Sindrom Tholos-Hunt

Sindrom zgornje orbitalne razpoke, patološka oftalmoplegija - vse to ni nič drugega kot sindrom Tholos Hunt, ki je lezija struktur v zgornji orbitalni razpoki. Proces običajno vključuje orbitalne žile (arterijske in venske), živčna vlakna (okulomotorni, trohlearni, odvzeti živci, pa tudi prvo vejo trigeminalnega živca) in bližnji kavernozni sinus. Bolezen lahko razvrstimo kot razmeroma redko in precej težko patologijo pri diagnozi. [1]

Epidemiologija

Sindrom Tholos Hunt je bil opisan ne tako dolgo nazaj: pred približno 70 leti. To je storil španski doktor nevrologije E. Tolos. Nekaj let kasneje je delo dopolnil Anglež, doktor oftalmologije W. Hunt. Imena raziskovalnih zdravnikov so postala osnova za ime sindroma.

Sindrom Tholos Hunt je enako pogost pri moških in ženskah. Patologija je običajno enostranska in je enako pogosto opažena na levi ali desni strani. Dvostranski sindrom je možen, vendar se pojavi le v posameznih primerih.

Povprečna starost bolnih je 50 let. Na splošno sindrom Tholos Hunt lahko zabeležimo v starosti 15-85 let. Večina bolnikov spada v starostno kategorijo starejših: razvoj bolezni olajšajo številne bolezni srca in ožilja ter starostne spremembe v tkivih.

Najpogostejši simptom bolezni je manifestacija klasičnega napada migrene: oseba ima nenadno utripajoč glavobol na eni strani, "streljanje" ali "sukanje", z obsevanjem v orbito. Ker tipične specifične simptomatologije sindroma Tholos Hunt ni, patologijo pogosto imenujejo "nevrološki kameleon": diagnoza je zapletena in zahteva razlikovanje od številnih drugih bolezni.

Bolnike s sindromom Tholos Hunt redno najdemo v različnih državah sveta, brez kakršnih koli teritorialnih ali sezonskih značilnosti. Stopnja incidence je 0,3-1,5 primera na 1 milijon prebivalcev. [2]

Vzroki tholos-Huntov sindrom

Med ugotavljanjem vzrokov za razvoj sindroma Tholos Hunt so znanstveniki odkrili naslednja dejstva:

• v večini primerov je bolezen povzročilo imunsko vnetje zunanje stene kavernoznega sinusa;
• v nekaterih primerih so bili vzroki žilne malformacije, tumorski procesi v možganih (primarna in sekundarna oblika), lokalizirani lobanjski pahimeningitis, orbitalni miozitis, nodizni periarteritis in tvorba trombov v kavernoznem sinusu;
• Pri približno 30% bolnikov ni mogoče ugotoviti vzroka motnje, zato je bila postavljena diagnoza idiopatskega sindroma Tholos Hunt.

Poglejmo si podrobneje te domnevne razloge.

• Avtoimunski razvoj sindroma je povezan s hipotermijo in nedavnimi nalezljivimi patologijami ter z globokimi stresi. Za avtoimunsko obliko bolezni so značilni: akutni pojav, ponavljajoči se potek, visoka učinkovitost terapije z glukokortikosteroidi. Ta oblika bolezni je pogostejša pri moških.
• Žilne malformacije se pogosto pojavijo pri dekompenzirani arterijski hipertenziji. Ženske pogosteje zbolijo. Bolezen se začne akutno, bolečina je zmerna, praktično brez manifestacij eksoftalma in kemoze.
• Med tumorskimi procesi, ki lahko vodijo do razvoja sindroma Tholos Hunt, so bili pogostejši primarni možganski tumorji, metastatski tumorji s primarnimi žarišči v pljučih, bronhih, prostati ali metastaze kožnega melanoma.
• Lokalizirani lobanjski pahimeningitis povzroči akutni začetek sindroma v odsotnosti cerebralnih in meningealnih znakov, brez eksoftalma. Diagnozo potrdimo morfološko z biopsijo.
• Orbitalni miozitis povzroči subakutni začetek, z močno bolečino in eksoftalmom, izrazito kemozo in dvojnim vidom.
• Kavernozna sinusna tromboza izzove razvoj popolne oftalmoplegije. Diagnozo potrdimo s slikanjem z magnetno resonanco.
• Periarteritis nodosa lahko povzroči razvoj sindroma Tholos Hunt nekaj mesecev po začetku bolezni.

Avtoimunski mehanizem v večini primerov temelji na nastanku patologije, kar so dokazali številni strokovnjaki. Na avtoimunski značaj kažejo zlasti naslednji dejavniki:

• ponavljajoči se tečaj;
• disimunske motnje;
• disociacija beljakovin v cerebrospinalni tekočini in povečana vsebnost protivnetnih citokinov v cerebrospinalni tekočini in serumu. [3]

Dejavniki tveganja

Znanstveniki še niso ugotovili natančnega vzroka za pojav sindroma Tholos Hunt. Uspelo pa jim je ugotoviti nekatere dejavnike, ki vplivajo na razvoj takšne kršitve:

• Genetska nagnjenost k avtoimunskim boleznim na splošno. Če je eden od družinskih članov bolan ali je bolan z avtoimunsko motnjo, imajo lahko drugi sorodniki podobne ali druge patologije s podobnim razvojnim mehanizmom. Ta dejavnik je še vedno predpostavka, ki zahteva dodatne raziskave in dokaze.
• Okoljski dejavniki, vključno s prehranskimi navadami, okoljskimi razmerami, kakovostjo vode, nevarnostmi v industriji itd.
• Hude stresne situacije, pogosti stresi in psiho-čustveni pretresi, močne hormonske spremembe (vključno z nosečnostjo, menopavzo itd.).
• Dolgotrajne kronične nalezljive bolezni, vključno s hepatitisom, herpesvirusno okužbo, citomegalovirusom itd.
• Hipotermija, sevanje, druga močna dražila in škodljivi dejavniki.

Patogeneza

Etiološki mehanizem razvoja sindroma Tholos Hunt ni popolnoma razkrit. Odločilni pomen pripisujejo avtoimunskim reakcijam. Mnogi znanstveniki domnevajo, da virusne in mikrobne okužbe, stresne situacije, sevanje delujejo le kot provokativni dejavnik. Ni trdnih dokazov o povezavi med zaužitjem patogenov in razvojem sindroma Tholos Hunt. Vendar obstajajo sumi o vpletenosti citomegalovirusa v avtoimunski proces, kar prispeva k nastanku granulomov. [4]

Patogenetska shema je posledica pojava lokalnega granulomatoznega vnetnega procesa v območju zunanje stene kavernoznega sinusa, infraclinoidnega ali supraclinoidnega dela notranje karotidne arterije, kar vodi do njegovega zoženja. Pomembno vlogo igra motnja humoralne in celične imunske obrambe. Humoralna stran sindroma je povezana s povečanim tvorjenjem antinevtrofilnih citoplazmatskih protiteles, ki delujejo proti encimom proteinaza-3, mieloperoksidazi in specifičnemu membranskemu proteinu, ki je sposoben vezati endotoksine. Verjetno citoplazmatska protitelesa stimulirajo obstoječe nevtrofilce, zaradi česar napadajo ciljne organe, zlasti se vnetni proces razvije v zunanji steni kavernoznega sinusa.

Celične spremembe imajo tudi vlogo pri razvoju sindroma Tholos Hunt. To dokazuje prevladovanje T-limfocitov, makrofagov in plazemskih celic v granulomih.

Obstajajo informacije o visoko aktivnih endotelijskih strukturah in protivnetnih citokinih, kar kaže na težnjo, da proces bolezni postane kroničen.

V posameznih primerih so opazili žariščne nekrotične spremembe na območju zunanje stene kavernoznega sinusa.

Simptomi tholos-Huntov sindrom

Simptomatologija, značilna za sindrom Tholos Hunt, se nenadoma in nepričakovano pojavi za samega pacienta. Glavni simptomi so:

• Močne bolečine v predelu orbit, izredno neprijetne, dolgočasne, širijo se od čelne regije do grebenov, do oči in naprej po glavi.
• Podvojitev v očeh, ki se ugotovi po pojavu bolečine. Človek postane izredno težko vizualno koncentrirati in razmisliti o predmetu.
• Motnje motorične funkcije zrkla ali tako imenovana oftalmoplegija, predvsem enostranska. Lahko se kaže v različni meri, kar je odvisno od resnosti patološkega procesa in od obsega lezije.
• Konjunktivni edem.
• Premik zrkla spredaj (eksoftalmus, "izbočene" oči).
• Odmik vidne osi enega očesnega jabolka na stran, strabizem, ki je značilen za enostransko poškodbo živca.
• Splošno poslabšanje zdravja, rahlo zvišanje temperature, šibkost, razdražljivost.

Klinična slika postopoma napreduje, simptomi se spreminjajo in poslabšujejo, vendar lahko izginejo tako nenadoma, kot so se pojavili. Vendar v odsotnosti potrebne terapije sindrom Tholos Hunt znova opomni nase s ponovitvijo.

Nevrološki simptomi so posledica lokalizacije procesa bolezni. Bolečina se pojavi kot posledica draženja prve veje trigeminalnega živca, ki poteka v bližini trupa ohlomotornega živca in je opazna v orbiti, čelu, templju, dnu nosu. Intenzivnost bolečine je različna: od zmerne do hude.

Možni atipični simptomi, za katere je značilna odsotnost bolečine. To lahko opazimo, ko je lezija lokalizirana, preden peti par vstopi v kavernozni sinus.

Okulomotorne motnje se med neposrednim pogledom običajno kažejo kot dvojni vid.

Če je boleč proces lokaliziran v območju vrha orbite, pogosto najdemo nevrološke manifestacije v kombinaciji z motnjami vidnega analizatorja. Posledično se pojavi edem ali atrofija glave vidnega živca in pogosto je opazen osrednji skotom. Možni eksoftalmus (izbočenost), kemoza (edem konjunktive), katerih pojav povzročajo infiltracijske spremembe v retrobulbarnem tkivu in težave z venskim odtokom iz orbite.

Prvi znaki

Ker sindrom Tolosa Hunta do danes še ni bil dovolj raziskan, znanstveniki še naprej pojasnjujejo možne mehanizme za razvoj te patologije. Ob upoštevanju meril, ki jih je opredelilo Mednarodno nevrološko društvo, je diagnoza sindroma Tholos Hunt upravičena v prisotnosti granulomov zunanje stene kavernoznega sinusa, odkritih med MRI možganov ali biopsijo.

Seznam znakov, ki so sprejemljivi kot diagnostična merila za sindrom, je naslednji:

• "Pobiranje" ali "zvijanje" bolečine v eni očesni jami z nadaljnjim razvojem mišične paralize (oftalmoplegija);
• kombinirane lezije okulomotornih živcev, prve veje trigeminalnega živca in periarterijskega živčnega pleksusa;
• povečanje klinične slike za nekaj dni (ali v 1-2 tednih);
• možnost spontane remisije (v nekaterih primerih - s preostalim ohranjanjem napak);
• verjetnost ponovnega poslabšanja sindroma, mesecev ali let kasneje;
• nespremenjena sistemska slika, ni sprememb zunaj karotidnega sinusa;
• prisotnost pozitivnega učinka terapije s kortikosteroidi.

Leta 2003 je predlagan še en podoben diagnostični seznam znakov. V skladu s tem seznamom velja sindrom Tholos Hunt kot rezultat rasti granulomatoznega tkiva v kavernoznem sinusu, zgornji orbitalni razpoki in orbitalni votlini:

• ena ali več epizod enostranskega bolečega napada v orbitalnem območju, ki minejo brez zdravljenja nekaj tednov;
• poškodba lobanjskega živca (III, IV ali VI) v obliki pareze, prisotnost granulomov, potrjena s slikanjem z magnetno resonanco ali biopsijo;
• pojav pareze hkrati s sindromom bolečine ali v 14 dneh po njej;
• izginotje pareze in sindroma bolečine v 3 dneh od začetka zdravljenja s kortikosteroidi.

Obrazci

Pri sindromu Tolosa Hunta so leva in desna stran prizadete približno enako pogosto, zato je patologija razdeljena na levo ali desno.

Bolezen je večinoma enostranska. Dvostransko škodo so opazili le v izjemno redkih primerih.

Klinična slika bolezni se lahko razvije v naslednjih fazah:

• akutna ali subakutna, ki se pojavi po nedavni virusni nalezljivi bolezni, podhladitvi, močnem zvišanju krvnega tlaka, včasih brez očitnega razloga;
• kronično ponavljajoče se, s postopnim povečevanjem simptomov in občasnim poslabšanjem.

Poleg tega je sindrom Tholos Hunt lahko:

• skupaj s poškodbami vseh živcev, ki gredo skozi zgornjo orbitalno razpoko;
• nepopolna, z vpletanjem v patološki proces živcev VI, IV, III parov in I vej V para v različnih kombinacijah.

Glede na sinus lahko ločimo sprednjo, srednjo in zadnjo obliko sindroma Tholos Hunt.

Zapleti in posledice

Sindrom Tholos Hunt se pojavi s hudo bolečino, ki povzroči izgubo spanja, motnje v čustveni in duševni sferi. Bolni ljudje postanejo razdražljivi, čustveno nestabilni. Če potrebno zdravljenje ni izvedeno, je v tem okviru možen pojav nevrotičnih motenj: razvijejo se depresivna stanja, nevrastenija in hipohondrija. Delovna sposobnost se znatno zmanjša, bolnik postane umaknjen.

Značilnost sindroma Tholos Hunt je ponavljajoči se potek, ki se pogosto pojavi pri avtoimunskih boleznih. Trajanje obdobja remisije se zelo razlikuje: največ zabeleženo asimptomatsko trajanje je bilo 11 let. Po zdravljenju se tveganje za ponovitev bolezni znatno zmanjša. Če pride do poslabšanj, se razlikujejo v manj hudi poti.

Diagnostika tholos-Huntov sindrom

Zdravniki pogosto težko takoj diagnosticirajo sindrom Tholos Hunt, saj so simptomi zelo podobni simptomom drugih pogostejših bolezni. V večini primerov je potrebno dodatno posvetovanje številnih ozkih strokovnjakov: nevropatologa, oftalmologa, endokrinologa, onkologa, nevrokirurga itd.

Na prvi stopnji je treba izključiti maligne bolezni, anevrizme, meningitis itd.

Najpogosteje sindrom Tholos Hunt določa metoda izključitve: bolnik dobi številne teste, ki izključujejo druge najverjetnejše bolezni. Potrebni so naslednji testi:

• podrobna slika krvi;
• preučevanje hormonske funkcije ščitnice;
• študija ravni celotnih beljakovin v krvi (za oceno kakovosti presnove beljakovin);
• analiza cerebrospinalne tekočine.
• Instrumentalna diagnostika vključuje izvajanje takšnih diagnostičnih postopkov:
• slikanje magnetne resonance možganov in orbitalne regije, z kontrastom in brez njega;
• magnetnoresonančna angiografija;
• digitalna subtrakcijska angiografija (intravenska subtrakcijska angiografija);
• računalniška možganska in orbitalna tomografija z kontrastom in brez njega.

MRI z gadolinijem je izbrana metoda za oceno THS in lahko dokaže nenormalno povečanje in povečanje CS, ki prehaja skozi zgornjo orbitalno razpoko v vrh orbite. Navedene ugotovitve MRI, tehtane s T1 in T2, so izredno spremenljive in nespecifične. MRI igra ključno vlogo pri diagnozi in pomaga pri izključitvi drugih pogostih lezij, povezanih s CS, pri čemer se izogne potrebi po visoko tveganih invazivnih postopkih, kot je biopsija SC, edini način za pridobitev histopatološke potrditve te bolezni. [5]

Te študije pomagajo prepoznati sledi vnetnih procesov v kavernoznem sinusu, zgornji orbitalni razpoki ali orbitalnem vrhu. Sledi vnetja na orbitalnem območju na slikah prečnega prereza z odsotnostjo paralize lobanjskega živca v smislu prognoze veljajo za bolj benigne.

Nekaterim bolnikom s sumom na sindrom Tholos Hunt je priporočljivo, da vzamejo biopsijo, da izključijo onkološke procese.

Diferencialna diagnoza

Klinična praksa kaže, da so podobni simptomi lahko prisotni pri številnih somatskih in nevroloških patologijah:

• z mikrobnimi, virusnimi in glivičnimi vnetnimi procesi, ki vključujejo možganske ovojnice ali zunanjo steno kavernoznega sinusa;
• s tumorskimi procesi v možganih in orbiti - na primer z adenomom hipofize, kraniofaringiomom, nevrinomom, meningiomom krila sfenoidne kosti z možganskimi ali orbitalnimi metastazami;
• z vaskularnimi malformacijami - zlasti z vensko-arterijskimi anevrizmami, karotidno-kavernoznimi fistulami itd., pa tudi z disekcijo vej notranje karotidne arterije;
• s trombozo, cistične tvorbe kavernoznega sinusa, limfom;
• s sarkoidozo, miozitisom orbite (očesne mišice), Wegenerjevo granulomatozo (granulomatoza s poliangiitisom), oftalmigenijo, nekaterimi krvnimi patologijami.

Diferencialna diagnoza vključuje preučevanje možnosti razvoja vseh teh bolezni na podlagi rezultatov raziskave, pregleda, laboratorijskih in instrumentalnih študij.

Najpogosteje je treba sindrom Tholos Hunt ločiti od takšnih patologij:

• blokada kavernoznega sinusa s trombom;
• Rochon-Duvignotov sindrom;
• retrosfenoidni vesoljski sindrom (Jacotov sindrom);
• paratrigeminalni Raederjev sindrom;
• lobanjska polinevropatija.

Zdravljenje tholos-Huntov sindrom

Tholos Huntov sindrom se dobro odziva na zdravljenje z imunosupresivnim potekom hormonskih zdravil s kortikosteroidi. Takšna zdravila lahko zavirajo agresiven odziv imunskega sistema in njegove škodljive učinke na telesna tkiva.

Pogosteje kot druga zdravila so predpisani prednizolon, metilprednizolon, kortizon ali druga zdravila, ki so pokazala pozitiven učinek pri zdravljenju znanih avtoimunskih patologij. Zdi se, da so koristi steroidov povezane z antioksidativnim mehanizmom in / ali sposobnostjo tako velikih odmerkov zmanjšati edem in posledično ishemijo na prizadetem območju. [6]

Poleg kortikosteroidov je primerna uporaba zdravil proti bolečinam in antikonvulzivov. Potrebni so celoviti multivitaminski pripravki.

Če dosledno upoštevate vse predpise in priporočila lečečega zdravnika, se boleči znaki sindroma Tolos Hunt hitro ustavijo: bolniki približno drugi ali tretji dan opazijo izrazito izboljšanje počutja. V veliki večini primerov delovna sposobnost ostaja. [7]

Optimalni odmerek in pogostost jemanja hormonskih zdravil sta navedena posamezno. Splošno sprejetega režima zdravljenja ni, saj je zelo težko organizirati s placebom nadzorovane študije, kar je povezano z nizko razširjenostjo sindroma. Najpogosteje se priporočajo visoki odmerki kortikosteroidov, čeprav so bili primeri učinkovitosti in precej majhni odmerki zdravil (na primer uporaba prednizolona v količini manj kot 0,5 mg / kg na dan). Do danes je povprečna količina prednizolona, ki se uporablja pri sindromu Tholos Hunt, 1-2 mg / kg na dan.

Približen režim zdravljenja:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000 kot intravenska kapljična infuzija z 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in Pananginom (10,0) na dan pet dni;
• Mildronat za normalizacijo celične presnove, 500 mg intravensko brizgalno injekcijo na dan 10 dni;
• Neuromidin za izboljšanje prenosa impulzov po živčno-mišičnih vlaknih, 20 mg peroralno trikrat na dan;
• Klonazepam za povečanje zaviralnega učinka na prenos živčnih impulzov in stimulacijo benzodiazepinskih receptorjev, 2 mg peroralno in / ali Trileptal 150 mg peroralno pred spanjem.

Morda imenovanje podaljšanega poteka zdravljenja z glukokortikosteroidi z uporabo velikih odmerkov prednizolona. [8]

Preprečevanje

Pojav sindroma Tholos Hunt ni mogoče preprečiti vnaprej. Razlog za to je vsaj dejstvo, da razlogi za kršitev še niso jasno opredeljeni. Če se odkrijejo kakšni boleči znaki - zlasti pogoste bolečine v čelnem predelu in očesnih dupljah, dvojni vid in oslabelost očesnih mišic, se čim prej obrnite na ustreznega strokovnjaka in opravite popolno diagnozo.

Sekundarna preventiva je namenjena preprečevanju ponovitve bolezni pri bolnikih z že diagnosticiranim sindromom Tholos Hunt. Pomembne točke preventivnega delovanja so:

• redni zdravniški posveti, diagnostični ukrepi, ambulantni nadzor specialistov;
• periodični tečaji kortikosteroidne terapije;
• krepitev in vzdrževanje ustreznega stanja imunskega sistema.

Vsi bolniki se morajo poskušati izogniti stresnim situacijam in pravočasno zdraviti vnetne procese v telesu.

Napoved

Napoved sindroma Tholos Hunt velja za ugodno. Obstaja dober odziv na zdravljenje s kortikosteroidi in spontana remisija je pogosta, čeprav imajo nekateri bolniki preostale učinke v obliki okvarjenega delovanja poškodovanih očesnih mišic. V odsotnosti nadaljnjega zdravljenja se bolezen ponovi. Pri zdravljenih bolnikih se recidivi pojavijo v približno 35% primerov. [9]

Po zaključku terapevtskega tečaja se delovna sposobnost običajno povrne. Vendar se to nanaša na pravilno diagnosticirano bolezen in ne na druge patologije, ki se razvijejo pod "masko" sindroma. [10]

Invalidnost je opažena le v redkih primerih. Le ob dokumentiranih pogostih poslabšanjih je mogoče določiti tretjo skupino invalidnosti. V težjih primerih je bolnik premeščen na lahek porod, ki ga ne spremlja vizualni stres. Če je sindrom Tholos Hunt vztrajen in se ponavlja, potem osebi ni priporočljivo voziti vozil, kar je posledica oslabljene motorične funkcije zrkel in diplopije.