti roke itd. Arterijski tlak v zgornjem udu se lahko spremeni pod vplivom napetosti sprednje skalene mišice (pri abdukciji glave na zdravo stran).

Za odkrivanje tega pojava obstaja več testov: Eatonov test (obračanje glave preiskovanca proti boleči roki in hkratno globoko vdihavanje povzročita znižanje krvnega tlaka na tej roki; radialni pulz postane mehkejši); Odeon-Coffeyjev test (zmanjšanje višine pulznega vala in pojav občutka plazenja v zgornjih okončinah pri globokem vdihu preiskovanca v sedečem položaju z dlanmi na kolenskih sklepih in rahlo zravnano glavo); Tanozzijev test (preiskovanec leži na hrbtu, glava se pasivno rahlo nagne in obrne na stran, nasprotno od zgornje okončine, na kateri je določen pulz; pri pozitivnem testu se zmanjša); Edsonov test (pri preiskovancu se ob globokem vdihu, dvigu brade in obračanju glave proti okončini, na kateri je določen pulz, pojavi zmanjšanje ali celo izginotje pulznega vala in znižanje krvnega tlaka).

Skalenusov sindrom se pogosto razvije pri ljudeh, ki na ramenih nosijo težke predmete (vključno z nahrbtniki, vojaško opremo), pa tudi v primerih neposredne poškodbe mišic, osteohondroze in deformirajoče spondiloartroze vratne hrbtenice, tumorjev hrbtenice in hrbtenjače, tuberkuloze pljučnega vrha in draženja frenčnega živca zaradi patologije notranjih organov. Nedvomno so pomembne dedne in konstitucijske značilnosti tako samih mišic kot okostja.

Diferencialno diagnozo skalenusovega sindroma je treba opraviti s številnimi drugimi bolečimi stanji, ki jih spremljata tudi stiskanje in ishemija živčnih formacij brahialnega pleksusa ali draženje receptorjev zgornjega okončinskega obroča. Rentgenska slika vratne hrbtenice pomaga pri diagnosticiranju sindroma dodatnega vratnega rebra.

Prekomerno vrtenje rame in njena abdukcija navzven (na primer pri rokoborbi) lahko privede do stiskanja subklavijske vene med ključnico in sprednjo skalensko mišico.

Aktivno krčenje skalenskih mišic (metanje nazaj in obračanje glave) vodi do zmanjšanja pulznega vala na radialni arteriji.

Enaka kompresija vene je možna med 1. rebrom in tetivo subklavijske mišice. V tem primeru se lahko poškoduje notranja obloga žile, čemur sledi tromboza vene. Razvije se perivaskularna fibroza. Vse to predstavlja bistvo Paget-Schroetterjevega sindroma. Klinično sliko zaznamujejo edem in cianoza zgornjega uda, bolečina v njem, zlasti po nenadnih gibih. Vensko hipertenzijo spremlja krč arterijskih žil zgornjega uda. Pogosto je treba skalenusov sindrom razlikovati od sindroma male prsne mišice.

Sindrom male prsne mišice se razvije, ko patološko spremenjena mala prsna mišica stisne nevrovaskularni snop v pazduhi zaradi nevroosteofibroze pri cervikalni osteohondrozi. V literaturi se imenuje tudi Wright-Mendlovichev hiperabdukcijski sindrom.

Mala prsna mišica izvira od 2. do 5. rebra in se dviga poševno navzven in navzgor, s kratko tetivo pa se pritrdi na korakoidni odrastek lopatice. Pri močni abdukciji roke z rotacijo navzven (hiperabdukcija) in pri dvigu zgornjega uda visoko navzgor se nevrovaskularni snop tesno stisne ob napeto prsno mišico in se nad mestom pritrditve na korakoidni odrastek upogne čeznjo. Pri pogostem ponavljanju takšnih gibov, ki se izvajajo z napetostjo, se mala prsna mišica raztegne, poškoduje, sklerozira in lahko stisne debla brahialnega pleteža in subklavijske arterije.

Klinično sliko zaznamujejo bolečine v prsih, ki sevajo v ramo, podlaket in roko, včasih v lopatico, parestezije v IV-V prstih roke.

Diagnostično vrednost ima naslednja tehnika: roka se odmakne in položi za glavo; po 30-40 sekundah se pojavi bolečina v predelu prsnega koša in ramen, parestezija na dlančni površini roke, bledica in otekanje prstov, oslabitev pulzacije v radialni arteriji. Diferencialno diagnozo je treba opraviti tudi s Steinbrockerjevim brahialnim sindromom in brahialgijo pri boleznih ramenskega sklepa.

Steinbrockerjev sindrom ali sindrom ramena-roka je značilen po neznosni pekoči bolečini v rami in roki, refleksni kontrakturi mišic ramenskega in zapestnega sklepa z izrazitimi vegetativno-trofičnimi motnjami, zlasti v roki. Koža na roki je edematozna, gladka, sijoča, včasih se na dlani pojavi eritem ali cianoza roke in prstov. Sčasoma se pridružijo mišična atrofija, fleksijska kontraktura prstov, osteoporoza roke (Sudeckova atrofija) in nastane delna ankiloza ramenskega sklepa. Steinbrockerjev sindrom povzročajo nevrodistrofične motnje pri cervikalni osteohondrozi, miokardnem infarktu, ishemiji trofičnih con hrbtenjače, pa tudi pri travmi zgornjega uda in ramenskega obroča.

Pri brahialgiji, povezani z artrozo ali artritisom ramenskega sklepa in okoliških tkiv (periartritis), se ne zaznajo simptomi izgube funkcije senzoričnih in motoričnih vlaken. Hipotrofija ramenske mišice je možna zaradi dolgotrajne prizanesljivosti zgornjega uda. Glavna diagnostična merila so omejena gibljivost v ramenskem sklepu, tako med aktivnimi kot pasivnimi gibi, in podatki rentgenskega pregleda sklepa.

Najpogosteje je treba sindrom sprednje skalenske mišice razlikovati od spondilogenih lezij spodnjih vratnih korenin. Kompleksnost problema je v tem, da imata tako skalenski sindrom kot cervikalni radikulitis najpogosteje spondilogeni vzrok. Skalenske mišice inervirajo vlakna spinalnih živcev CIII-CVII in so pri osteohondrozi skoraj vseh vratnih medvretenčnih ploščic zgodaj vključene v iritativno-refleksne motnje, ki se pojavljajo z bolečino in spastičnostjo teh mišic. Spastična sprednja skalenska mišica se raztegne pri obračanju glave na nasprotno (zdravo) stran. V takem primeru se poveča stiskanje subklavijske arterije med to mišico in 1. rebrom, kar spremlja ponovni pojav ali močno povečanje ustreznih kliničnih manifestacij. Obračanje glave na stran prizadete mišice ne povzroča teh simptomov. Če obračanje glave (z ali brez obremenitve) na bolečo stran povzroči parestezijo in bolečino v dermatomu CVI-CVII, je odločilna vloga skalenske mišice izključena. V takih primerih je parestezijo in bolečino mogoče pojasniti s stiskanjem hrbteničnih živcev CVI in CVII v bližini medvretenčnega foramena. Pomemben je tudi test z vnosom raztopine novokaina (10-15 ml) v sprednjo skalensko mišico. Pri skalenskem sindromu bolečina in parestezija izgineta 2-5 minut po blokadi, moč v zgornjih okončinah se poveča, temperatura kože pa se dvigne. Pri radikularnem sindromu klinične manifestacije po takšni blokadi vztrajajo.

Debla brahialnega pleteža lahko stisnejo ne le sprednja skalena in mala prsna mišica, temveč včasih tudi omohioidna mišica. Tetivni most in njegova lateralna glava v subklavijskem predelu se nahajata nad skalenskimi mišicami. Pri takih bolnikih se bolečina v predelu rame in vratu pojavi, ko je zgornji ud abdukcijo nazaj, glava pa v nasprotni smeri. Bolečina in parestezija se stopnjujeta s pritiskom na območje hipertrofiranega lateralnega trebuha omohioidne mišice, ki ustreza območju srednje in sprednje skalene mišice.