Starostno specifične značilnosti zdravljenja akutnih zastrupitev

Značilnosti intenzivne nege akutne zastrupitve pri otrocih

Posebnosti oživljanja in intenzivne nege pri otrocih so povezane s kvantitativnimi in kvalitativnimi razlikami med odraslim in otrokovim organizmom. Te razlike so najbolj očitne v zgodnjem otroštvu (do 5 let) in so posledica pomembnih značilnosti presnovnih procesov (zlasti presnove vode in soli), povečane prepustnosti membran (KMB in endotelija krvnih žil), živčne in humoralne regulacije funkcij srčno-žilnega sistema ter izločalnih organov (jeter, ledvic).

Splošno mnenje o "nepopolnosti" otrokovega telesa in njegovi nizki toleranci na strupe kot vzroku za hujši klinični potek zastrupitve v otroštvu je v osnovi napačno. Vpliv starostnega dejavnika na odpornost in prilagoditvene sposobnosti telesa pri akutni zastrupitvi trenutno ni dovolj raziskan. Kljub temu so na podlagi podatkov klinične toksikometrije pri primerjavi glavnih hemodinamskih parametrov (udarni volumen, minutni volumen, skupni periferni žilni upor) pri otrocih, starih od 1 do 3 let, in odraslih z enako koncentracijo barbituratov v krvi opazili večjo odpornost srčno-žilnega sistema na delovanje strupene snovi kot pri odraslih. Študija avtonomnega živčnega sistema pri istih skupinah bolnikov je pokazala, da imajo odrasli in otroci enosmerne spremembe avtonomne homeostaze v obliki izrazite hipersimpatikotonije, ki jo povzroča povečana aktivnost simpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema in zaviranje parasimpatičnega. Vendar pa je bila pri otrocih stopnja napetosti kompenzacijsko-adaptivnih mehanizmov manj izrazita kot pri odraslih. Ta pojav je mogoče pojasniti z anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi kardiovaskularnega in avtonomnega živčnega sistema majhnih otrok.

Znano je, da ima telo v zgodnjem neonatalnem obdobju povečano toleranco na učinke številnih strupov, ki imajo stimulativni učinek na centralni živčni sistem (strihnin) ali pa pridobijo toksičnost kot posledica "smrtonosne sinteze" zaradi nezadostnega razvoja nekaterih encimskih sistemov pri otrocih (organofosforne snovi, metilni alkohol, etilen glikol itd.). Znano je, da imajo otroci višji ledvični očistek večine vodotopnih strupov.

Mnenje o hujšem poteku zastrupitve pri otrocih temelji na številnih okoliščinah. Prvič, 60–73 % vseh zastrupitev pri otrocih povzročijo droge, od katerih je več kot polovica psihotropnih snovi, ki zavirajo vegetativne funkcije osrednjega živčnega sistema, toleranca na katere je pri majhnih otrocih znatno zmanjšana. Otroci so običajno prikrajšani za specifično in nespecifično toleranco na narkotične snovi (alkohol, droge itd.), ki jo pridobijo odrasli, zato se klinična slika zastrupitve razvija veliko hitreje s prevlado stuporja in kome.

Drugič, upoštevati je treba intenzivnejšo naravo somatogenih reakcij na "kemično travmo", ki so odvisne od povečane reaktivnosti otrokovega telesa in hitrejšega razvoja nekaterih zapletov, kot je toksični možganski edem.

Narava ukrepov zdravljenja akutne zastrupitve pri otrocih se bistveno ne razlikuje od kompleksne metode boja proti zastrupitvi pri odraslih. Glavna pozornost zdravnika je praviloma usmerjena v najhitrejše in najučinkovitejše odstranjevanje toksina iz telesa z uporabo metod za izboljšanje naravne razstrupljanja, umetnega razstrupljanja, pa tudi specifične terapije z uporabo protistrupov in terapije za disfunkcijo vitalnih organov in sistemov.

V tuji literaturi se razpravlja o tem, ali je pri otrocih bolje uporabiti ipecac ali apomorfin za umetno povzročanje bruhanja. Pri nas se ti snovi ne uporabljajo zaradi očitne nevarnosti aspiracijskih zapletov. Poleg tega apomorfin pri majhnih otrocih zavira dihalni center. Zato je med metodami čiščenja prebavil najbolj priljubljena izpiranje želodca. Izpiranje želodca velja za primerno, če ima otrok klinične znake zastrupitve, značilne za toksikogeno fazo.

Majhne otroke je treba pred izpiranjem imobilizirati (poviti). Pri otrocih z zaviranimi faringealnimi refleksi in v komatoznem stanju se postopek izvede po predhodni intubaciji sapnika.

Za izpiranje želodca uporabite pitno vodo sobne temperature.

V primeru zastrupitve z jedkimi tekočinami je v prvih urah po zaužitju strupa obvezno izpiranje želodca skozi sondo. Prisotnost krvi v izpiralni vodi ne služi kot kontraindikacija za ta postopek. V teh primerih se sonda pred vstavitvijo v želodec obilno namaže (po celotni dolžini) z vazelinovim oljem, subkutano se daje 0,1 ml na leto življenja 1% raztopine trimeperidina ali omnopona. Nevtralizacija kisline v želodcu z alkalno raztopino ni učinkovita, uporaba natrijevega bikarbonata v ta namen pa znatno poslabša otrokovo stanje zaradi znatnega širjenja želodca zaradi nastalega ogljikovega dioksida. Odvajala se v primeru zastrupitve z jedkimi strupi ne dajejo, rastlinsko olje se daje peroralno 4-5-krat na dan (otroci, mlajši od 3 let - 1 čajna žlička, od 3 do 7 let - desertna žlica, starejši od 7 let - žlica).

V primeru zastrupitve s kristali KMnO4 se za čiščenje sluznice ustnic, ustne votline in jezika iz rjavo-črnih oblog uporabi 1% raztopina askorbinske kisline.

V primeru zastrupitve z bencinom, kerozinom in drugimi naftnimi derivati je treba pred izpiranjem želodca vnesti 20-50 ml vazelinovega olja (ali 3 ml na 1 kg otrokove telesne teže) in nato izprati po običajni shemi.

Za adsorpcijo snovi v prebavilih pred in po izpiranju želodca se uporablja aktivno oglje (ali drugi adsorbenti) v odmerku 1 g/kg telesne teže za otroke, mlajše od 5 let, in 0,5 g/kg za otroke, starejše od 5 let.

Čiščenje črevesja je zelo pomembno pri zdravljenju zastrupitev pri otrocih. V ta namen se uporabljajo odvajala - fiziološka raztopina v odmerku 0,5 g/kg ali v primeru zastrupitve s snovmi, topnimi v maščobah, vazelinovo olje (3 ml/kg). Poleg tega se za praznjenje črevesja uporabljajo čistilni klistirji.

Metoda prisilne diureze se pri otrocih pogosto uporablja za odstranjevanje strupenih snovi iz krvnega obtoka. Tako kot pri odraslih bolnikih je ta metoda indicirana v večini primerov zastrupitve z vodotopnimi strupi, ko njihovo izločanje poteka predvsem preko ledvic.

Glede na resnost stanja se forsirana diureza izvaja v obliki peroralne obremenitve z vodo ali intravenskega dajanja raztopin.

V primeru blage zastrupitve se oralna obremenitev z vodo pri otrocih izvaja s hitrostjo 5-6 ml/(kg h). V primeru zmerne zastrupitve se količina tekočine poveča na 7,5 ml/(kg h). Obremenitev z vodo se izvaja v toksikogeni fazi zastrupitve. Za to se uporabljajo 5-10 % raztopine glukoze, elektroliti, pa tudi pitna voda, sok, mineralna voda itd. Če otrok noče piti tekočine, negativno reagira na osebje itd., se obremenitev z vodo izvaja po sondi. V ta namen se v želodec vstavi tanka sonda, pritrdi z lepilnim trakom in se potrebna količina tekočine daje v majhnih porcijah (30-50 ml). Če je bolnik sprejet v hudem stanju, se izvaja forsirana diureza v obliki intravenskih infuzij s hitrostjo 8-10 (do 12) ml/(kg h). Uporabljajo se kratkodelujoči hemodilutanti (0,9 % izotonična raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina, 5-10 % raztopine glukoze). Razmerje med danimi neelektroliti in elektroliti pri otrocih, mlajših od 1 leta, je 3:1, od 1 leta do 5 let - 2:1 in nad 5 let - 11. Če uporabljena hemodilucija ne zagotovi zadostnega povečanja diureze, se uporabijo diuretiki - furosemid 1-3 mg/kg, manitol - 1-2 g suhe snovi na 1 kg telesne teže. V tem primeru je treba spremljati vsebnost elektrolitov in nenehno dajati intravensko raztopino elektrolitov v količini, ki je enaka urni diurezi.

Pri zdravljenju akutne zastrupitve z barbiturati, salicilati in drugimi kemikalijami, katerih raztopine imajo kislo reakcijo, pa tudi pri zdravljenju zastrupitve s hemolitičnimi strupi je indicirana alkalizacija plazme v kombinaciji s prisilno diurezo.

Jemanje velike količine zdravila, hitro povečanje simptomov zastrupitve in pomanjkanje pozitivnega učinka metod za izboljšanje naravnih procesov razstrupljanja so indikacija za uporabo umetnih metod razstrupljanja pri otrocih.

Operacija nadomeščanja krvi (BRS) je ena najpreprostejših, a najmanj učinkovitih metod razstrupljanja, ki se uporabljajo v pediatrični praksi.

Indikacije za uporabo OZK pri otrocih so predvsem zastrupitev s snovmi, ki povzročajo toksične poškodbe krvi - nastanek methemoglobina in masivna hemoliza, pa tudi huda zastrupitev z zdravili, če ni možnosti uporabe intenzivnejših metod razstrupljanja - hemosorpcije in HD.

Za nadomeščanje krvi se uporablja individualno izbrana kri darovalca z eno skupino Rh, združljiva z Rh faktorjem. Pozitiven učinek se opazi po nadomeščanju 25 % bazalnoceličnega telesa (BCC = 70-75 ml x kilogram telesne teže).

Optimalno je nadomestiti 1 BCC. Hitrost operacije naj bo 25–30 % BCC na uro. Pri uporabi krvi darovalca, ki vsebuje natrijev citrat, se na vsakih 100 ml transfuzirane krvi intravensko daje 10 ml 4 % raztopine natrijevega bikarbonata in 1–2 ml 10 % raztopine kalcijevega glukonata. Po indikacijah se predpisujejo antihistaminiki, hormoni in inhalacije kisika. Med metodami umetne razstrupljanja je najučinkovitejša hemosorpcija, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju številnih vrst zastrupitev pri otrocih. Glavne kontraindikacije za hemosorpcijo pri otrocih so znižan krvni tlak, zlasti ob zmanjšanju celotnega perifernega upora.

V zadnjih letih je HD z uporabo aparata za "umetno ledvico" postala pogostejša pri zdravljenju zastrupitev z dializnimi sredstvi pri otrocih. Indikacije za njeno uporabo se ne razlikujejo od tistih pri odraslih. Poleg tega je absolutna indikacija za HD anurična faza akutne ledvične odpovedi, ki je posledica zastrupitve.

Za okrepitev celotnega učinka razstrupljanja je možno uporabiti zgornje metode v kombinaciji.

V režimu zdravljenja akutne zastrupitve z zdravili pri otrocih se specifična antidotna farmakoterapija izvaja po enakih pravilih kot pri odraslih, in sicer diferencirano glede na stopnjo in resnost bolezni. V toksikogeni fazi zastrupitve antidotna terapija temelji na splošno sprejetih indikacijah s strogim upoštevanjem starosti primernega odmerjanja zdravil.

Infuzijska terapija in drugi simptomatski ukrepi prav tako nimajo značilnih lastnosti, razen očitnih prilagoditev glede na starost in telesno težo bolnika. Zdravljenje otrok z akutno zastrupitvijo je treba izvajati na oddelkih za intenzivno nego otrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Značilnosti intenzivne nege akutne zastrupitve pri starejših

V starosti in senilni dobi zaradi zmanjšanja prilagoditvene sposobnosti telesa klinični potek zastrupitve pridobi določene značilnosti, ki opazno vplivajo na izid bolezni in naravo intenzivne terapije.

Za starejše in senilne bolnike je značilen počasen in počasen razvoj glavnih patoloških sindromov akutne zastrupitve, pogosto dodajanje sočasnih bolezni in poslabšanje kroničnih. Na primer, pljučnica se pri takih bolnikih opazi 2-krat pogosteje kot pri mladih bolnikih, akutna kardiovaskularna odpoved v somatogeni fazi zastrupitve ("sekundarni somatogeni kolaps") pa več kot 3-krat pogosteje. Skladno s tem je obdobje okrevanja počasnejše, prehod v kronični potek bolezni pa pogostejši (pri kemičnih opeklinah požiralnika in želodca, toksični jetrni distrofiji in nefropatiji).

Hkrati se pri starejših in senilnih posameznikih akutni stresni pogoji kot odziv na kemično travmo pojavljajo manj pogosto in kasneje. Na primer, razvoj eksotoksičnega šoka v primeru zastrupitve z jedkimi tekočinami je opažen le pri 10,2 % starejših bolnikov (v primerjavi s 17,6 % pri mladih bolnikih).

Posebno pozornost je treba nameniti zmanjšanju tolerance starejših bolnikov na različne strupene snovi, kar dokazuje močno zmanjšanje kritičnih in nepovratnih ravni strupenih snovi v krvi, do te mere, da se pri starosti nad 70 let zmanjšajo za 10-krat ali večkrat, pragovi koncentracije mnogih strupov v krvi pa se že malo razlikujejo od kritičnih.

Zato izbira metod zdravljenja pri teh bolnikih zahteva strogo individualen pristop. Najprej gre za količino infuzijske terapije. Preobremenitev srčno-žilnega sistema s tekočino pri starejših bolnikih je zelo nevarna zaradi hitrega razvoja hiperhidracije, preobremenitve srca in ožilja, kavitarnega in perifernega edema ter drugih znakov odpovedi krvnega obtoka. To je posledica zmanjšanja kontraktilnosti miokarda, zmanjšanja filtracijske funkcije ledvic itd. Posledično je treba skrbneje spremljati glavne kazalnike centralne in periferne hemodinamike, kislinsko-baznega in osmotskega stanja, vsebnosti bazičnih elektrolitov v plazmi, urne diureze in telesne teže.

Infuzijsko zdravljenje v prvih 2-3 urah po zastrupitvi se izvaja s hitrostjo 5-6 ml/min, nato pa se s povečanjem diureze in zmanjšanjem CVP lahko poveča na 15-20 ml/min, tako da CVP ostane znotraj 80-90 mm H2O.

Pri izbiri diuretikov se daje prednost furosemidu, ki se daje v delnih odmerkih po 50-80 mg 3-4-krat z razmikom 1 ure, kar omogoča vzdrževanje stabilne urne (300-500 ml/h) in dnevne diureze (4-5 l). Sestava uporabljene elektrolitske raztopine mora vključevati glukozno-kalijevo mešanico ter kalijev in magnezijev aspartat.

Od metod zunajledvičnega čiščenja telesa pri starejših so najbolj sprejemljive črevesna lavaža, veno-venska GF in PD, ki ob pravilni izvedbi ne povzročajo opaznih hemodinamskih motenj. Volumen dializata, ki se hkrati vnese v trebušno votlino, ne sme presegati 1,0-1,5 l, bolniki v komatoznem stanju pa morajo ves čas operacije umetno dihati. Da bi preprečili zastajanje tekočine v trebušni votlini, se vsebnost glukoze v dializatu poveča (za 20-30%).

Vse druge vrste umetne razstrupljanja se uporabljajo kot metode izbire, kadar je koncentracija strupov v krvi bistveno nižja (približno 10-krat nižja).

Zdravljenje starejših bolnikov z zdravili zahteva posebno skrb in upoštevanje individualne tolerance zdravila.

[ 8 ], [ 9 ]