Splošna načela kliničnega pregleda bolnika z bolečino

Ključ do pravilne diagnoze je popolna anamneza in fizični pregled. Ugotovitve pregleda, skupaj s pregledom bolnikovega prejšnjega odpusta in diagnostičnih preiskav, zagotavljajo ključ do diferencialne diagnoze in zdravljenja. V medicini bolečine je večina bolnikov obiskala različne specialiste, opravila različne diagnostične teste in na koncu prišla v kliniko za bolečine kot zadnjo možnost. Z napredkom raziskav in boljšim usposabljanjem reševalcev se ta trend začenja spreminjati, saj je več bolnikov napoteno k specialistom za bolečino že prej v poteku bolezni, kar ima za posledico ugodnejši izid.

• Anketa za paciente

Anamneza bolečine: lokalizacija bolečine, čas nastopa napada, intenzivnost, značaj, spremljajoči simptomi, dejavniki, ki poslabšajo in zmanjšajo bolečino.

Pomembno je vedeti, kdaj in kako se je bolečina začela. Pojav bolečine je treba natančno opisati (npr. nenaden, postopen ali hiter). Če so znani sprožilec, čas in okoliščine nastanka bolečine, je vzrok lažje ugotoviti. V primerih poškodb pri delu in prometnih nesreč je treba stanje bolnikov pred in po poškodbi pravilno interpretirati in dokumentirati.

Trajanje bolečine je zelo pomembno. Če je bolečinska epizoda kratkotrajna, kot je akutna bolečina, mora biti zdravljenje usmerjeno v odpravo vzroka. V primeru kronične bolečine je osnovni vzrok običajno že odpravljen in zdravljenje se mora osredotočiti na optimalno dolgoročno terapijo.

Za določanje intenzivnosti bolečine se uporabljajo različne metode. Ker so pritožbe glede bolečine povsem subjektivne, jih je mogoče primerjati le z lastno bolečino, ki jo je oseba kdajkoli izkusila; ni jih mogoče primerjati z opisom bolečine druge osebe. Za opis tako imenovane stopnje bolečine se uporablja več lestvic. Najpogosteje uporabljena lestvica je vizualna analogna lestvica (VAS) intenzivnosti bolečine. Pri tej lestvici paciente prosimo, da na 100 mm dolgo neprekinjeno črto med vrednostjo »brez bolečine« in »največja možna bolečina« namestijo marker. Oznaka se oceni s standardnim ravnilom in zabeleži kot številčna vrednost med 0 in 100. Alternativna »metoda ocenjevanja intenzivnosti bolečine« je uporaba verbalne številčne lestvice ocenjevanja. Pacient takoj določi številko od 0 (brez bolečine) do 100 (največja možna bolečina). Verbalna številčna lestvica ocenjevanja se pogosto uporablja v klinični praksi. Druga pogosto uporabljena metoda je verbalna lestvica ocenjevanja, kjer se intenzivnost razvršča od brez bolečine do blage, zmerne, hude do največje znosne.

Pacientov opis vzorca bolečine je zelo koristen pri obravnavi različnih vrst bolečine. Na primer, pekoča ali streljajoča bolečina pogosto opisuje nevropatsko bolečino, medtem ko krčevita bolečina običajno opisuje nociceptivno visceralno bolečino (npr. krč, stenozo ali okluzijo). Bolečina, opisana kot utripajoča ali razbijajoča, kaže na žilno komponento.

Omeniti velja tudi razvoj bolečine od začetka napada. Nekatere vrste bolečine spremenijo lokacijo ali se razširijo preko primarnega mesta poškodbe ali travme. Smer širjenja bolečine daje pomembne namige o etiologiji in navsezadnje o diagnozi in zdravljenju stanja. Primer je kompleksni regionalni bolečinski sindrom (CRPS), ki se lahko začne na lokaliziranem območju, kot so distalni okončine, nato pa se razširi proksimalno in v nekaterih primerih celo na kontralateralno stran.

Bolnika je treba vprašati o prisotnosti pridruženih simptomov, vključno z odrevenelostjo, šibkostjo, prebavnimi in/ali genitourinarnimi motnjami, otekanjem, občutljivostjo na mraz in/ali zmanjšano gibljivostjo okončine zaradi bolečine.

Pomembno je prepoznati dejavnike, ki poslabšajo bolečino, saj včasih razkrijejo patofiziološki mehanizem bolečine. Dražilni mehanski dejavniki, kot so različne drže ali dejavnosti (npr. sedenje, stanje, hoja, upogibanje, dvigovanje), lahko pomagajo razlikovati en vzrok bolečine od drugega. Biokemične spremembe (npr. raven glukoze in elektrolitov ali hormonsko neravnovesje), psihološki dejavniki (npr. depresija, stres in druge čustvene težave) in okoljski dejavniki (učinki prehrane in vremenskih sprememb, vključno s spremembami barometričnega tlaka) so lahko pomembni diagnostični namigi. Pomembno je tudi prepoznati dejavnike, ki lajšajo bolečino. Določeni telesni položaji lahko bolečino lajšajo bolj kot drugi (npr. v večini primerov nevrogene klavdikacije je sedenje dejavnik, ki lajša bolečino, medtem ko stanje ali hoja bolečino poslabša). Farmakološki posegi in "živčni bloki" pomagajo zdravniku pri postavitvi diagnoze in izbiri ustreznega zdravljenja.

Pacienta je treba vprašati o prejšnjih zdravljenjih. Informacije o analgetični učinkovitosti, trajanju zdravljenja, odmerkih in stranskih učinkih zdravil pomagajo preprečiti ponavljanje metod ali uporabo zdravil, ki so bila prejšnjič neučinkovita. Seznam mora vključevati vsa zdravljenja, vključno s fizioterapijo, delovno terapijo, manualno terapijo, akupunkturo, psihološkimi intervencijami in obiski drugih klinik za bolečine.

Anamneza življenja

• Vrednotenje sistemov.

Ocena sistemov je sestavni del celovite ocene bolnikov s kronično in akutno bolečino. Nekateri sistemi so lahko neposredno ali posredno povezani s bolnikovimi simptomi, drugi pa so lahko pomembni za obvladovanje ali zdravljenje bolezenskega stanja. Primer je bolnik s slabim strjevanjem krvi, ki ne more prejemati injekcijske terapije; ali nekdo z okvaro ledvic ali jeter, ki potrebuje prilagoditev odmerkov zdravil.

• Prej prebolele bolezni.

Opisati je treba prejšnje zdravstvene težave, vključno s tistimi, ki so se že odpravile. Zabeležiti je treba tudi prejšnje poškodbe in pretekle ali sedanje psihološke ali vedenjske motnje.

• Zgodovina kirurških posegov.

Sestaviti je treba seznam operacij in zapletov, po možnosti v kronološkem vrstnem redu, saj so nekateri primeri kronične bolečine posledica kirurških posegov. Te informacije so pomembne za diagnozo in odločitve o zdravljenju.

Zgodovina drog

Zdravnik mora omejiti in prilagoditi bolnikov vnos zdravil, ker je treba upoštevati zaplete, interakcije in neželene učinke teh zdravil. Raziskava mora vključevati zdravila proti bolečinam, zdravila brez recepta in medsebojno izključujoča se zdravila (npr. acetaminofen, aspirin, ibuprofen in vitamini). Navesti je treba alergije na zdravila in vse druge alergije (npr. na lateks, hrano, okoljske dejavnike). Podrobno je treba opisati naravo specifične alergijske reakcije na vsako zdravilo ali sredstvo.

Družbena zgodovina

• Splošna družbena zgodovina.

Pri analizi psiholoških dejavnikov je treba razumeti bolnikov socialni status, finančno varnost in vedenjske motivacije. Pomembno je, ali je bolnik poročen, ima otroke in je zaposlen. Pomembna je stopnja izobrazbe, zadovoljstvo z delom in odnos do življenja na splošno. Kajenje in anamneza odvisnosti od alkohola ali drog sta pomembna pri ocenjevanju in razvoju strategije zdravljenja. Vprašanja o življenjskem slogu, kot so čas, ki ga bolnik potrebuje za pot v službo ali koliko časa preživi pred televizijo, najljubše vrste rekreacije in hobiji, šport in spanje, dajejo zdravniku popolnejšo sliko o bolniku.

• Družinska zgodovina

Podrobna družinska anamneza, vključno z zdravjem pacientovih staršev, bratov in sester ter potomcev, zagotavlja pomembne namige o pacientovem biološkem in genetskem profilu. Upoštevati je treba prisotnost redkih bolezni. Ugotoviti je treba anamnezo kronične bolečine, zlorabe alkohola ali drog ter invalidnosti pri družinskih članih (vključno z zakoncem). Namigi, ki nimajo neposredne genetske ali biološke podlage, lahko pomagajo odkriti dedne mehanizme in soodvisno vedenje.

• Poklicna zgodovina

Pomembno je ugotoviti, ali ima pacient visokošolsko izobrazbo in morebitne akademske nazive. Bodite pozorni na posebnosti trenutne zaposlitve in prejšnjega poklica. Za strokovno oceno so pomembni čas, porabljen za vsako zaposlitev, razlogi za odhod, morebitna zgodovina sodnih sporov, zadovoljstvo z delom in ali pacient dela s polnim ali krajšim delovnim časom. Pomembno je ugotoviti, ali je imel pacient invalidsko skupino, zmanjšano delovno sposobnost ali ali je opravil poklicno usposabljanje za invalide.

Pregled pacienta

Klinični pregled je temeljno in dragoceno diagnostično orodje. V zadnjih nekaj desetletjih sta napredek v medicini in tehnologiji ter boljše razumevanje patofiziologije bolečine močno izboljšala način ocenjevanja stanja različnih sistemov, vendar pomanjkljivosti pri natančni diagnozi pri večini bolnikov, napotenih v kliniko za bolečine, poudarjajo potrebo po pregledih, ki se osredotočajo na podrobnosti in detajle.

Vrste pregledov vključujejo tako splošne multisistemske preglede (deset organskih sistemov: mišično-skeletni, živčni, kardiovaskularni, dihalni, ušesni/nosni/grleni, vidni, genitourinarni, krvožilni/limfatični/imunski, duševni in kožni) kot tudi pregled enega samega sistema. V medicini bolečine sta najpogosteje pregledana sistema mišično-skeletni in živčni.

Če je del diagnostičnega ali terapevtskega postopka invaziven, mora pregled pokazati, ali ima bolnik dejavnike tveganja za te postopke, ki jih je treba upoštevati. Pred vstavitvijo igle ali katetra ali implantacijo katere koli naprave je treba upoštevati koagulopatijo, nezdravljeno okužbo in konstitucijsko nevrološko disfunkcijo. Posebna previdnost je potrebna pri dajanju lokalnih anestetikov bolnikom z neopredeljenimi paroksizmi, prevodne anestezije bolnikom s slabo toleranco na vazodilatacijo ali glukokortikoidov bolnikom s sladkorno boleznijo.

Pregled se začne z oceno posameznih sistemov in se običajno premakne od glave do nog.

Splošni pregled

• Ustavni dejavniki.

Izmeriti in zabeležiti je treba telesno težo in vitalne znake (krvni tlak, srčni utrip, dihanje, telesno temperaturo in intenzivnost bolečine). Bodite pozorni na videz, razvoj, deformacije, prehrano in nego telesa. Vso opremo, ki jo pacient prinese s seboj, je treba skrbno pregledati. Bolniki, ki zlorabljajo alkohol ali kadijo, lahko oddajajo specifičen vonj. Opazovanje pacienta, ki se ne zaveda, da ga opazujejo, lahko razkrije neskladja, ki jih med pregledom nismo opazili.

• Boleče vedenje.

Bodite pozorni na izraz obraza, barvo kože in grimase. Govorni vzorci kažejo na prisotnost čustvenih dejavnikov, pa tudi na alkoholno ali drogno zastrupitev. Nekateri bolniki poskušajo zdravnika prepričati, da trpijo zaradi hudih bolečin, tako da svoje verbalne pritožbe potrdijo s stokanjem, jokom, konvulzivnimi gibi, prijemanjem bolečega mesta, pretiranim poudarjanjem antalgične hoje ali drže ali napenjanjem mišičnih skupin. To žal otežuje objektivni pregled.

• Koža.

Ocenite barvo, temperaturo, izpuščaj in otekanje mehkih tkiv. Spremembe v trofizmu kože, nohtov in las pogosto opazimo pri kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, žilno patologijo in periferno nevropatijo je treba iskati lezije, ki so lahko vzrok kronične bakteriemije, kar zahteva zdravljenje pred vsaditvijo kovinskih struktur (npr. stimulatorja hrbtenjače ali infuzijske črpalke).

Sistematski pregled

• Kardiovaskularni sistem.

Sistolični šum z razpršitvijo kaže na aortno stenozo, bolnik pa ima lahko zmanjšano toleranco na hipovolemijo in tahikardijo, ki spremljata hitro vazodilatacijo (npr. po lokalnih spinalnih anestetikih in simpatičnem ali solarnem pleksusnem bloku). Bolnik z aritmijo ima lahko atrijsko fibrilacijo in morda jemlje antikoagulante. Preveriti je treba arterijsko pulzatilnost (sladkorna bolezen, sindrom kompleksne regionalne bolečine in sindrom torakalnega iztoka), vensko polnjenje, varice in pajkaste vene. Pri bolnikih z diagnozo ledvene spinalne stenoze je treba ločiti žilno klavdikacijo od nevrogene klavdikacije. Porast invazivnih srčnih posegov, kot je presaditev koronarnih arterij, je povečal število mladih bolnikov, ki prejemajo antitrombotična zdravila.

• Pljučni sistem.

Pregled pljuč lahko razkrije dihalne zvoke, kot so pokanje, ki lahko kažejo na kongestivno srčno popuščanje in zmanjšano srčno rezervo. Visokofrekvenčno piskanje lahko kaže na kronično obstruktivno pljučno bolezen. Pri blokadah prsnega koša je potrebna previdnost zaradi tveganja pnevmotoraksa.

• Mišično-skeletni sistem.

Pregled mišično-skeletnega sistema vključuje oceno hoje in drže. Ocenijo se deformacije in asimetrije. Po zbiranju anamneze ima zdravnik običajno že predstavo o delu telesa, kjer so se razvili simptomi lezije. V nasprotnem primeru je potreben kratek pregled klinično pomembnega področja. Pozitivni testi služijo kot osnova za nadaljnji in temeljitejši pregled prizadetega segmenta. Palpacija mehkih tkiv, kostnih struktur, rahlo gibljivih in gibljivih sklepov lahko razkrije temperaturne razlike, prisotnost otekline, kopičenje tekočine, razpoke, poke, klike in bolečino. Funkcionalna primerjava desne in leve strani, merjenje normalnih krivulj hrbtenice in izzivanje tipičnih simptomov z manipulacijo lahko pomagajo pri določanju mehanizma in lokalizacije patološkega procesa. Merjenje amplitude gibov pomaga prepoznati hiper- in hipomobilnost sklepov. Preverjanje aktivnih gibov določa gibljivost, mišično moč in bolnikovo pripravljenost za sodelovanje. Pasivni gibi pa nam, če so pravilno izvedeni, omogočajo, da ugotovimo prisotnost bolečine, določimo amplitudo in glasnost. Večina težav se pojavi pri pregledu bolnikov s trdovratno bolečino, ker se ti na večino manipulacij običajno pozitivno odzivajo, zaradi česar je specifičnost testov nizka.

• Posebni testi.

Dvig iztegnjene spodnje okončine (Lasegueov znak): določa gibljivost dure mater in duralne vrečke na ravni L4-S2. Občutljivost tega testa pri diagnosticiranju hernij ledvenih diskov je 0,6–0,97, specifičnost pa 0,1–0,6.

Napetost išiasnega živca, ki se začne od 15 do 30 stopinj, se ocenjuje v ležečem položaju na hrbtu. To povzroči napetost živčnih korenin od L4 do S2 in dura mater. Običajno je amplituda omejena z napetostjo zadnjih stegenskih mišic na ravni od 60 do 120 stopinj. Dvig nad 60 stopinj povzroči gibanje v sakroiliakalnem sklepu in je zato lahko boleč, če pride do disfunkcije tega sklepa.

Osnovni testi sakroiliakalnega sklepa, ki povzročajo bolečino v zadnjici: (Ti testi se izvajajo za ugotavljanje, kdaj se pojavi bolečina v zadnjici):

• Pacient naj leži na hrbtu in s prekrižanimi rokami potisnite iliakalne kosti navzven in navzdol. Če se pojavi bolečina v zadnjici, ponovite test tako, da podlaket pacienta namestite pod ledveno hrbtenico, da stabilizirate ledvena vretenca.
• Pacient leži na boleči strani, zdravnik močno pritisne na ilium v smeri srednje črte in pri tem raztegne sakralne vezi.
• Pacient leži na trebuhu, pritisne na sredino križnice v osrednji smeri.
• Patrickov test (bolečina zaradi napetosti vezi) - fleksija, abdukcija in rotacija stegnenice navzven v kolčnem sklepu s hkratno kompresijo sprednje superiorne iliakalne hrbtenice kontralateralne strani, kar vodi do napetosti sprednje sakroiliakalne vezi.
• prisilna lateralna rotacija stegna s pokrčeno golenino v kolenskem sklepu pod kotom 90°, pacient pa leži na hrbtu.

Ocena gibljivosti hrbtenice: fleksija, ekstenzija, lateralno upogibanje in rotacija so lahko omejene in/ali boleče zaradi patologije fasetnih sklepov, medvretenčnih ploščic, mišic in vezi.

Adsonov manever: Adsonov manever se uporablja za potrditev sindroma torakalnega izstopa. Pregledovalec zazna spremembo v polnjenju radialnega pulza, ko pacient stoji z iztegnjenimi rokami. Obračanje glave ipsilateralno med vdihom lahko povzroči stiskanje žil s strani sprednje skalene mišice. Pri modificiranem Adsonovem manevru je pacientova glava obrnjena na kontralateralno stran. Sprememba polnjenja s pulzom kaže na stiskanje s strani srednje skalene mišice. Nekateri strokovnjaki menijo, da sta oba manevra nezanesljiva, saj sta lahko pozitivna pri 50 % zdravih posameznikov.

Tinelov test vključuje perkusijo karpalnega kanala. Če je pozitiven, se parestezije pojavijo distalno od mesta perkusije. Izvede se lahko na katerem koli drugem področju (npr. v ulnarnem ali tarzalnem živčnem kanalu), kjer obstaja sum na ukleščenje živca. Phalenov test je pozitiven za sindrom karpalnega kanala, če se odrevenelost pojavi manj kot 1 minuto po pasivni fleksiji zapestja.

Nevrološki pregled

• Ocena motoričnega sistema se začne z oceno mišične mase, mišičnega tonusa in prisotnosti spazma.

Mišična moč se meri v zgornjih in spodnjih okončinah. Šibkost je lahko posledica bolnikove nepripravljenosti za sodelovanje, strahu pred bolečino, nezadostnega napora, refleksne inhibicije motoričnih impulzov v prizadetem okončini zaradi bolečine ali organske poškodbe. Dodatne informacije je mogoče pridobiti s testiranjem globokih tetivnih refleksov, klonusa in nenormalnih refleksov, kot je Babinskijev refleks. Ocena koordinacije in višjih motoričnih sposobnosti lahko pomaga prepoznati povezane disfunkcije.

Celovitost funkcij možganskih živcev se preverja s pregledom vidnih polj, gibov oči, zenic, občutljivosti očesa, simetrije in moči obraznih mišic, sluha (na primer z uporabo glasbenih vilic, šepetanega govora ali trenja prstov), spontanih in refleksnih gibov (gibi mehkega neba in izboklina jezika).

Občutljivost se določi z rahlim dotikom (vlakna Ab), vbodom igle (vlakna A8) ter vročimi in hladnimi dražljaji (vlakna A8 in C). Taktilno občutljivost je mogoče kvantitativno izmeriti z uporabo Freyevih dlačic. Pri nevropatski bolečini pogosto opazimo naslednje simptome: hiperestezijo, disestezijo, alodinijo, hiperpatijo, začasno sumacijo (postopno povečanje občutka bolečine s ponavljajočim se udarcem ostrega konca igle B v intervalih, daljših od 3 sekund).

Ocenjevanje stanja inteligence je del nevropsihološkega pregleda. Oceniti je treba raven mentalnih sposobnosti, orientacijo v prostoru in času, govor, razpoloženje, afekt, pozornost, mišljenje. Uporabna metoda ocenjevanja je Mini-Mental Status Exam. Preverja se orientacija v prostoru in času, praksa, pozornost, štetje, spomin in govor. Za vsak pravilen odgovor se dodeli 1 točka. Najvišje število točk je 30. Kognitivne motnje se lahko domnevajo, če je število doseženih točk manjše od 24.

Anamneza in fizični pregled sta osnova za oceno in zdravljenje bolečine ter bistvena predpogoja za učinkovito zdravljenje bolečine. Zaradi kompleksnosti problema bolečine in bolnikovega stanja sta za vsakega bolnika individualna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]