Spinalna mišična atrofija

Spinalna mišična atrofija ni ena sama nosološka enota, ampak celotna skupina klinično in gensko heterogenih dednih patologij, ki jih povzročajo naraščajoči procesi degeneracije motonevronov sprednjih hrbteničnih rogov. Izraz obsega različne različice gensko določene periferne pareze in mišične atrofije, ki so posledica degeneracije hrbteničnih motoričnih nevronov in/ali možganskega debla. Najpogostejši vzrok problema je avtosomno recesivna mutacija na dolgem Q-rami petega kromosoma. Zdravljenje je nespecifično, namenjeno izboljšanju trofičnosti živčnega tkiva in zagotavljanju paliativne podpore za izboljšanje kakovosti življenja. [1]

Epidemiologija

Spinalna mišična atrofija se pojavi v enem primeru na 6.000 do 10.000 novorojenčkov (po podatkih American Journal of Medical Genetics 2002).

Razširjenost nosilcev brisanja gena SMN Gene Exon 7 je 1:50 ljudi.

Bulbo-spinalna mišična atrofija (Kennedyjev sindrom) se pojavlja pri enem otroku pri 50.000 in je najpogostejša vrsta beline amiotrofije za odrasle.

Opozoriti je treba, da polovica otrok s to boleznijo ne premaga dvoletnega obdobja preživetja.

Patologija je podedovana po avtosomno recesivnem načelu. Najpogosteje je vsak starš bolnega otroka nosilec ene kopije mutiranega gena. Ker mutacijo kompenziramo s prisotnostjo druge "normalne" genske kopije, starši nimajo manifestacij hrbtenične mišične atrofije. Patologija tipa 2 običajno ne podeduje dodatne kopije od staršev. Težava se pojavi zaradi naključne odpovedi med tvorbo zarodnih celic ali neposredno v času oploditve. S spinalno mišično atrofijo prve vrste se spontani razvoj bolezni pojavi le v 2% primerov (v tej situaciji je nosilec le eden od staršev). [2]

Vzroki Spinalna mišična atrofija

Glavni vzrok atrofije hrbteničnih mišic je mutacija gena, ki je odgovoren za proizvodnjo proteina SMN, lokaliziranega na kromosomu 5q. Ta motnja še dodatno povzroči postopno smrt motoričnih živčnih celic v sprednjih rogovih hrbtenjače in možganskega stebla. Kot rezultat teh procesov se razvije ton muskulaturnih padcev, atrofija dihalnih, faringealnih, obraznih in skeletnih mišic. Prevladujoča vrsta dedovanja pediatričnih oblik spinalne mišične atrofije je avtosomno recesivna, kar pomeni hkratno nošenje okvarjenih genov obeh staršev. Kar zadeva patologijo tipa IV (oblika odraslih), obstaja povezava do kromosoma X, zato so prizadeti samo moški.

Razvoj atrofije hrbteničnih mišic temelji na naraščajočih procesih degeneracije in smrti motoričnih nevronov hrbteničnih sprednjih rogov, poškodbah možganskih matičnih jeder. Patološke spremembe so najbolj intenzivne na območjih materničnega vratu in ledvenega zgoščevanja. Celično število se zmanjša na minimalno, pride do nadomestitve s vezivnim tkivom, kar je posledica odpovedi programa celične smrti - tako imenovane apoptoze. Sprememba vpliva na strukture motornih jeder lobanjskih živcev, sprednje korenine, motorične živce. Obstaja klinika nevrogene fascikularne atrofije. Z dolgotrajnim potekom bolezni v pozni fazi zaraščanja vezivnega tkiva pride.

Videz ustrezne klinične slike je povezan s pomanjkanjem proteina SMN, kar vpliva na uspešno funkcijo motoričnih živčnih celic v sprednjih hrbteničnih rogovih. Pomanjkanje beljakovin kot eno od povezav pri razvoju hrbtenične mišične atrofije je bilo odkrito na koncu XX stoletja. Glede na poškodbe motonevrona je oslabljena inervacija skeletnih mišic (predvsem proksimalnih odsekov). [3]

Dejavniki tveganja

Raznolikost kliničnih oblik spinalne mišične atrofije 5Q je razložena s prisotnostjo nekaterih spreminjajočih se dejavnikov, ki jih je mogoče razdeliti na dve kategoriji: tiste, ki vplivajo na oceno beljakovin SMN.

• Trenutno se šteje, da je gen SMN2 osnovni dejavnik pri razvoju spinalne mišične atrofije: več ko so kopije gena SMN2, manjša je intenzivnost simptomov bolezni. Drugi dejavnik, ki je neposredno povezan s centromerno kopijo gena SMN, je 1-nukleotidna substitucija c.859G & gt; C v eksonu 7 gena SMN2, ki vodi do nastanka novega povezovalnega mesta, ki veže z ojačevalnikom: rezultat je vključitev eksona 7 v gena SMN2. Ta nihanje je povezano s povečanjem ravni SMN v krvi pri bolnikih s spinalno amiotrofijo druge ali tretje vrste.

Drugi dejavniki, ki vplivajo na število SMN-jev:

• Splicing-regulacijski dejavniki (TRA2β - povzroči preskakovanje eksona eksona 7, SF2/ASF - poveča vključitev eksona 7, hnrnpa1 - zavira eksona 7 vključitev gena SMN2).
• Regulativni dejavniki transkripcije (CREB1 - povečuje transkripcijo SMN, STAT3 - daje prednost rasti aksonov, IRF1 - poveča število SMN, PRL - poveča življenjsko dobo v hudih fazah).
• MRNA stabilizirajoči dejavniki (U1A-reducis SMN, HUR/P38).
• Dejavniki, ki vplivajo na post-translacijsko modifikacijo (RCA - zavira razgradnjo SMN, GSK3 - poveča preživetje).
• Eksogeni dejavniki (stradanje, hipoksija, oksidativni stres).

Učinki zgornjih dejavnikov so bili določeni pretežno in vitro.

• Dejavniki, ki niso povezani z genom SMN-zlasti z beljakovinami, ki optimizirajo endocitozo pri sinapsah (laminin 3, koronin, delta nevrokalcina, beljakovine, podobnim kalcijevim nevurijem).

Dodatna pozornost je namenjena metilaciji DNA, kar je najbolj stabilna sprememba, ki vpliva na naravo izražanja genov. Ugotovljeno je bilo, da je metilacija skupine genov, ki so morda vključeni v patogenetske procese, povezana z resnostjo spinalne mišične atrofije. [4]

Patogeneza

Spinalna mišična atrofija je genetska patologija, za katero je lastna katera od vrst dedovanja - tako avtosomno prevladujoče kot avtosomno recesivno ali X-vezano -. Najpogosteje govorimo o avtosomno recesivni patologiji zgodnjega otroštva. Odgovornost za oblikovanje takšne hrbtenične amiotrofije je gen SMN, lokaliziran v lokusu 5Q13. Izbris eksona 7 v genu SMN povzroči patologijo z možnim vključevanjem bližnjih genov P44 in NAIP.

Genom SNM kodira protein, ki vključuje 294 aminokislin in ima mm ~ 38 kDa. Protein ima naslednje funkcije:

• Je del kompleksa RNA-beljakovine;
• Sodeluje pri oblikovanju mesta Spliceosome, ki katalizira spajanje pred RNA;
• Vključen v procese, ki nadzorujejo proizvodnjo beljakovin in izoforme beljakovin;
• Zagotavlja aksonski transport mRNA;
• Daje prednost rasti živčnih celic in zagotavlja nevromuskularno komunikacijo.

Znanih je nekaj vrst genov SMN:

• Telomerni SMNT (SMN1);
• Centromerni SMNC (SMN2).

Velika večina primerov hrbtenične mišične atrofije je posledica sprememb v genu SMN1.

Kennedy Spinal Miscalar atrofija ima povezavo do lokusa XQ12, ki vsebuje gen NR3C3, ki kodira protein androgenih receptorjev. Ima različico dedovanja z X. Ko se število CAG ponovi v enem genskem eksonu, se razvije patologija.

Zatiranje proizvodnje beljakovin SNM spremlja naslednje spremembe:

• Zaradi oslabljene koordinacije aksonov pride do prekomernega razvejanja aksonov;
• Rast aksonov se upočasni in njihova velikost se zmanjšuje;
• V rastnem stožcu je nepravilno združevanje kalcijevih kanalov;
• Nastajajo nepravilni prestolni sponki aksonov motoričnih živčnih celic.

Hrbtenjača začne aktivno izgubljati motorične nevrone v sprednjih rogovih, kar predstavlja razvoj atrofije proksimalnih mišic okončin. [5]

Simptomi Spinalna mišična atrofija

Simptomatologija spinalne mišične atrofije Werdnig-Hoffman najpogosteje debitira v obdobju novorojenčka in do šest mesecev, ki se kaže s sindromom "počasnega" otroka. Opažene so zvončasta prsa, intenzivna hipotonija, pomanjkanje refleksov, trzanje mišic in dihalne stiske in dihalne stiske. Bolni dojenčki pogosteje umrejo, preden dosežejo starost dve leti: smrtonosni izid je posledica povečanja odpovedi dihanja glede na ozadje spoštovanja nalezljivih procesov.

Vmesna oblika hrbtenične mišične atrofije druge vrste se odkrije od šestih mesecev. Poleg sindroma "počasnega" otroka je nizek krvni tlak, pomanjkanje refleksov, dihalne motnje in trzanje jezika. Tudi če se otroci lahko usedejo, se razvije več kontrakcij velikih sklepov.

Kugelberg-Wielander Spinal Mišična atrofija se začne tudi v zgodnjem otroštvu, otroci pa se lahko samostojno premikajo. Slabijo mišice Iaka, kvadricepsa in adduktorja, nizkega krvnega tlaka, znižanega refleksa in trzanja jezika. Številni bolniki z leti izgubijo sposobnost samostojnega premikanja (hoje).

Spinalna mišična atrofija tipa 4 se začne pri starejši starosti. Zanj je značilna počasna napredovanje in relativno benigna prognoza. [6]

Kennedy Atrophy se najpogosteje kaže v srednjih letih (na splošno lahko debitira pri bolnikih, starih od 15 do 60 let). Simptomatologija vključuje bolečino in šibkost mišice, ginekomastijo, distalno šibkost, letargijo, trzanje jezika in atrofijo. Prisotni so znaki disfunkcije bulbarja:

• Težave pri požiranju;
• Težnja;
• Oslabitev mastičnih mišic;
• Dysarthria;
• Posturalne in motorične tresenje v rokah.

Prvi znaki pomanjkanja androgena:

• Ginekomastija (pri približno 60% bolnikov), pogosto asimetrična;
• Poslabšanje spolne funkcije (oligospermija, atrofija testisov, erektilna disfunkcija).

Prvi znaki

Spinalna amiotrofija se manifestira s šibkostjo mišic in splošna nemoči. Vse senzorične in intelektualne sposobnosti niso vplivale.

Glavni indeksi nevromuskularne patologije:

• Opažena je mišična "lena", oslabljena, ohlapnost in ohlapnost mišic;
• Mišični tonus je nizek, refleksi tetive so minimizirani ali odsotni;
• Normalni ali odsotni plantarni refleksi;
• Opaženi so kratki trzanje posameznih mišičnih skupin (na jeziku je mogoče videti pod kožo);
• Obstajajo znaki mišične atrofije.

Werdnig-Hoffmanov sindrom se manifestira z izrazito hipotonijo mišic, splošna letargija, nezmožnost otroka, da drži glavo, se obrne in sedi. Ko poskuša podpirati otroka na trebušnem območju v suspendiranem stanju, se zdi, da telo "zamahne". Kašelj, požiranje in sesanje refleksa je nezadovoljivo, hrana pogosto vstopi v dihalni trakt, dihanje je problematično. Lahko je izkrivljanje sklepov, povezano z intrauterino hipotonijo. Anamnestične informacije, zbrane med nosečnostjo, pogosto kažejo na nizko aktivnost ploda.

Osnovni znaki spinalne mišične atrofije tipa I:

• Huda zaostalost pri motoričnem razvoju;
• Hiter začetek skupnih kontrakcij in torakalne ukrivljenosti;
• Povečanje dihalnih in bulbarskih motenj, težave z požiranjem (tako hrane kot slini) in izkašljevanjem sputuma;
• Povečano tveganje za vnetje težnje;
• Okužba, progresivna dihalna odpoved.

Spinalna mišična atrofija tipa II se manifestira z jasno inhibicijo motoričnega razvoja. Čeprav lahko veliko bolnikov sedi brez pomoči in včasih celo plazi in stoji, se te sposobnosti sčasoma pogosto izgubijo. Opaženi so tresenje prstov, mišične in sklepe (kosti) ter težave z dihali. Možna psevdohipertrofija teleta.

Glavne značilnosti patologije tipa II:

• Razvojne zamude, vključno z zaustavitvijo in preoblikovanjem razvoja že pridobljenih znanj in sposobnosti;
• Povečanje šibkosti medrebrnih mišic;
• Površnost diafragmatičnega dihanja, oslabljenega refleksa kašlja, postopno poslabšanje odpovedi dihal;
• Ukrivljenost prsnega kota in hrbtenice, kontrakcije.

Pri Kugelberg-Wielander Sindromu so manifestacije blažje, počasi napredujejo. Pacient se lahko giblje, vendar obstajajo težave s tekom ali plezanjem po stopnicah. Zakasnjeni simptomi pogosto vključujejo težave pri požiranju in žvečenju.

Spinalna mišična atrofija tipa IV se že razkrije v starejši (odrasli) starosti, zanj pa je značilen najbolj "blag" in ugoden potek. Glavni znaki: postopna izguba sposobnosti gibanja. [7]

Obrazci

Spinalna mišična atrofija je del skupine dednih patologij, za katere so značilne degenerativne spremembe, smrt motoričnih živčnih celic sprednjih hrbteničnih rogov in pogosto motorna jedra možganskega debla. Postopek se lahko v različnih življenjskih obdobjih pove, klinična slika ni vedno enaka. Tudi vrste dedovanja in tečaja se lahko razlikujejo.

Pediatrična hrbtenična mišična atrofija je bila prvič opisana že v poznem 19. stoletju. Približno sredi 20. stoletja so bile ugotovljene glavne oblike bolezni:

• Prirojena (manifestira se skoraj takoj po rojstvu dojenčka);
• Zgodnja infantilna oblika (se pojavlja v ozadju prejšnjega normalnega razvoja otroka);
• Pozno infantilna oblika (razkriva, da se začne pri 2. starosti in več).

Nekateri strokovnjaki združujejo drugo in tretjo obliko v eno otroško vrsto hrbtenične amiotrofije.

Na splošno je sprejeto, da patologijo razdelimo na pediatrično in odrasle. Spinalna mišična atrofija pri otrocih je razvrščena zgodaj (s prvencem v prvih mesecih po otrokovem rojstvu), poznega in mladostnika (mladostnik ali mladoletnika). Najpogosteje vključeni sindromi so:

• Werdnig-hoffman atrofija;
• Oblika Kugelberg-Wielander;
• Kronična infantilna hrbtenična mišična atrofija;
• Vialetto-van lare sindrom (bulbospinalni tip z odsotnostjo sluha);
• Fazio-Londe sindrom.

Spinalna mišična atrofija odraslih je debitirala v starosti 16 let in do približno 60 let, ki jo odlikuje relativno benigna klinika in prognoza. Patologije za odrasle vključujejo:

• Kennedyjeva bulbospinalna atrofija;
• Scapuloperonealna atrofija;
• Oblike obraza in okulo-faringealne oblike;
• Distalna atrofija hrbtenice;
• Monomelična atrofija hrbtenice.

Ločeno ločeno izolirano in kombinirano atrofijo hrbtenice. Za izolirano patologijo je značilna prevlada poškodb hrbteničnih motoričnih nevronov (kar je pogosto edini znak problema). Kombinirana patologija je redka in predstavlja kompleks nevroloških in somatskih motenj. Obstajajo opisi primerov kombiniranega sindroma s prirojenimi koronarnimi malformacijami, pomanjkanje slušne funkcije, oligofrenijo, cerebelarno hipoplazijo.

Spinalna mišična atrofija pri starejših najpogosteje predstavlja Kennedy Bulbospinalna amiotrofija. Ta patologija je podedovana recesivno povezana z X. Potek bolezni je počasen, relativno benign. Začne se z atrofijo proksimalne muskulature spodnjih okončin. Možen tremor rok, glava. Hkrati se odkrijejo tudi endokrine težave: atrofija testisov, ginekomastija, diabetes mellitus. Kljub temu pri odraslih patologija poteka v blažji obliki kot pri otrocih.

Varianta hrbtenične mišične atrofije.	Prvenec patologije	Zaznavna težava	Starost smrti	Karakteristična simptomatologija
Hrbtenična mišična atrofija tipa 1 (drugo ime Verding-Hoffman hrbtenična mišična atrofija)	Od rojstva do šestih mesecev	Dojenček ne more sedeti	Do dve leti	Huda mišična šibkost, hipotonija, težave z držanjem glave, oslabljeno jok in kašljanje, težave s požiranjem in slinjenjem, razvoj dihalne odpovedi in aspiracijske pljučnice
Hrbtenična mišična atrofija tipa 2	Šest mesecev do enega leta in pol	Otrok ne more zdržati	Več kot dve leti	Zaostalost motorja, pomanjkanje teže, šibkost kašlja, tresenje rok, ukrivljenost hrbtenice, kontrakcije
Hrbtenična mišična atrofija tipa 3 (drugo ime Kugelberg-Welander Spinalni mišični atrofiji)	Po letu in pol.	Lahko sprva stoji in hodi, a v določeni starosti se lahko ta sposobnost izgubi	V odrasli dobi.	Oslabljene mišice, kontrakture, hipermobilnost sklepov
Hrbtenična mišična atrofija tipa 4.	Mladostništvo ali odraslost	Lahko sprva stoji in hodi, a v določeni starosti se lahko ta sposobnost izgubi	V odrasli dobi.	Povečanje proksimalne mišične šibkosti, zmanjšani refleksi tetiv, trzanje mišic (fascikulacije)

O distalni hrbtenični atrofiji naj bi bilo v primeru lezij motoričnih živčnih celic hrbtenjače, ki inervirajo spodnji del telesa. Značilni znaki takšne patologije so:

• Atrofija stegenskih mišic;
• Slabost v kolenih, ekstenzorji stopala in mišice adduktorja kolka.

Brez sprememb v refleksih tetiv.

Distalna hrbtenična mišična atrofija je predstavljena z dvema alelnima variacijama s prekrivajočim se fenotipom:

• Scapulo-perinealna spinalna mišična atrofija;
• Dedna motorična nevropatija Charcot-Marie-Tooth tipa 2C.

Za proksimalno spinalno mišično atrofijo 5Q je značilna povečanje simptomatologije lahke paralize in mišične atrofije, kar je posledica degenerativnih sprememb v alfa motoričnih nevronih sprednjih hrbteničnih rogov. Prirojena bolezen s poporodno asfiksijo je najtežja oblika: od trenutka, ko se otrok rodi, motorična aktivnost praktično odsotna, obstajajo kontrakcije, požiranje in dihalne težave. V večini primerov tak otrok umre.

Zapleti in posledice

Nadaljnje napredovanje spinalne amiotrofije vodi do šibkosti in zmanjšanja mišične mase okončin (zlasti nog). Dojenček sprva nima ali postopoma izgubi pridobljenih veščin - torej izgubi sposobnost hoje, sedi brez podpore. Motorna aktivnost zgornjih okončin se zmanjšuje, sklepi postanejo trdi, sčasoma so pritrjene kontrakcije in hrbtenična stolpec postane ukrivljen.

Da bi čim dlje ohranili motorične sposobnosti in preprečili razvoj zapletov, je priporočljivo:

• Vadite pravilno držo telesa (položaj proti gravitaciji), tako v postelji kot pri sedenju, hoji itd.;
• Redna fizikalna terapija, raztezanje vaje, masaža, fizioterapija, ne glede na vrsto hrbtenične mišične atrofije;
• Uporabite posebne postelje, stole (invalidski vozički), vzmetnice in blazine;
• Izberite in uporabite podporno ortotiko, steznike;
• Vadite hidroterapijo in kineoterapijo, ki ugodno vpliva na dihalni, mišično-skeletni in prebavni aparat, živčni in srčno-žilni sistem;
• Izvajati redne diagnostične preglede, vključno s kliničnimi testi, hrbteničnimi in medeničnimi radiografi;
• Sistematično se posvetujte s fizioterapevtom in ortopedom z izkušnjami pri delu s podobnimi bolniki;
• Prilagodite steznike, ortoze, ortopedske naprave, invalidske vozičke itd. Odvisno od dinamike.

Negovalce pacienta s spinalno mišično atrofijo je treba seznaniti:

• Z osnovami varnega vedenja, fizioterapije, masaže, fizikalno terapijo;
• S pravili ohranjanja neodvisne aktivnosti pacienta uporaba ortopedskih naprav;
• S pravili oskrbe higiena.

Spinalna amiotrofija je pogosto zapletena z oslabljenim žvečenjem, požiranjem in prevodnostjo hrane, ki ogroža težnjo in razvoj aspiracijskega vnetja pljuč ali obstrukcijo dihalnega trakta, ki je najbolj značilna za patologijo prvega tipa. Težave s požiranjem dokazujejo simptomi, kot so pomembna in vztrajna podaljšanje obdobja prehranjevanja, nenaklonjenost jesti, hrana, ki izpade iz ust, redno gančenje in poslabšanje hujšanja.

Motnje prebavne gibljivosti razkrivajo zaprtje, šibko peristalzo, dolgotrajno bivanje hrane v želodcu (želodčna zastoja), razvoj gastroezofagealnega refluksa. Za preprečevanje takšnih zapletov je potrebno:

• Spremljajte pravilen položaj pacienta med prehranjevanjem;
• Po potrebi uporabite želodčno cev ali gastrostomijo, da zagotovite ustrezen vnos tekočine in hranil ter zmanjšate tveganje za aspiracijo;
• Upoštevajte pravila o pripravi hrane in pijač, pazite na njihovo doslednost in pogostost obrokov;
• Odvisno od zdravnikovega recepta, uporabite zdravila, masažo, fizioterapijo itd.

Eden najresnejših zapletov spinalne amiotrofije je disfunkcija dihalnega sistema, povezana s šibkostjo dihalnih mišic. Respiratorne motnje so lahko usodne, tako pri dojenčkih s patologijo tipa 1 kot pri mladostnikih in odraslih bolnikih z boleznijo tipa 2 ali 3. Ključne težave so naslednje:

• Refleks za kašelj je moten, težave s sklopko sputuma iz dihalnih poti;
• Povečanje primanjkljaja v količini zraka, ki vstopa v pljuča, oslabljeno izločanje ogljikovega dioksida iz pljuč;
• Izkrivlja prsni koš, stisne in deformira pljuča;
• Nalezljivi procesi v obliki bronhopnevmonije.

Da bi preprečili takšne zaplete, bolnikom pogosto priporočamo izvajanje dihalnih vaj z uporabo vrečke Ambu. [9]

Diagnostika Spinalna mišična atrofija

Pri bolnikih z sumom na amiotrofijo hrbtenice so raziskave, kot so ta, diagnostične vrednosti:

• Kemija krvi;
• Analiza genetske DNK;
• Elektronevromiografija.

Med dodatnimi metodami je mogoče imenovati biopsijo mišičnih vlaken, ultrazvoka in resonančno slikanje muskulature in možganov.

Krvni testi lahko kažejo, da je kreatin fosfokinaza fiziološko normalna, v nekaterih primerih pa je lahko povišana na približno 2,5-krat.

Elektroneuromiogram razkriva spremembe zaradi izgube motoričnih hrbteničnih nevronov. To zaznamo z zmanjšanjem amplitude krivulje motenj, pojavom spontanih aktivnih potencialov, ki so fibrilacije in fasciokulacije, ki tvorijo določen "frekvenčni ritem". Hitrost impulznega signala, ki prehaja skozi periferna motorična vlakna, je normalna ali zmanjšana zaradi sekundarnih motenj denervacije. [10]

Instrumentalna diagnoza je pogosto predstavljena tudi z ultrazvokom ali MRI muskulature, kar omogoča odkrivanje nadomestitve mišic z maščobnim tkivom. MRI razkriva tipičen vzorec patološkega procesa, edinstven za spinalno mišično atrofijo. Vendar je to mogoče le v poznih fazah lezije.

Med morfološko analizo mišične biopsije pri bolnikih je določena nespecifična slika v obliki atrofije svežnja in združevanja mišičnih vlaken. Presenetljivo število prizadetih mišičnih vlaken spada v tip 1, imunohistološke in kemijske značilnosti so v normalnih mejah. Ultrastrukturna slika ni nespecifična.

Najpomembnejši diagnostični postopek za sum na atrofijo hrbtenice je testiranje, ki lahko zazna mutacijo gena SMN. Z neposredno analizo DNK je mogoče zaznati prisotnost ali odsotnost sedmih in osmih eksonov genov SMNC in SMNT. Najbolj informativna metoda je kvantitativna analiza, ki lahko določi število kopij genske kopije in razjasnjuje obliko hrbtenične mišične atrofije. Kvantitativna metoda je pomembna tudi pri oceni statusa pacienta. To je potreben ukrep, ki se izvaja za nadaljnje zdravstveno in genetsko družinsko svetovanje.

Dodatni diagnostični testi se izvedejo šele po negativnem rezultatu delecije genov SMN. Če je potrebno zaznavanje točkovnih mutacij, se lahko uporabi neposredno avtomatizirano sekvenciranje gena SMNT.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s patološkimi procesi, ki razkrivajo simptome kompleksa "počasnega pacienta", s prirojenimi mišičnimi distrofijami, strukturno ali mitohondrijsko miopatijo. Zlasti je treba izključiti prisotnost takšnih patologij:

• Bolezen motoričnih nevronov;
• Primarna bočna mioskleroza;
• Mišična distrofija;
• Prirojene miopatije;
• Bolezni, povezane z kopičenjem glikogena;
• Polio;
• Avtoimunska miastenija gravis.

Diagnostični algoritem je razvit glede na posebnosti simptomatologije pri določenem otroku. Tako se uporablja posebna klasifikacija bolnikov, odvisno od funkcionalnega stanja (Eurorotocol Treatter-NMD):

1. Ne morem sedeti brez podpore (postelja).
2. Sposoben sedeti, vendar ne morem hoditi (sedeče).
3. Sposobnost samostojnega premikanja (hoje bolnikov).

Za bolnike v prvi skupini se priporoča naslednji diagnostični algoritem:

• Fizični pregled (odkrivanje ukrivljenosti prsnega koša, ocena dihalne in kašeljske funkcije ter stanje kože);
• Srčno in dihalno spremljanje, polisomnografija in identifikacija simptomov primanjkljaja pljučnega prezračevanja;
• Impulzna oksimetrija za določitev stopnje oksigenacije;
• Ocena pogostosti nalezljivih invnetnih patologij in antibiotičnih tečajev v skrajnem šestmesečnem obdobju;
• Rentgenski žarki prsnega koša s ponovljeno dinamično študijami;
• Ocena funkcije požiranja.

Za bolnike v drugi skupini velja naslednji algoritem:

• Fizični izpit;
• Srčno in dihalno spremljanje, polisomnografija za odkrivanje primanjkljaja pljučne prezračevanja;
• Pulzna oksimetrija;
• Ocena pogostosti nalezljivih invnetnih procesov in antibiotičnih tečajev v skrajnem šestmesečnem obdobju;
• Pregled hrbtenice, rentgenske žarke hrbtenice, ocena stopnje ukrivljenosti.

Za take študije so navedeni bolniki v tretji skupini:

• Fizični izpit;
• Testiranje dihalnih funkcij (vključuje spirometrijo, izračun volumna pljuč, oceno funkcije dihalnih mišic);
• Če želite izvedeti pogostost nalezljivih invnetnih patologij in antibiotičnih tečajev v skrajnem letnem obdobju.

Praksa diferencialne diagnoze je lahko zapletena s podobnostjo genov SMN1 in SMN2. Da bi se izognili napakam, je priporočljivo uporabiti metodo MLPA, ki omogoča zaznavanje števila kopij Exon 7 v genu SMN1.

V večini primerov hrbtenične mišične atrofije je v genu SMN1 homozigotna delecija eksona 7 in/ali 8. Vendar so lahko tudi drugi geni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS itd.) Lahko tudi "krivci", ki bi morali biti pozorni, če je test SMN1 negativen.

Biomaterial za študijo je lahko periferna kri ali ploda, suha zemljevide krvi. Diagnoza je obvezna:

• V prisotnosti poslabšane zgodovine spinalne mišične atrofije;
• Ko se odkrijejo sumljivi simptomi, ne glede na dedno zgodovino.

Poleg tega se priporočajo tudi raziskave za vse pare, ki so odgovorni pri načrtovanju nosečnosti.

Zdravljenje Spinalna mišična atrofija

Bolniki s spinalno mišično atrofijo potrebujejo celovito zdravljenje, ki vključuje:

• Skrb, pomoč, podpora;
• Dietna hrana;
• Terapija z zdravili;
• Ukrepi za rehabilitacijo nezdravljenja, vključno s kineoterapijo in fizioterapijo.

Terapevtski režim, ki vključuje polimodalni učinek na vse telesne sisteme, ne le na mišično-skeletni sistem, je standarden.

Na žalost je nemogoče korenito zdraviti atrofijo hrbtenice. Toda pogosto je mogoče izboljšati pacientovo kakovost življenja s kompetentno uporabo aminokislin in multivitaminskih kompleksov, nevrotrofnih zdravil, blokatorjev kalcijevih kanalov, vazodilatatorjev, kardiotrofnih in citostatičnih zdravil, zaviralcev proteaze, steroidnih zdravil, antioksidantov, imunoglobulinov in imunosulinov in tako na. Eksperimentalno je dokazano, da zdravljenje z matičnimi celicami, nevroprotektivnimi spojinami in molekulami, ki se krepijo mišice, lahko privede do nepredvidljivih sistemskih motenj. Hkrati do zdaj ni bila dokazana pozitivna dinamika po uporabi takšnega zdravljenja.

Ker problem povzroča pomanjkanje normalnih beljakovin SMN, lahko bolnike izboljšamo s povečanjem ravni beljakovin SMN za 25% ali več. Zaradi tega se aktivno raziskujejo zdravila, ki lahko aktivirajo proizvodnjo tega proteina, vključno z gabapentinom, riluzolom, hidroksiurejo, albuterolom, valprojsko kislino in natrijevim fenilbutiratom.

Sodobna medicina ponuja tudi kirurško zdravljenje za spinalno mišično atrofijo. Sestavljen je iz kirurške poravnave hrbtenice - korekcija nevromuskularne ukrivljenosti. Kirurgi izvajajo večstopenjsko fiksacijo hrbtenice s posebnimi konstrukcijami. Kot točke podpore se uporabljajo križnici, medenica in vretenci zgornjega torakalnega ali drugega vretenca. Operacija pomaga poravnati hrbtenični stolpec, enakomerno porazdeliti obremenitev na njem, odpraviti nelagodje, ko spreminja položaj telesa, se izogne škodljivim učinkom na notranje organe (vključno s pljuči).

Zdravila

Trenutno ni etiološkega zdravljenja za hrbtenično mišično atrofijo: znanstvena medicina še naprej deluje na tej nalogi. Prej so znanstveniki že uspeli izolirati zdravila, ki lahko izboljšajo proizvodnjo mRNA iz gena SMN2. Toda obsežna mednarodna klinična preskušanja, ki vključujejo ljudi s hrbtenično mišično atrofijo, še niso bila izvedena.

Večina zdravil, vključenih v standardni režim zdravljenja, ima splošno načelo delovanja z razmeroma nizkimi dokazi o učinkovitosti.

L-karnitin

Naravno prisotna aminokislina, "relativna" vitaminov skupine B. Nastaja v telesu, je prisoten v jetrih in prečnih progah mišic, spada v številne vitaminske snovi. Sodeluje v presnovnih procesih, podpira aktivnost COA, se uporablja za normalizacijo metabolizma. Ima anabolično, antitiroidno, antihipoksično sposobnost, spodbuja metabolizem lipidov in popravljanje tkiv, optimizira apetit. L-karnitin je predpisan v višini približno 1 tisoč mg na dan. Potek zdravljenja lahko traja do 2 meseca.

Koencim Q10 (ubikinon)

Skupina koencima benzokinona, ki vsebuje številne izoprenilske skupine. To so maščobe topni koencimi, ki so prisotni predvsem v mitohondrijih evkariontskih celičnih struktur. Ubikinon je vključen v transportno verigo elektronov, sodeluje v oksidativni fosforilaciji. Največja prisotnost snovi najdemo v energetsko bogatih organih - zlasti v jetrih in srcu. Med drugim ima koencim Q10 antioksidativne lastnosti, lahko obnovi antioksidativno sposobnost alfa-tokoferola. Običajno predpisan od 30 do 90 mg zdravila na dan, dvomesečni tečaj.

Cerebrolizin

Nootropno zdravilo z nevrotrofnimi lastnostmi. Pogosto se uporablja v terapevtskih režimih za zdravljenje nevroloških patologij, vključno z vaskularno demenco, možgansko kap. Aktivna frakcija vključuje peptide z omejevalno molekulsko maso 10 tisoč daltonov. Zdravilo se daje kot intravenska injekcija 1-2 ml. Potek zdravljenja je sestavljen iz 10-15 injekcij.

Actovegin

Sestava zdravila je predstavljena z peptidi z nizko molekulsko maso in derivati aminokislin. Actovegin je hemoderivativ: dializa ga izolira z ultrafiltracijo. Zahvaljujoč uporabi zdravila se absorpcija in uporaba kisika povečata, se pospeši presnova energije. Zdravilo se uporablja v obliki intravenskih injekcij 1-2 ml, tečaj zahteva 10-15 injekcij.

Solcoseryl

Gre za deproteinizirano hemodializat, ki lahko optimizira precelični kisik in glukoze, kar povečuje medcelično proizvodnjo ATP, spodbuja regenerativne reakcije tkiva, aktivira proliferacijo fibroblastov in proizvodnjo kolagena v žilnih stenah. Potek zdravljenja je sestavljen iz 10-15 intra-muskularnih injekcij zdravila (1-2 ml dnevno).

Nevromultivit (kompleks vitamina B)

Multivitamin, ki se aktivno uporablja pri pomanjkanju vitaminov B-skupine. Pogosto lahko postane kakovostni nadomestek za tečaj injekcij pripravkov vitaminov. Aktivira presnovne procese v možganih, spodbuja obnovo tkiv živčnega sistema, ima analgetični učinek. Neuromultivit jemljete 1-2 tablet na dan, tečaj 4 ali 8 tednov.

Vitamin e

Znani antioksidant, topni vitamin, topno v maščobi. Predpisana je v tečajih 1-2 mesecev v višini 10-20 iu na dan.

Valproat

Imajo sedativno in sproščujočo aktivnost, kažejo protikonvulzivno sposobnost, povečajo raven GABA v CNS. Uporablja se samo za zdravljenje otrok v starosti, od 10 do 20 mg na kg na dan.

Salbutamol

Bronhodilatator, ki spada v skupino selektivnih agonistov beta2-adrenereceptorjev. Redna uporaba zdravila povzroči povečano proizvodnjo mRNA in SMN proteina, kar pozitivno vpliva na klinično sliko hrbtenične mišične atrofije. Salbutamol se uporablja previdno, 2-4 mg štirikrat na dan (najvišja količina je 32 mg na dan).

Eno najnovejših zdravil, ki se uporabljajo pri spinalni mišični atrofiji, je Zolgensma Genoterapevtska zdravilo Zolgensma, ki zagotavlja aktivnost in pravilno delovanje transduciranih celic motoričnega živca. Zdravilo dajemo v kombinaciji z imunomodulacijskimi zdravili v skladu s posebnim protokolom in ga dajemo enkrat intravensko, na podlagi nominalnega odmerka 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴Kg (skupna količina dajanja je določena, odvisna od teže bolnika).

Pred začetkom zdravljenja Zolgensma je obvezno določiti raven protiteles na AAV9 z uporabo potrjene diagnostične metode, oceniti funkcijo jeter (ALT, AST, Skupni bilirubin), izvesti splošni klinični pregled krvi in test troponina I, določiti raven kreatinina. Če odkrijemo akutna in kronično aktivna nalezljiva stanja, se dajanje zdravila odloži, dokler ne zdravimo ali dokončamo fazo ponovitve nalezljivega procesa.

Najpogostejši stranski učinek zdravila velja za odpoved jeter, ki je lahko usodna.

Druga odobrena zdravila, ki jih vam lahko zdravnik predpiše za atrofijo hrbtenice mišic:

• Spinraza je priprava Nusinersenovega natrija, antisenskega oligonukleotida, posebej zasnovanega za zdravljenje spinalne amiotrofije. Namenjen je intratekalni uporabi z ledveno punkcijo. Priporočeni odmerek je 12 mg. Režim zdravljenja določi zdravnik.
• Risdiplam je zdravilo, ki spreminja spajanje predhodnika mRNA gena za preživetje motoričnih živčnih celic. Risdiplam jemljemo peroralno, enkrat na dan. Odmerjanje določi zdravnik posamično ob upoštevanju starosti in teže pacienta. Uporaba droge pri otrocih, mlajših od 2 mesecev, je kontraindicirana. Opažena je toksičnost embriofetalne toksičnosti tega zdravila, zato bi morali bolniki z reproduktivnim potencialom sprejeti skrbne kontracepcijske ukrepe tako v obdobju kot v določenem obdobju po zdravljenju.

Fizioterapevtsko zdravljenje spinalne mišične atrofije

Fizioterapija se uporablja kot ena od povezav kompleksne terapije in rehabilitacije bolnikov s spinalno mišično atrofijo. Glavne točke takšnega zdravljenja so:

• Uporaba raztovarjanja s sistemi vzmetenja, aktivno-pasivno usposabljanje, uporaba perkutane električne stimulacije hrbtenjače;
• Dihalne vaje in fizikalna terapija;
• Polurne seje vertikalizacije;
• Translingual Elektrostimulacijska obdelava (20-minutna seja, v kombinaciji z vajami za izboljšanje finih motoričnih sposobnosti);
• Ročne tehnike;
• Parafinske aplikacije na različnih skupinah artikulacij;
• Darsonval za izboljšanje zmogljivosti mišic.

Metoda darsonvalizacije temelji na vplivu na tkiva z uporabo izmeničnega visokofrekvenčnega impulznega toka visoke napetosti in nizke trdnosti. Po poteku postopkov se povečuje zmogljivost mišic, krepitev mikrocirkulacije, širitev arteriolov in kapilar, odprava ishemije, izboljšanje prehrane in oskrbe s kisikom na mišice, kar pozitivno vpliva na potek regenerativnih in atrofičnih procesov.

Ena najpomembnejših težav pri bolnikih s spinalno amiotrofijo je dihalna mišična oslabelost, ki pogosto vodi do disfunkcije dihal in smrti pacienta.

V spinalni amiotrofiji je celotna skeletna muskulatura, vključno z odgovornostjo za dihanje, slabša. Slabost in postopna atrofija mišic negativno vplivata na kakovost dihalnega zakona, vodi do razvoja zapletov in povečanja odpovedi dihal. Zato je treba sprejeti ukrepe za krepitev mišic, preprečevanje dihalnih zapletov in okužb dihal. Posebna vloga v tem igra gimnastiko z vrečko Ambu, ki se izvaja v povezavi s fizikalno terapijo, raztezanjem vaj, masažo. Uporaba vrečke Ambu vam omogoča, da "razširite" prostornino prsnega koša in pljuč. Za otroške dejavnosti je primerna torba z obsegom vsaj enega litra in pol, opremljena z ventilom za sprostitev prekomernega tlaka (za preprečevanje barotraume).

Vaje ne smete izvajati na polnem želodcu. Položaj telesa - sedenje, polsede, leži ob strani ali hrbtu (če ni težav s flegm): optimalno je izvajati postopke v različnih položajih vsakič. Pomembno je, da se bolnikov hrbet izravna. Po potrebi se uporablja steznik. Preden začnete s postopkom, se prepričajte, da dihalne poti brez sputuma.

Masaža za spinalno mišično atrofijo

Masaža za zdravljenje hrbtenične amiotrofije mora biti lahka in nežna. Na območjih mišične odpornosti uporabljajo splošne učinke, vključno s tapkanjem, na območjih ohranjene inervacije pa uporabljajo globoko božanje (vzdolžno, prečno), gnetenje.

Na splošno izvajajo različne vrste masaže, odvisno od posameznih značilnosti tečaja bolezni, starost pacienta. To je lahko:

• Gnetenje za spodbujanje globoko sedečih mišic;
• Drgnjenja za optimizacijo obtoka krvi in limfe;
• Obdelava sprožilnih točk;
• Udarca vlaken.

Pomembno je, da se učinek širi po celotnem območju problema.

Kontraindikacije za masažo za hrbtenično mišično atrofijo:

• Akutno vnetje, povišana telesna temperatura;
• Krvne motnje, krvavitvene težnje;
• Gnojni procesi;
• Nalezljive, glivične dermatološke bolezni;
• Vaskularne anevrizme, trombangiitis, endarrititis, limfadenitis;
• Benigne in maligne novotvorbe.

Potek vsake masaže za pacienta s atrofijo hrbtenice mišice je predpisan strogo individualno. Nepravilno izvajanje postopka, pretirano grobo in napačen vpliv lahko škodi bolnikovemu stanju.

Preprečevanje

Neposredna in posredna diagnoza DNK in prenatalna diagnoza DNK se zdaj aktivno zasledujejo. To znatno zmanjša verjetnost, da se bo bolni otrok rodil, kar je še posebej pomembno za pare, ki so že doživeli rojstvo otrok s spinalno mišično atrofijo.

Preventivni ukrepi predstavljajo pomemben medicinski trend in so razvrščeni v primarne, sekundarne in terciarne ukrepe.

Primarni ukrepi so usmerjeni v neposredno preprečevanje vpliva neugodnega dejavnika in preprečevanje razvoja bolezni. Takšna preventiva je sestavljena iz popravljanja prehrane in dnevnega režima, kar vodi zdrav življenjski slog.

Sekundarna preventiva je sestavljena iz odprave očitnih dejavnikov tveganja in vključuje zgodnjo diagnozo patologij, vzpostavitev nadzora v dinamiki, usmerjeno zdravljenje.

Terciarna preprečevanje se izvaja v zvezi z bolno osebo, ki je prikrajšana za nekatere motorične zmogljivosti. V tej situaciji govorimo o zdravilih, psihološki, socialni in delavski rehabilitaciji.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se več kot 2% dojenčkov na svetu rodi z nekakšno razvojno motnjo. Hkrati je 0,5-1% takšnih motenj genetskega izvora. Preprečevanje takšnih težav se zmanjša na medicinsko genetsko svetovanje in kakovostno prenatalno diagnozo, kar omogoča zmanjšanje tveganja za rojstvo otroka z genetsko patologijo.

Tveganje osebe, da dobi spinalno mišično atrofijo ali druga genetska bolezen, je odvisno od genov, ki jih podeduje mama in oče. Zgodnja identifikacija dednih dejavnikov, izračuna posameznih tveganj gensko določene patologije lahko imenujemo način ciljane preprečevanja.

Prenatalni diagnostični ukrepi vključujejo neposredne in posredne raziskovalne metode. Na začetku so ugotovljene ženske, ki potrebujejo posredno prenatalno diagnozo. Ti lahko vključujejo:

• Nosečnice, stare 35 let in več;
• Ki so imeli 2 ali več predhodnih spontanih splavov;
• Ki imajo otroke z okvarami genetskega razvoja;
• Z neugodno dedno zgodovino;
• Ki so imeli virusne okužbe ali izpostavljenost sevanju (tudi v fazi načrtovanja nosečnosti).

Za preventivne namene se uporabljajo takšne metode, kot so ultrazvočni, hormonski testi (biokemični presek). Včasih se uporabljajo tudi invazivni postopki, kot so horionbiopsija, amniocenteza, placentocenteza, kordocenteza. Zanesljive informacije o genetskih tveganjih vam omogočajo, da prilagodite svoj življenjski slog in nosečnost, da preprečite rojstvo bolnega otroka.

Cepivo s hrbtenico mišične atrofije

Seveda bi jih vsi starši otrok s spinalno amiotrofijo želeli popolnoma ozdraviti bolezni. Vendar pa ni cepiva, ki bi lahko izkoreninilo težavo. Čeprav raziskave optimizacije zdravljenja še vedno potekajo.

Zlasti so leta 2016 ameriški znanstveniki odobrili edinstveno zdravilo Spinraza (Nusinersen), ki je bila pozneje odobrena za uporabo v evropskih državah.

Strokovnjaki raziskujejo problem zdravljenja hrbtenične mišične atrofije na ta način:

• Pritrditev ali zamenjava "napačnega" gena SMN1;
• Potenciranje funkcije normalnega gena SMN2;
• Zaščita celic motoričnega živca, ki so prizadele zaradi pomanjkanja beljakovin SMN;
• Zaščita mišic pred atrofičnimi spremembami za preprečevanje ali obnovo izgubljene funkcije glede na ozadje razvoja patologije.

Genska terapija vključuje ciljanje na poškodovanega gena z uporabo virusnih vektorjev, ki prehajajo skozi krvno-možgansko membrano in dosežejo ustrezno območje v hrbtenjači. Nato virus "okuži" prizadeto celico z zdravim delom DNK, kot da "šiva" gensko napako. Tako se popravlja funkcija motoričnih živčnih celic.

Druga smer je terapija z majhnimi molekulami, katere bistvo je izboljšati funkcijo gena SMN2. Dojenčki z diagnozo hrbtenične mišične atrofije imajo vsaj eno kopijo gena SMN2. Ameriški znanstveniki so to smer aktivno raziskali, trenutno pa je več zdravil, namenjenih izboljšanju sinteze popolnega beljakovin iz gena SMN2, v kliničnih preskušanjih.

Druga pot možnega terapevtskega posega je raziskovanje nevroprotekcije za zmanjšanje smrti motoričnih nevronov, povečanje njihove prilagodljive sposobnosti in izboljšanje funkcionalnosti.

Tretja smer vključuje zaščito mišic pred atrofičnimi procesi. Ker pomanjkanje beljakovin SMN negativno vpliva na motorične živčne celice in delovanje mišic, bi moral biti cilj tega zdravljenja zaščititi mišice pred atrofijo, povečati mišično maso in obnoviti delovanje mišic. Ta vrsta terapije ne bo vplivala na genetski aparat, vendar lahko upočasni ali celo blokira poslabšanje hrbtenične mišične atrofije.

Pregled za spinalno mišično atrofijo

Pregled novorojenčkov se vse pogosteje uporablja v medicinski praksi in ima pogosto odločilno vlogo. Čim prej odkrivanje hrbtenice mišične atrofije lahko znatno izboljša prognozo za bolnega otroka. Preiskovalna diagnoza vključuje naslednje točke, opisane v tabeli:

Oblika hrbtenične mišične atrofije	Simptomatologija
Hrbtenična mišična atrofija tipa I (otrok ne more sedeti, povprečna življenjska doba - do 2 leti)	Manifestira se od rojstva do šestih mesecev. Zaznana je nezadostna mišična tonus, krik je šibek, mišična šibkost (vključno z žvečenjem in požiranjem mišic) se poveča. Obstajajo težave z zadrževanjem glave, dojenček prevzame držo žabe, ko leži.
Hrbtenična mišična atrofija tipa II (otrok se lahko usede, pričakovana življenjska doba je običajno več kot 2 leti in več kot polovica bolnikov živi od 20 do 25 let)	Debitira, ki se začnejo pri 7 mesecih in do ene in pol starosti. Včasih opazimo težave s požiranjem, dihali in kašljanjem. Trajni znaki vključujejo mišične krče, omejeno mobilnost sklepov, ukrivljenost hrbtenice, nizki krvni tlak in mišično oslabelost.
Hrbtenična mišična atrofija tipa III (otrok se lahko sedi in premika, vendar se zgornje sposobnosti postopoma izgubijo, pričakovana življenjska doba je normalna)	Debitira v starosti enega in pol. Ukrivljenost hrbtenice in prsnega koša, mišična atrofija medenice in proksimalnih nog ter povečana gibljivost sklepov. Požiranje je težko.
Hrbtenična mišična atrofija tipa IV	Se nanaša na obliko za odrasle. Simptomatologija ima veliko skupnega s hrbtenico mišične atrofije tipa III. Šibkost se postopoma povečuje, tresenje in mišične fasciokulacije se pojavijo s prvencem pri starosti 16-25 let.

Napoved

Pri Werdnig-Hoffmanovem sindromu je povprečna pričakovana življenjska doba 1,5-2 leta. Usodni izid v večini primerov je posledica povečanja odpovedi dihanja in razvoja vnetja v pljučih. S pravočasno dihalno podporo v obliki umetnega prezračevanja je mogoče nekoliko povečati življenjsko dobo dojenčka. Posebna potreba po nenehni paliativni oskrbi, ki je potrebna tudi v spinalni amiotrofiji tipa II. Za patologije tretje in četrte vrste je značilna ugodnejša prognoza.

Vsaka vrsta hrbtenične mišične atrofije je resna bolezen. Vsi družinski člani pacienta zahtevajo stalno psihološko, informativno in socialno podporo. Za pacienta je pomembno, da zagotovi ustrezno diagnozo in poklicno podporo strokovnjakov, kot so pediater, nevrolog, nevrolog, pulmolog, kardiolog, ortopedist, fizioterapevt itd. Kljub pomanjkanju specifične terapije za bolezen se izvajajo simptomatska zdravljenja, predvidena je posebna prehrana, ki prispeva k programu, ki prispeva k programiranju, ki preprejo, da se patologirajo različni ukrepi in različni rehabilitaciji, ki se pojavljajo različni ukrepi in različni ukrepi, ki se pojavljajo, različna rehabilitacija, ki se pojavljajo različni ukrepi, ki se preprejo, različna prehrana in enteralna opravka, ki se pojavljajo različni ukrepi, ki so predhodniki, ki se pojavljajo, različna rehabilitacija, ki se prepre, različna prehrana, ki se prepre patologijo in enteralitacijam, ki prispevajo različni ukrepi, različna rehabilitacija, ki se pojavljajo različni ukrepi, ki so predhodniki in enteralni. zapleti.

Številnim bolnikom je dodeljena invalidnost in sestavljena je posamezna shema rehabilitacije.

Naravnana hrbtenična mišična atrofija brez uporabe posebne opreme za podporo dihanju in hranjenju v približno polovici primerov se konča v smrti bolnega otroka pred dvema letoma starosti (večinoma bolezen tipa I).