Aterosklerotična stenoza ledvične arterije

Aterosklerotična stenoza ledvične arterije (ishemična bolezen ledvic, aterosklerotična renovaskularna hipertenzija) je kronična bolezen ledvic, ki se kaže z znaki globalne ledvične hipoperfuzije: zmanjšanim SCF, arterijsko hipertenzijo in naraščajočo nefrosklerozo, ki jo povzroča hemodinamsko pomembno zoženje glavnih ledvičnih arterij zaradi aterosklerotičnih plakov.

[ 1 ]

Epidemiologija

Natančna razširjenost aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij ni bila ugotovljena, saj mnogi primeri ostanejo neprepoznani med življenjem in niso zabeleženi pri obdukciji, ker so neposredni vzrok smrti teh bolnikov najpogosteje kardiovaskularni zapleti. V registrih bolnikov z ishemično boleznijo ledvic, vključno s terminalno, se aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij pogosto ne upošteva, saj se v njeni prisotnosti pogosto napačno diagnosticirajo hipertenzivna nefroangioskleroza, latentni kronični glomerulonefritis in druge kronične nefropatije, ki so posledično povezane z nepopravljivim poslabšanjem delovanja ledvic.

Kljub temu lahko že zdaj trdimo, da je aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij eden glavnih vzrokov za terminalno odpoved ledvic pri starejših. Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij je vzrok za vsaj 15 % vseh primerov nepovratnega poslabšanja delovanja ledvic, ki je v registrih zabeleženo kot njihova hipertenzivna lezija.

Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij se še posebej pogosto pojavlja pri bolnikih z razširjeno in zapleteno aterosklerozo. Ishemična bolezen ledvic se pojavlja pri skoraj 10 % bolnikov, ki sočasno opravijo koronarno angiografijo in abdominalno aortografijo, in pri več kot 15 % ljudi, ki umrejo zaradi akutne možganske kapi.

Razširjenost aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij je še posebej visoka pri bolnikih, ki dolgo časa trpijo za sladkorno boleznijo tipa 2. Izkušnje z analizo obdukcij, opravljenih pri tej kategoriji bolnikov, kažejo, da lahko pogostost aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij pri njih doseže 20-25 %.

Posebej zanimiva je študija epidemiologije aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij pri posameznikih, ki iščejo zdravniško pomoč zaradi vztrajno povišanega krvnega tlaka. Ugotovljeno je bilo, da aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij predstavlja vsaj 15 % vseh primerov arterijske hipertenzije, vključno s tistimi, ki so bili sprva ocenjeni kot esencialni in odporni na kombinirano zdravljenje s predstavniki dveh razredov antihipertenzivnih zdravil.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Vzrok za aterosklerotično stenozo ledvične arterije opisuje koncept dejavnikov tveganja, ki je splošno sprejet tudi za druge klinične različice ateroskleroze. Splošno sprejeto je, da aterosklerotično stenozo ledvične arterije tvori kombinacija več kardiovaskularnih dejavnikov tveganja in njihove resnosti – »agresivnost«.

Starost velja za glavni nespremenljivi dejavnik tveganja za aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij, pri kateri se verjetnost stenozirajočih aterosklerotičnih lezij visceralnih vej aorte, vključno z ledvičnimi arterijami, večkrat poveča.

[ 9 ]

Simptomi aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Simptomi stenoze ledvične arterije niso zelo specifični; če pa se odkrije kombinacija simptomov, so potrebne nadaljnje preiskave, zlasti uporaba slikovnih metod, da se potrdi aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Arterijska hipertenzija je obvezen simptom aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij. Značilnosti arterijske hipertenzije, značilne za aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij, vključujejo:

• de novo pojav v starosti;
• izguba nadzora nad krvnim tlakom, ki se je prej znižal z uporabo standardnih antihipertenzivnih terapij;
• neodzivnost na kombinirano antihipertenzivno zdravljenje;
• III. stopnja (Evropsko združenje za hipertenzijo, 2003; Vserusko znanstveno združenje kardiologov, 2005) arterijska hipertenzija;
• pretežno zvišanje sistoličnega krvnega tlaka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Obrazci

Ni splošno sprejete klasifikacije aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij. Glede na lokalizacijo obstajajo:

• dvostranska aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij;
• pretežno enostranska aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij;
• aterosklerotična stenoza arterije ene same delujoče ledvice;
• aterosklerotična stenoza arterije ledvičnega presadka.

Poleg tega je treba ločeno obravnavati ishemično bolezen ledvic, ki jo spremlja okluzija ledvične arterije.

Stopnja zmanjšanja SCF je opisana v skladu s klasifikacijo kronične ledvične bolezni (NKF-DOQI, »Kronična ledvična bolezen«).

Arterijska hipertenzija pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij je označena na podlagi splošno sprejete klasifikacije Evropskega združenja za hipertenzijo (2003) in Vseruskega znanstvenega združenja kardiologov (2005) (glejte » Ledvična arterijska hipertenzija «).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Ciljno iskanje aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij je upravičeno zaradi zgoraj omenjenih značilnosti arterijske hipertenzije, kronične ledvične odpovedi in prepoznavanja znakov razširjene ateroskleroze. Fizični pregled lahko razkrije periferne edeme, manifestacije kroničnega srčnega popuščanja (hepatomegalija, bilateralne krepitacije ali vlažne hripe v bazalnih delih pljuč), pa tudi šume nad aorto in velikimi žilami, vključno z ledvičnimi. Občutljivost in specifičnost teh simptomov sta izjemno nizki.

Spremembe v urinu pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij so omejene na "sledovi" proteinurije, pogosto prehodne; hematurija in levkociturija nista značilni (z izjemo embolije intrarenalnih arterij in arteriol s kristali holesterola).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje aterosklerotična stenoza ledvične arterije.

Splošna načela zdravljenja ishemične bolezni srca:

• zmanjšanje števila uporabljenih zdravil (če je mogoče, izključitev nesteroidnih protivnetnih zdravil, antibakterijskih in protiglivičnih zdravil);
• predpisovanje statinov (po možnosti v kombinaciji z ezetimibom);
• prekinitev zdravljenja z zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II;
• optimizacija diuretičnega režima (preprečevanje prisilne diureze);
• če je mogoče, zgodnja uporaba invazivnih metod zdravljenja.

Napoved

Aterosklerotična stenoza ledvične arterije je vztrajno napredujoča bolezen. Vendar pa mnogi bolniki ne preživijo do terminalne odpovedi ledvic in umrejo zaradi srčno-žilnih zapletov. Pričakovana življenjska doba bolnikov z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo, ki se zdravijo s programirano hemodializo, je bistveno krajša v primerjavi s tistimi, ki trpijo za drugimi kroničnimi boleznimi ledvic; srčno-žilni zapleti prevladujejo tudi med vzroki smrti. Prognoza za holesterolsko embolijo intrarenalnih arterij in arteriol je običajno neugodna.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]