Sodobni vidiki diagnoze in zdravljenja raka jajčnikov

Na začetku tretjega tisočletja rak jajčnikov (OC) ostaja ena najresnejših bolezni raka. Za tretje mesto v onkoginekološki patologiji je rak jajčnikov glavni vzrok smrti pri bolnikih z rakom. V strukturi pojavnosti raka tumorji jajčnikov zaužijejo 5-7 mesto, kar predstavlja 4-6% malignih tumorjev pri ženskah.

Namen pregleda literature je bil preučevanje sodobnih vidikov diagnostike in zdravljenja raka jajčnikov.

Po podatkih ginekološkega oddelka Ruskega raziskovalnega centra. NN ovna, 5-letno preživetje bolnikov z boleznijo fazi I je bila 75,2%, s stopnjo II - 41,1%, s III - 35,0%, pri čemer IV - 17%. Po podatkih Mednarodne zveze za ginekologijo in porodništvo (1998), ki temelji na 10912 ugotovitve raka na jajčnikih od 100 onkoloških centrov v svetu, na začetku primarnega zdravljenja 64% bolnikov že napredovalo bolezen, s petletno preživetje bolnikov z vseh fazah ne več kot 69%, medtem ko III - IV stopnje se v različnih državah razlikujejo od 5 do 24%.

V Ukrajini je incidenca raka jajčnikov 16,4 na 100.000 prebivalcev, stopnja umrljivosti pa je 9,8 na 100.000 prebivalcev.

Starostna populacija bolnikov z rakom jajčnikov se giblje med 40 in 60 leti. Najvišja incidenca v Ukrajini pade v starost 60-64 let. Največji v sestavi in naravi lezijske skupine so epitelijski tumorji. Ti vključujejo serozne, sluznične, endometrioidne, svetlobne celice, mešane epitelije, nerazločljive epitelijske tumorje, Brennerjev tumor in nediferenciran karcinoma.

[1], [2], [3], [4]

Kaj povzroča raka jajčnikov?

Trenutno ni dvoma, da so osnova malignih tumorjev (vključno z rakom jajčnikov) poškoduje genski Naprava v terminalu (seksualne) in somatske celice, ki te celice, dovzetne za učinke eksogenih kancerogene dejavnike, ki lahko vodijo postopek malignost. Odvisno od tega, kje v celici pojavila začetna mutacija - spolno ali somatske, lahko rak lahko dedna ali občasno.

Temeljna dela, namenjena identifikaciji dedne oblike raka na jajčnikih in genetske raznovrstnosti, je bilo delo N. Lynch, v katerem je navedel, da ima približno 18% bolnikov z rakom v družini sorodniki prizadetih z rakom različnih lokalizacije, predvsem ženski reproduktivni sistem.

Eden izmed pomembnih dosežkov molekularnih genetskih študij dednih oblikah raka jajčnikov ali prsih je bilo odkritje genov BRCA1 (Brest rak povezan gen) in BRCA2, sponka mutacija kar očitno povzroči dedno nagnjenost k tumorjev. Predpostavljeno je bilo, da je podedoval rak ovarijski sindrom vsaj delno posledica avtosomno dominantna dednega recesivnim genom z visoko penetrantnih. Leta 1990 je na dolgem kraku kromosoma 17 gena je preslikan prvič, trdijo vlogo gena za zaviranje nastanka tumorjev pri raku dojke in raka jajčnikov, BRCA1. Gen BRCA1 se nahaja na lokusu 17q21. Obstajajo različice, da je BRCA1 vključena v regulacijo transkripcije delitve celic, indukcija apoptoze, popravljanje DNK in rekombinacija, vzdrževanje stabilnosti genomov. Pregled ekspresije BRCA1 potrjuje tudi predpostavko, da ta gen sodeluje pri regulaciji rasti in / ali diferenciacije celic.

Združevanje ekspresije BRCA1 s tako proliferacijo celic kot tudi njihova diferenciacija kaže na to, da je BRCA1 vključena v ureditev genskega programa, ki omogoča terminalizacijo diferenciacije celic in možnost ohranjanja njihovega fenotipa. Območje, povezano z dediščino gena BRCA2 na fizičnem zemljevidu, ustreza regiji 13ql2-13. Na tem področju 13. Kromosoma je bila pogosta izguba heterozigotnih alel opažena pri sporadičnih primerih raka dojke in jajčnikov.

V posamezna tumorjev ovarija pokazala visok odstotek p53 genskih mutacij (od 29 do 79%) povečano ekspresijo epidermalni rastni faktor receptor (9-17%), izražanje genov Her2 / neu (16-32%) in aktivacijske Kiras gena.

Kako je diagnosticiran rak jajčnikov?

Zgodnja diagnoza raka na jajčnikih je težavna, saj na začetnih stopnjah bolezen nima patognomonskih kliničnih simptomov. To vodi v dejstvo, da se pri 70% bolnikov diagnosticira bolezen v kasnejših fazah. Napredovanje raka jajčnikov je predvsem posledica razširjanja skozi peritoneum. To pojasnjuje potek bolezni z nizkim simptomom v zgodnjih fazah.

Pregled primarnih bolnikov z rakom jajčnikov se izvaja v skladu s priporočili Mednarodne unije za raka (UICC) za izboljšanje diagnoze in spremljanja bolnikov z rakom jajčnikov.

Trenutno na kliniki za zgodnje diferencialno diagnozo in določanje se pogosto uporablja pri bolnikih s tumorji jajčnikov iz s tumorjem povezan marker CA-125 (Rak antigen 12,5). Prvič smo dobili monoklonska protitelesa proti temu antigenu in jih opisali leta 1981. R.S. Bast et al. Diskriminacijska raven šteje 35 U / ml. Med embriogenezo je CA-125 izražena z epitelnih celic fetalnih serozne membrane in njihovih derivatov, in tudi zazna epitela coelom, posteljice ekstrakt. Pri odraslih, majhno ohranjena ekspresija proteinov v tkivih izvira seroznega membrano zarodka - v mesothelium na peritonej in plevralni votline, perikardialne, endometrija, epitela jajcevod in endocervix. V tem primeru so serumske vrednosti tega označevalca blizu nič.

Povečanje serumskih koncentracij CA-125 je značilno ne samo za vključitev tumorjev v jajčnikih. Opisani so primeri pozitivnih reakcij na ta marker pri bolnikih z akutnim hepatitisom, pankreatitisom, peritonitisom, tuberkulozo, z izlivi različnih etiologij, endometriozo, med menstruacijo.

V študiji krvnih serumov pri bolnikih s stadijem I se parametri CA-125 niso razlikovali od norme in so v povprečju znašali 28,8 ie / ml, kar kaže na dvomljivo uporabo testa pri teh bolnikih z namenom zgodnje diagnoze. Začetek s II stopnjo bolezni se je stopnja markerja znatno povečala in v povprečju znašala 183,2 E / ml. Z naprednimi stopnjami bolezni se raven markerja še povečuje, včasih pa doseže več tisoč enot. Višja stopnja bolezni in bolj metastatska lezija peritoneja, večji so povprečni parametri CA-125.

Z uporabo oznake CA-125 je mogoče spremljati učinkovitost zdravljenja. Za to je potrebno določiti njeno raven po vsakem poteku kemoterapije.

Uporaba CA-125 je možna za zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni. Če je bolnikova raven remisije pri odpustu CA-125 bila "pozitivna", je bilo skoraj 100% verjetno, da bi imelo latenten relaps.

Trenutno se izvajajo študije o uporabi rakastih embrionalnih antigenov (CEA) in CA-19-9 za diagnozo raka jajčnikov.

Maligni epitelijski ovarijski tumor metastaze značilno predvsem vsaditev, ki se izvaja tako na odsek, in s peeling tumorskih celic od površine prizadetega tkiva s tokovnim jajčnikov intraperitonealno tekočine.

Kako se zdravi rak jajčnikov?

Pri zdravljenju bolnikov z rakom jajčnikov uporabite 3 osnovne metode: kirurško, zdravilno in sevalno.

Operativna intervencija je sedaj primarno pomembna kot neodvisna metoda in najpomembnejša faza v kompleksu terapevtskih ukrepov. Praktično za vse tumorje jajčnikov je treba opraviti mediano laparotomijo. Omogoča temeljito spremembo trebušne votline in retroperitonealnega prostora.

Radikalna kirurgija se ocenjuje po velikosti preostalega tumorja: optimalna citoreduktivna kirurgija - ni preostalega tumorja, CA-125 pa ostane povišan, včasih ascites ali pleurisy; subtotal - preostali tumor do 2 cm pri največji meritvi ali majhni diseminaciji vzdolž peritoneja; ni optimalen - preostali tumor več kot 2 cm.

Postopki za ohranjanje organov ni mogoče izvajati z zmerno ali nizko stopnjo diferenciacije tumorja ali prisotnostjo intraoperativnih ugotovitev, ki spreminjajo stopnjo bolezni. V tem primeru poteka iztirjenje maternice z dodatki.

V literaturi kažejo, da tudi pri bolnikih z rakom na jajčnikih stopenj I-II, ki se štejejo, ki jih zdravniki kot "prej", ko usmerjeni študijski diagnosticirali metastaze retroperitonealno bezgavke različnih lokalizacije. Po veliki študiji sodelovanja je bila laparotomija najbolj natančna metoda določanja stopnje raka jajčnikov. Od 100 bolnikov z rakom jajčnikov I-II stopnje, je bilo 28% ocenjenega I in 43% bolezenne stopnje II stopnje poznejše stopnje postopka. Obstaja kompleksnost palpacija in vizualnih diagnostiko zasevkov v retroperitonealni bezgavke, ki jih je mogoče razložiti z dejstvom, da so celo tumor prizadete bezgavke niso razširjeni, plotnoelasticheskoy doslednosti, brezplačno ali relativno razseljenih. Poleg tega je le v parazortni coni 80 do 120 bezgavk retroperitonealno, na skoraj vse pa lahko vplivajo metastaze.

Ko Retroperitonealna metastatskim bezgavke in brez ostanka tumorja v trebušni votlini po operaciji standarda delujejo razširjena operacije (standardno količino in bezgavk raztelesbe). V tem primeru odstranite aliak, para-aortne in, če je potrebno, dimeljske vozle.

V prisotnosti tumorja, ki prizadene sosednje organe, se izvaja kombinirana operacija. Pri izvajanju kombiniranih operacij pri bolnikih z rakom jajčnikov pretežno resekt del črevesja, sečnega trakta, jeter, odstranitev vranice.

Opozoriti je treba, da mnogi avtorji pri optimalnem delovanju menijo, da je razširitev standardnega obsega kirurškega posega, tj. Uspešnost kombiniranih operacij, koristna. V primerih, če ima kombinirano delovanje preostali tumor več kot 2 cm, se dolgoročni rezultati zdravljenja ne izboljšajo.

Glede na velikost preostalega tumorja so operacije razdeljene na naslednje vrste:

1. Primarna citoreduktivna kirurgija: odstranitev največjega možnega tumorskega volumna in metastaz pred začetkom nadaljnjega zdravljenja. Njegov cilj mora biti poln ali maksimalna možna odstranitev tumorja.
2. Vmesna citoreduktivna kirurgija: izvede se pri bolnikih po kratkem poteku indukcijske kemoterapije (običajno 2-3-letni tečaj).
3. Operacija "Drugi videz" je diagnostična laparotomija, ki se opravi za ovrednotenje preostalega tumorja v odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni po poteku kemoterapije.
4. Sekundarna citoreduktivna kirurgija: večina sekundarnih citoreduktivnih operacij se izvaja z lokaliziranimi recidivi, ki se pojavijo po kombiniranem zdravljenju.
5. Paliativna kirurgija: večinoma se izvaja za ublažitev stanja bolnika, na primer s črevesno obstrukcijo v ozadju adhezijskega procesa ali napredovanja bolezni.

Operacija lahko hitro vodi do učinkovitega zmanjšanja tumorja, vendar ne more popolnoma odstraniti vseh živih tumorskih celic. Zato ne bi smeli precenjevati biološkega pomena kirurškega posega. Kirurški zmanjšanje kilogram tumor na preostalo maso 1 g bo zmanjšalo število celic z le 1012 na 109. Ta sila je seveda neuporabna brez dodatnih obdelav, vendar pa je zelo pomembno za uspeh kemoterapije.

Kemoterapija, skupaj s kirurško metodo, velja za pomembno sestavino pri zdravljenju bolnikov z rakom jajčnikov. Večina zdravnikov priznava potrebo po kemoterapiji za vse faze bolezni.

Predoperativno kemoterapijo je priporočljivo, ko ogromen protitumorski lezije peritonej in omentum z znaki vraščanje v sprednjo trebušno steno; infiltracijsko rast tumorjev jajčnikov (kot je razvidno iz razširjanjem možganov medenično peritonej, medtem ko je pomemben premik v črevesni zank, spreminjanja topografije medenične organov, retroperitonealna lokacijo tumorja z znaki raste v velikih žil); izrazito eksudacijo - pleurisija / ascites.

Po oceni učinka kemoterapije se izvaja citoreduktivno delovanje.

Obsevanja raka na jajčnikih, ki se uporabljajo od začetka XX stoletja., prestal izjemno kompleksno zgodovino razvoja. Že vrsto let so v maligni tumorji na jajčnikih skušala uporabiti vse razpoložljive vrste in metode radioterapijo od: iz globoke rentgensko terapijo, ročno nanašanje kobalta in radija, intravenozno in intracavitary dajanje radioaktivnih snovi na oddaljenem gama terapijo. Teletherapy z lokalnim obsevanjem posameznih tumorskih lezij pred obsevanje medeničnega organov in trebušne votline spreminjala; v statičnih in rotacijskih načinih; odprta polja in zaščita vitalnih organov. V tem primeru so bile izpostavljenosti sevanju se uporabljajo v različnih kombinacijah in zaporedjih z operacijo in kemoterapijo, pri bolnikih z lokalizirano ali širjenje raka.

Radioterapija za raka jajčnikov običajno uporablja kot dodatno zdravljenje pri bolnikih s tumorji, ki se ne odzivajo na kemoterapijo in oskrbo bolnikov s ponovljeno po začetnem zdravljenju, vključno s kemoterapijo in operacijo. Terapija s sevanjem je lahko koristna tudi za paliativno zdravljenje neozdravljivih bolnikov s simptomatskimi medeničnimi tumorji ali oddaljenimi metastazami.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Dragi. OV Slobodyanyuk. Sodobni vidiki diagnoze in zdravljenja raka jajčnikov.