Stenoza ledvične arterije - Zdravljenje

Zdravljenje stenoze ledvične arterije (ishemične bolezni ledvic) obsega naslednje:

• zmanjšanje števila uporabljenih zdravil (če je mogoče, izključitev nesteroidnih protivnetnih zdravil, antibakterijskih in protiglivičnih zdravil);
• predpisovanje statinov (po možnosti v kombinaciji z ezetimibom);
• prekinitev zdravljenja z zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II;
• optimizacija diuretičnega režima (preprečevanje prisilne diureze);
• če je mogoče, zgodnja uporaba invazivnih metod zdravljenja.

Možnosti antihipertenzivnega zdravljenja pri aterosklerotični stenozi ledvične arterije so omejene zaradi nezmožnosti uporabe zaviralcev ACE in zaviralcev receptorjev angiotenzina II (tudi pri absolutnih indikacijah, kot sta kronično srčno popuščanje ali sladkorna bolezen tipa 2) ter tiazidnih diuretikov, ki izgubijo svojo učinkovitost z vztrajnim zmanjšanjem SCF. Vsi bolniki z ishemično boleznijo ledvic pa potrebujejo kombinirano antihipertenzivno zdravljenje. Kot osnovna zdravila se lahko uporabljajo dolgodelujoči zaviralci kalcijevih kanalčkov v kombinaciji s kardioselektivnimi zaviralci beta, agonisti receptorjev P-imidazolina, zaviralci alfa in diuretiki zanke. Močno znižanje krvnega tlaka je nezaželeno; titracijo odmerkov antihipertenzivnih zdravil je treba izvajati pod nadzorom ravni kreatinina in kalija v serumu. Doseganje ciljnega krvnega tlaka v splošni populaciji (<140/90 mmHg) pri aterosklerotični stenozi ledvične arterije je lahko nevarno zaradi poslabšanja hipoperfuzije ledvičnega tkiva.

Statini so absolutno indicirani za vse bolnike z ishemično boleznijo ledvic. V primeru hudih motenj presnove lipoproteinov (na primer pri hiperholesterolemiji in hipertrigliceridemiji) je možna njihova kombinacija z ezetimibom. Obvezna je medikamentozna korekcija drugih presnovnih motenj: inzulinske rezistence in sladkorne bolezni tipa 2, hiperurikemije; njena taktika je omejena s potrebo po spreminjanju odmerkov večine zdravil (na primer alopurinola) glede na stopnjo zmanjšanja SCF.

Aktivno preprečevanje srčno-žilnih zapletov pri aterosklerotični stenozi ledvične arterije vključuje dajanje acetilsalicilne kisline in/ali klopidogrela. Njihovi režimi uporabe se očitno ne razlikujejo od tistih, ki so splošno sprejeti za koronarno srčno bolezen, vendar zahtevajo posebno preučitev pri bolnikih z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo z vidika varnosti.

Konzervativno zdravljenje stenoze ledvične arterije je vedno neučinkovito, saj ne omogoča niti nadzora krvnega tlaka niti stabilizacije delovanja ledvic. Zato je zgodnja revaskularizacija ledvic upravičena, čeprav se pri večini bolnikov krvni tlak in kreatininemija znižata, ne pa tudi normalizirata. Balonsko razširitev ledvičnih arterij hitro spremlja restenoza, zato je vstavitev stenta vedno upravičena. Tveganje za restenozo v stentu povečajo začetno visok sistolični krvni tlak, huda hiperkreatininemija, starost in hiperfibrinogenemija. Prednost stentov, ki eluirajo rapamicin, pri aterosklerotični stenozi ledvične arterije v primerjavi z ishemično boleznijo srca še ni dokazana. Premostitev ledvične arterije se izvede, kadar vstavitev stenta ni mogoča ali kadar je predhodno izvedeno vstavljanje stenta neučinkovito; ta poseg lahko zaplete prisotnost sočasnih bolezni, vključno s srčno-žilnimi boleznimi.

Angioplastika je edina metoda zdravljenja, ki zanesljivo izboljša prognozo za aterosklerotično stenozo ledvične arterije; po njeni izvedbi pa bolniki še naprej potrebujejo agresivno sekundarno preprečevanje srčno-žilnih zapletov, kar očitno zmanjšuje tudi verjetnost restenoze v stentu. Optimalna taktika za predpisovanje antitrombotikov (vključno z zaviralci trombocitnih receptorjev IIb/IIIa in klopidogrelom) in antikoagulantov (vključno z nizkomolekularnimi heparini) v neposrednem obdobju po posegu na ledvičnih arterijah zahteva nadaljnja pojasnila in je ni mogoče v celoti prevzeti iz splošno sprejete taktike za koronarno arterijsko bolezen.

Pristopi k zdravljenju holesterolske embolije intrarenalnih arterij in arteriol niso bili razviti. Zaradi resnosti akutne ledvične odpovedi je lahko potrebna nujna hemodializa. Očitno so indicirani statini, v primeru izrazitih imunoinflamatornih manifestacij (vključno z akutnim eozinofilnim tubulointersticijskim nefritisom) pa kortikosteroidi v visokih odmerkih. Učinkovitost zgoraj omenjenih metod zdravljenja stenoze ledvične arterije ni bila preučevana v kontroliranih kliničnih preskušanjih.

V primeru terminalne ledvične odpovedi se začne s programirano hemodializo ali kontinuirano ambulantno PD. Presaditev ledvice se ne izvaja v primeru aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij. Terapevtska nefrektomija pride v poštev le v primeru ugotovljene ledvične atrofije in nezmožnosti znižanja krvnega tlaka z zdravili in/ali v primeru pridobitve arterijske hipertenzije z značilnostmi malignosti.

[ 1 ], [ 2 ]