Sindrom Tolosa-Hunt

Sindrom superiorne orbitalne fisure, patološka oftalmoplegija – vse to ni nič drugega kot Tolosa-Huntov sindrom, ki je lezija struktur v superiorski orbitalni fisuri. Proces običajno vključuje orbitalne žile (arterijske in venske), živčna vlakna (okulomotorni, trohlearni, abducentni živci, pa tudi prvo vejo trigeminalnega živca) in bližnji kavernozni sinus. Bolezen lahko uvrstimo med relativno redke in precej težko diagnosticirane patologije. [ 1 ]

Epidemiologija

Tolosov Huntov sindrom je bil opisan ne tako dolgo nazaj: pred približno 70 leti. Preučeval ga je španski doktor nevrologije E. Tolos. Nekaj let kasneje je delo dopolnil Anglež, doktor oftalmologije W. Hunt. Imena zdravnikov-raziskovalcev so postala osnova za ime sindroma.

Tolosa-Huntov sindrom se pojavlja enako pri moških in ženskah. Patologija je običajno enostranska in se enako pogosto pojavlja na levi ali desni strani. Dvostranski sindrom je možen, vendar se pojavlja le v posameznih primerih.

Povprečna starost obolelih je 50 let. Na splošno se Tolosa-Huntov sindrom pojavlja v starosti od 15 do 85 let. Večina bolnikov spada v starostno skupino starejših: razvoj bolezni spodbujajo številne kardiovaskularne motnje, pa tudi starostne spremembe v tkivih.

Najpogostejši simptom bolezni je manifestacija klasičnega migrenskega napada: oseba doživi nenaden pulzirajoč glavobol na eni strani, "streljajoč" ali "zvijajoč", z obsevanjem v očesno jamico. Ker Tolosa Huntov sindrom nima tipičnih specifičnih simptomov, se patologija pogosto imenuje "nevrološki kameleon": diagnostika je kompleksna in zahteva razlikovanje od mnogih drugih bolezni.

Bolniki s Tolosa-Huntovim sindromom se periodično pojavljajo v različnih državah sveta, brez kakršnih koli teritorialnih ali sezonskih značilnosti. Stopnja incidence je 0,3–1,5 primera na 1 milijon prebivalcev. [ 2 ]

Vzroki Sindrom Tolosa-Hunt

Med raziskovanjem vzrokov za razvoj Tolosa Huntovega sindroma so znanstveniki odkrili naslednja dejstva:

• v večini primerov je bolezen izzvalo imunsko vnetje zunanje stene kavernoznega sinusa;
• v nekaterih primerih so bili vzroki žilne malformacije, tumorski procesi v možganih (primarne in sekundarne oblike), lokalizirani kranialni pahimeningitis, orbitalni miozitis, periarteritis nodosa in nastanek trombov v kavernoznem sinusu;
• Pri približno 30 % bolnikov vzroka motnje ni mogoče ugotoviti, zato je bila postavljena diagnoza idiopatskega Tolosa-Huntovega sindroma.

Oglejmo si te domnevne razloge podrobneje.

• Avtoimunski razvoj sindroma je povezan tako s hipotermijo kot z nedavnimi infekcijskimi patologijami, pa tudi z globokim stresom. Za avtoimunsko obliko bolezni so značilni: akutni začetek, ponavljajoči se potek, visoka učinkovitost glukokortikosteroidne terapije. Ta oblika bolezni najpogosteje prizadene moške.
• Vaskularne malformacije se pogosto pojavljajo pri dekompenzirani arterijski hipertenziji. Pogosteje so prizadete ženske. Bolezen se začne akutno, bolečina je zmerna, eksoftalmusa ali kemoze praktično ni.
• Med tumorskimi procesi, ki lahko vodijo do razvoja Tolosa-Huntovega sindroma, so bili najpogostejši primarni možganski tumorji, metastatski tumorji s primarnimi žarišči v pljučih, bronhih, prostati ali metastaze kožnega melanoma.
• Lokalizirani kranialni pahimeningitis povzroči akutni začetek sindroma brez splošnih možganskih in meningealnih znakov, brez eksoftalmusa. Diagnozo morfološko potrdimo med biopsijo.
• Orbitalni miozitis povzroča subakuten začetek z močno bolečino in eksoftalmom, izrazito kemozo in dvojnim vidom.
• Tromboza kavernoznega sinusa povzroči popolno oftalmoplegijo. Diagnozo potrdi slikanje z magnetno resonanco.
• Nodularni periarteritis lahko povzroči razvoj Tolosa-Huntovega sindroma več mesecev po začetku bolezni.

Avtoimunski mehanizem je v večini primerov osnova za nastanek patologije, kar so dokazali številni strokovnjaki. Avtoimunsko naravo kažejo zlasti naslednji dejavniki:

• ponavljajoči se potek;
• dismunske motnje;
• disociacija beljakovin in celic v cerebrospinalni tekočini in povečane ravni provnetnih citokinov v cerebrospinalni tekočini in krvnem serumu. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Znanstveniki še niso ugotovili natančnega vzroka sindroma Tolosa Hunt. Vendar pa jim je uspelo prepoznati nekatere dejavnike, ki vplivajo na razvoj te motnje:

• Genetska nagnjenost k avtoimunskim boleznim na splošno. Če je eden od družinskih članov trpel ali trpi za avtoimunsko motnjo, imajo lahko tudi drugi sorodniki podobne ali druge patologije s podobnim mehanizmom razvoja. Ta dejavnik je še vedno predpostavka, ki zahteva dodatne raziskave in dokaze.
• Okoljski dejavniki, vključno s prehranjevalnimi navadami, okoljskimi razmerami, kakovostjo vode, industrijskimi nevarnostmi itd.
• Hude stresne situacije, pogost stres in psihoemocionalni pretresi, močne hormonske spremembe (vključno z nosečnostjo, menopavzo itd.).
• Dolgotrajne kronične nalezljive bolezni, vključno s hepatitisom, okužbo s herpesvirusom, citomegalovirusom itd.
• Hipotermija, sevanje, drugi močni dražilni in škodljivi dejavniki.

Patogeneza

Etiološki mehanizem razvoja Tolosa-Huntovega sindroma ni povsem pojasnjen. Odločilno vlogo imajo avtoimunske reakcije. Mnogi znanstveniki domnevajo, da virusne in mikrobne okužbe, stresne situacije in sevanje delujejo le kot provokativni dejavnik. Ni trdnih dokazov o povezavi med vnosom patogenih mikroorganizmov v telo in razvojem Tolosa-Huntovega sindroma. Vendar pa obstajajo sumi o vpletenosti citomegalovirusa v avtoimunski proces, ki prispeva k nastanku granulomov. [ 4 ]

Patogenetsko shemo povzroča pojav lokalnega granulomatoznega vnetnega procesa na območju zunanje stene kavernoznega sinusa, infraklinoidnega ali supraklinoidnega dela notranje karotidne arterije, kar vodi do njegove zožitve. Pomembno vlogo igra tudi motnja humoralne in celične imunske zaščite. Humoralna stran sindroma je povezana s povečanim nastajanjem antinevtrofilnih citoplazemskih protiteles, ki delujejo proti encimom proteinazi-3, mieloperoksidazi in specifičnemu membranskemu proteinu, ki je sposoben vezati endotoksine. Verjetno citoplazemska protitelesa stimulirajo obstoječe nevtrofilce, zaradi česar napadajo "ciljne" organe; zlasti se vnetni proces razvije v zunanji steni kavernoznega sinusa.

Celične spremembe igrajo tudi vlogo pri razvoju Tolosa-Huntovega sindroma. To se kaže v prevladi T-limfocitov, makrofagov in plazemskih celic v granulomih.

Obstajajo informacije o zelo aktivnih endotelijskih strukturah in protivnetnih citokinih, kar kaže na nagnjenost bolezenskega procesa k kroničnemu poteku.

V posameznih primerih so bile opažene fokalne nekrotične spremembe na območju zunanje stene kavernoznega sinusa.

Simptomi Sindrom Tolosa-Hunt

Simptomi, značilni za Tolosa-Huntov sindrom, se pri bolniku pojavijo nenadoma in nepričakovano. Glavni simptomi so naslednji:

• Huda bolečina v predelu očesne jamice, izjemno neprijetna, zbadajoča, ki se širi iz čelnega predela v obrvi, v oči in naprej po glavi.
• Dvojni vid, ki se zazna po pojavu bolečine. Osebi postane izjemno težko vizualno se osredotočiti in pregledati kateri koli predmet.
• Motnja motorične funkcije zrkla ali tako imenovana oftalmoplegija je pretežno enostranska. Lahko se kaže v različni meri, odvisno od resnosti patološkega procesa in obsega lezije.
• Konjunktivalni edem.
• Anteriorni premik zrkla (eksoftalmos, "izbuljene" oči).
• Odklon vidne osi enega zrkla na stran, strabizem, ki je značilen za enostransko poškodbo živca.
• Splošno poslabšanje zdravja, rahlo zvišanje temperature, šibkost, razdražljivost.

Klinična slika postopoma napreduje, simptomi se spreminjajo in poslabšajo, vendar lahko izginejo tako nenadoma, kot so se pojavili. Vendar pa se Tolosa-Huntov sindrom v odsotnosti potrebne terapije ponovno pojavi z recidivom.

Nevrološke simptome povzroča lokalna lokalizacija bolečega procesa. Bolečina se pojavi kot posledica draženja prve veje trigeminalnega živca, ki poteka v bližini debla okulomotornega živca, in se opazi v predelu orbite, čela, templjev, korena nosu. Intenzivnost bolečine se razlikuje: od zmerne do hude.

Možni so atipični simptomi, za katere je značilna odsotnost bolečine. To lahko opazimo, ko je lezija lokalizirana, preden peti par vstopi v kavernozni sinus.

Okulomotorične motnje se običajno kažejo kot dvojni vid med neposrednim pogledom.

Če je boleč proces lokaliziran v območju orbitalnega vrha, se nevrološke manifestacije pogosto pojavijo v kombinaciji z motnjami vidnega analizatorja. Posledično se pojavi edem ali atrofija diska vidnega živca, pogosto pa se opazi tudi centralni skotom. Možna sta eksoftalmus (izbuljene oči) in kemoza (edem veznice), katerih pojav povzročajo infiltrativne spremembe retrobulbarnega tkiva in težave z venskim odtokom iz orbite.

Prvi znaki

Ker Tolosa-Huntov sindrom do danes ni bil dovolj raziskan, znanstveniki še naprej pojasnjujejo možne mehanizme razvoja te patologije. Ob upoštevanju meril, ki jih je opredelilo Mednarodno nevrološko združenje, je diagnoza Tolosa-Huntovega sindroma upravičena ob prisotnosti granuloma zunanje stene kavernoznega sinusa, odkritega med MRI možganov ali biopsijo.

Seznam znakov, ki so sprejeti kot diagnostični kriteriji za sindrom, je naslednji:

• "zbadajoča" ali "zvijajoča" bolečina v eni očesni jamici s poznejšim razvojem mišične paralize (oftalmoplegija);
• kombinirane lezije okulomotornih živcev, prve veje trigeminalnega živca in periarterijskega živčnega pleksusa;
• povečanje klinične slike v nekaj dneh (ali v 1-2 tednih);
• možnost spontane remisije (v nekaterih primerih - z ohranitvijo preostalih napak);
• verjetnost ponovitve sindroma, mesece ali leta kasneje;
• nespremenjena sistemska slika, brez lezij zunaj karotidnega sinusa;
• prisotnost pozitivnega učinka kortikosteroidne terapije.

Leta 2003 je bil predlagan še en podoben diagnostični seznam značilnosti. Po tem seznamu velja Tolosa-Huntov sindrom za posledico proliferacije granulomatoznega tkiva v kavernoznem sinusu, zgornji orbitalni fisuri in orbitalni votlini:

• ena ali več epizod enostranske bolečine v orbitalnem predelu, ki izginejo brez zdravljenja v nekaj tednih;
• poškodba možganskega živca (III, IV ali VI) v obliki pareze, prisotnost granuloma, potrjena z magnetno resonanco ali biopsijo;
• pojav pareze sočasno s sindromom bolečine ali v 14 dneh po njem;
• izginotje pareze in sindroma bolečine v 3 dneh od začetka zdravljenja s kortikosteroidi.

Obrazci

Pri Tolosa Huntovem sindromu sta leva in desna stran prizadeti s približno enako pogostostjo, zato je patologija razdeljena na levo ali desno stran.

Bolezen je običajno enostranska. Dvostranske lezije so bile opažene le v izjemno redkih primerih.

Klinična slika bolezni se lahko razvije v naslednjih fazah:

• akutni ali subakutni, ki se pojavi po nedavni virusni nalezljivi bolezni, hipotermiji, močnem zvišanju krvnega tlaka, včasih brez očitnega razloga;
• kronično recidivno, s postopnim povečanjem simptomov in občasnimi poslabšanji.

Poleg tega je lahko Tolosa Huntov sindrom:

• popolna, s poškodbo vseh živcev, ki prehajajo skozi zgornjo orbitalno špranjo;
• nepopolna, z vpletenostjo v patološki proces živcev VI, IV, III parov in I veje V para v različnih kombinacijah.

Glede na sinus lahko ločimo sprednjo, srednjo in zadnjo obliko Tolosa Huntovega sindroma.

Zapleti in posledice

Tolosa-Huntov sindrom spremlja huda bolečina, ki povzroča izgubo spanca, motnje v čustveni in duševni sferi. Bolniki postanejo razdražljivi, čustveno nestabilni. Če se ne izvede potrebno zdravljenje, se lahko na tej podlagi pojavijo nevrotične motnje: razvijejo se depresivna stanja, nevrastenija, hipohondrija. Delovna sposobnost se znatno zmanjša, bolnik postane zaprt.

Značilnost Tolosa-Huntovega sindroma je recidivni potek, ki se pogosto pojavlja pri avtoimunskih boleznih. Trajanje obdobja remisije je lahko zelo različno: najvišji zabeleženi kazalnik asimptomatskega trajanja je bil 11 let. Po zdravljenju se tveganje za recidive znatno zmanjša. Če se pojavijo poslabšanja, so manj huda.

Diagnostika Sindrom Tolosa-Hunt

Zdravnikom je pogosto težko takoj diagnosticirati Tolosa-Huntov sindrom, saj so simptomi zelo podobni manifestacijam drugih pogostejših bolezni. V večini primerov je potrebno dodatno posvetovanje s številnimi ozkimi specialisti: nevrologom, oftalmologom, endokrinologom, onkologom, nevrokirurgom itd.

V prvi fazi je treba izključiti maligne bolezni, anevrizme, meningitis itd.

Najpogosteje se Tolosa-Huntov sindrom diagnosticira z izključitvijo: bolnik opravi vrsto testov za izključitev drugih najverjetnejših bolezni. Potrebni so naslednji testi:

• podrobna krvna slika;
• študija hormonske funkcije ščitnice;
• študija ravni skupnih beljakovin v krvi (za oceno kakovosti presnove beljakovin);
• analiza cerebrospinalne tekočine.
• Instrumentalna diagnostika vključuje izvajanje naslednjih diagnostičnih postopkov:
• slikanje z magnetno resonanco možganov in orbitalne regije, s kontrastom in brez njega;
• magnetna resonančna angiografija;
• digitalna subtrakcijska angiografija (intravenska subtrakcijska angiografija);
• Računalniška tomografija možganov in orbite z in brez kontrasta.

Magnetna resonanca z gadolinijem je metoda izbire za oceno THS in lahko pokaže nenormalno povečanje in ojačitev KS, ki se razteza skozi zgornjo orbitalno fisuro v orbitalni vrh. Poročani izsledki magnetne resonance na T1- in T2-uteženih slikah so izjemno spremenljivi in nespecifični. Magnetna resonanca ima ključno vlogo pri diagnozi in pomaga izključiti druge pogoste lezije, povezane s KS, s čimer se izognemo potrebi po invazivnih visoko tveganih postopkih, kot je biopsija SC, ki je edini način za pridobitev histopatološke potrditve te bolezni.[ 5 ]

Te študije pomagajo prepoznati sledi vnetnih procesov v kavernoznem sinusu, superiorni orbitalni fisuri ali orbitalnem vrhu. Sledi vnetja v orbitalni regiji na prečnih slikah v odsotnosti paralize možganskega živca veljajo za bolj benigne z vidika prognoze.

Nekaterim bolnikom, pri katerih obstaja sum na Tolosa-Huntov sindrom, svetujemo biopsijo, da se izključi rak.

Diferencialna diagnoza

Klinična praksa kaže, da so podobni simptomi lahko prisotni pri številnih somatskih in nevroloških patologijah:

• pri mikrobnih, virusnih in glivičnih vnetnih procesih, ki prizadenejo možganske ovojnice ali zunanjo steno kavernoznega sinusa;
• pri tumorskih procesih v možganih in orbiti - na primer pri adenomu hipofize, kraniofaringiomu, nevrinomu, meningiomu krila sfenoidne kosti, pri možganskih ali orbitalnih metastazah;
• pri žilnih malformacijah - zlasti pri vensko-arterijskih anevrizmah, karotidno-kavernoznih fistulah itd., pa tudi pri disekcijah vej notranje karotidne arterije;
• za trombozo, cistične formacije kavernoznega sinusa, limfom;
• za sarkoidozo, orbitalni miozitis (očesne mišice), Wegenerjevo granulomatozo (granulomatozo s poliangiitisom), oftalmomigreno in nekatere krvne patologije.

Diferencialna diagnostika vključuje ugotavljanje možnosti razvoja vseh zgoraj navedenih bolezni na podlagi rezultatov ankete, pregleda, laboratorijskih in instrumentalnih študij.

Najpogosteje je treba Tolosa-Huntov sindrom razlikovati od naslednjih patologij:

• blokada kavernoznega sinusa s trombom;
• Rochon-Duvignodov sindrom;
• sindrom retrosfenoidnega prostora (Jacotov sindrom);
• paratrigeminalni Raederjev sindrom;
• kranialna polinevropatija.

Zdravljenje Sindrom Tolosa-Hunt

Tolosa-Huntov sindrom se dobro odziva na zdravljenje z imunosupresivnim potekom kortikosteroidnih hormonskih sredstev. Takšna zdravila lahko zavirajo agresivni odziv imunskega sistema in njegov škodljiv učinek na telesna tkiva.

Najpogosteje predpisana zdravila so prednizolon, metilprednizolon, kortizon ali alternativna zdravila, ki so pokazala pozitivne učinke pri zdravljenju znanih avtoimunskih patologij. Koristi steroidov so verjetno povezane z antioksidativnim mehanizmom in/ali sposobnostjo tako visokih odmerkov, da zmanjšajo edem in posledično ishemijo na prizadetih območjih. [ 6 ]

Poleg kortikosteroidov je primerna uporaba protibolečinskih in antikonvulzivnih zdravil. Obvezni so kompleksni multivitaminski pripravki.

Če strogo upoštevate vsa navodila in priporočila svojega zdravnika, se boleči simptomi Tolosa-Huntovega sindroma hitro ublažijo: bolniki opazijo izrazito izboljšanje počutja približno drugi ali tretji dan. V veliki večini primerov se delovna sposobnost ohrani. [ 7 ]

Optimalni odmerki in pogostost jemanja hormonskih zdravil se določijo individualno. Splošno sprejetega režima zdravljenja ni, saj je zelo težko organizirati s placebom nadzorovane študije, kar je povezano z nizko prevalenco sindroma. Najpogosteje se priporočajo visoki odmerki kortikosteroidov, čeprav so bili zabeleženi primeri učinkovitosti in dokaj majhnih odmerkov zdravil (na primer uporaba prednizolona v količini manjši od 0,5 mg/kg na dan). Danes je povprečna količina prednizolona, ki se uporablja pri Tolosa-Huntovem sindromu, 1-2 mg/kg na dan.

Približni načrt zdravljenja:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000 kot intravenska kapalna infuzija z 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in Pananginom (10,0) dnevno pet dni;
• Mildronat za normalizacijo celičnega metabolizma, 500 mg z intravensko injekcijo dnevno 10 dni;
• Neuromidin za izboljšanje prenosa impulzov vzdolž živčno-mišičnih vlaken, 20 mg peroralno trikrat na dan;
• Klonazepam za povečanje zaviralnega učinka na prenos živčnih impulzov in stimulacijo benzodiazepinskih receptorjev, 2 mg peroralno in/ali Trileptal 150 mg peroralno pred spanjem.

Možno je predpisati dolgotrajno zdravljenje z glukokortikosteroidi z uporabo visokih odmerkov prednizolona. [ 8 ]

Preprečevanje

Pojava Tolosa-Huntovega sindroma ni mogoče vnaprej preprečiti. To je vsaj posledica dejstva, da vzroki motnje še niso bili jasno določeni. Če se odkrijejo kakršni koli boleči simptomi - zlasti pogoste bolečine v čelnem predelu in očesnih jamicah, dvojni vid in oslabitev očesnih mišic, se morate čim prej obrniti na ustreznega specialista in opraviti popolno diagnozo.

Sekundarna preventiva je namenjena preprečevanju recidivov pri bolnikih z že diagnosticiranim Tolosa-Huntovim sindromom. Pomembne točke preventivnih ukrepov so:

• redni zdravniški pregledi, diagnostični postopki in specialistično ambulantno spremljanje;
• periodični tečaji kortikosteroidne terapije;
• krepitev in vzdrževanje ustreznega stanja imunskega sistema.

Vsi, ki so bolni, se morajo poskušati izogibati stresnim situacijam in pravočasno zdraviti morebitne vnetne procese v telesu.

Napoved

Prognoza za Tolosa-Huntov sindrom velja za ugodno. Odziv na kortikosteroidno terapijo je dober, pogosti so primeri spontane remisije, čeprav nekateri bolniki občutijo preostale učinke v obliki okvarjenega delovanja poškodovanih očesnih mišic. Če se bolezen ne zdravi, se nato ponovi. Pri bolnikih, ki so prejeli zdravljenje, se recidivi pojavijo v približno 35 % primerov. [ 9 ]

Po zaključku terapevtskega tečaja se delovna sposobnost običajno povrne. Vendar to velja za pravilno diagnosticirano bolezen in ne za druge patologije, ki se razvijejo pod "masko" sindroma. [ 10 ]

Invalidnost se opazi le v redkih primerih. Le ob dokumentiranih pogostih poslabšanjih je mogoče dodeliti tretjo skupino invalidnosti. V težkih primerih se bolnik premesti na lažje delo, ki ga ne spremljajo vidne obremenitve. Če ima Tolosa-Huntov sindrom vztrajno ponavljajočo se naravo, se osebi ne priporoča vožnja vozil, kar je posledica oslabljene motorične funkcije zrkel in diplopije.