Strikture moške sečnice - Zdravljenje

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Pojavi se med zdravljenjem striktur sečnice pri bolnikih z resnimi sočasnimi boleznimi, ki lahko vplivajo na rezultate zdravljenja strikturne bolezni. Sem spadajo sladkorna bolezen, bolezni hrbtenjače, hude sočasne okužbe itd.

Ne-medicinsko in kirurško zdravljenje strikture sečnice pri moških

Možnosti zdravljenja striktur sečnice vključujejo:

1. opazovanje;
2. bužinaža;
3. notranja optična uretrotomija;
4. resekcija sečnice in uretrouretroanastomoza;
5. resekcija sečnice in anastomotična plastična operacija;
6. nadomestna uretroplastika.

Prvi trije pristopi k zdravljenju strikture sečnice pri moških niso kurativni. Opazovanje se izvaja pri bolnikih z:

1. odsotnost ali majhno število simptomov, ki motijo bolnika;
2. največji pretok urina več kot 12 ml/s;
3. neznatna količina preostalega urina (<100 ml);
4. odsotnost ponovitve nalezljivih bolezni sečil;
5. normalno stanje zgornjih sečil.

Delež bolnikov, ki izpolnjujejo ta merila med moškimi s strikturami, je približno 3–4 %; zahtevajo letno dosmrtno spremljanje.

Bugienage

Bougienage je najstarejša paliativna metoda invazivnega zdravljenja strikture sečnice pri moških, ki velja za periodično ponavljajoče se in praviloma doživljenjsko zdravljenje. Prekinitev bougienage prispeva k vrnitvi simptomov in objektivnih znakov bolezni, torej h kliničnemu napredovanju bolezni.

Začetna faza bužinaže je najtežja, saj mora biti postopno in ponavljajoče se širjenje sečnice brez krvi. Pojav uretroragije je neugoden znak, ki kaže na novo rupturo sluznice.

Indikacije za bougienage:

• kratke strikture;
• dolge (do 5-6 cm) strikture z enakomerno zoženim lumnom;
• odsotnost akutnega vnetja sečnice;
• možnost vstavljanja uretrov brez poškodbe sluznice (uretroragija);
• bolnikova zavrnitev kirurškega zdravljenja strikture sečnice pri moških;
• somatska šibkost bolnika z visokim tveganjem za zaplete med operacijo;
• odsotnost zapletov iz ledvic in sečil;
• dobra komplianca, tj. subjektivna toleranca sondiranja.

Bougienage zahteva potrpežljivost in natančnost tako od pacienta kot od zdravnika; pacienta se lahko nauči samostojnega bougienage.

Notranja optična uretrotomija Večina sodobnih urologov priznava, da je notranja optična uretrotomija po učinkovitosti enakovredna bugienaži: 50 % bolnikov po notranji optični uretrotomiji ima v 2 letih takšno napredovanje simptomov, da potrebujejo odprto operacijo. Upoštevati je treba tudi, da je po notranji optični uretrotomiji potrebnih vsaj 3-6 mesecev bugienaže, začenši z nekajkrat na dan in nato zmanjšajo na 1-2 krat na teden. Izkušnje so pokazale, da neučinkovitost prve notranje optične uretrotomije, ki se kaže v zgodnjem recidivu (po 2-3 mesecih), praviloma naredi drugo in še posebej tretjo notranjo optično uretrotomijo nesmiselno.

Trenutno so splošno sprejete indikacije za notranjo optično uretrotomijo:

1. kratke (<1,5 cm) travmatske strikture bulbarne sečnice;
2. celo krajše (<1 cm) travmatske strikture penisa v sečnici.

Notranja optična uretrotomija je lahko uspešna le pri minimalni spongiofibrozi, ko disekcija doseže normalno gobasto tkivo, medtem ko je pri globoki spongiofibrozi ponovitev neizogibna.

Disekcija strikture s hladnim nožem ali laserjem daje enake klinične rezultate. Odstranitev katetra je priporočljiva v 3-5 dneh. Kot so pokazale študije, daljše bivanje katetra v sečnici ne zmanjša pogostosti recidivov. Bolniki po notranji optični uretrotomiji in bugienaži potrebujejo vse življenje spremljanje curka urina (UFM), saj se recidivi, ki se največ pojavijo v prvih 2 letih, pojavijo po tem obdobju - po 5-10 letih in kasneje.

Poskusi izboljšanja rezultatov endoskopske disekcije strikture sečnice z namestitvijo stentov niso prinesli večjega uspeha. Stenti so se izkazali za neučinkovite pri hudi spongio- in periuretralni fibrozi: vlaknasto tkivo vrašča v notranji prostor stenta. Tudi po uspešni namestitvi stenta imajo bolniki še vedno simptome zastoja urina, kapljanje po uriniranju, disurija, motena ejakulacija in orgazem, dodani so bili znaki nalezljive bolezni, nelagodje in celo bolečina v predelu stenta.
Pomembno je poudariti, da mora izbira zdravljenja strikture sečnice pri moških v korist paliativnega pristopa izhajati predvsem od bolnika in manj pogosto od zdravnika (le v primeru somatske šibkosti in kratke življenjske dobe bolnika).

Izkušnje kažejo, da se notranja optična uretrotomija ali bugienaža lahko izvede kot prvi korak pri zdravljenju trikture sečnice pri moških pri približno 10 % bolnikov.

Resekcija sečnice s končno anastomozo se lahko izvede tudi v primeru daljše (2-4 cm) strikture bulbarne sečnice. Če ima distalni del sečnice od strikture normalno strukturo in elastičnost, v anastomozi ne bo napetosti sečnice, kar bo zagotovilo uspeh operacije. Če pa je penilna sečnica prizadeta s spongiofibrozo ali se bulbarna striktura ponavlja, bo krožna sečnica-retroanastomoza imela prekomerno napetost, kar bo povzročilo ponovitev strikture. Hkrati bo širša mobilizacija penilne sečnice za zmanjšanje napetosti v anastomozi prispevala k skrajšanju penisa oziroma zmanjšanju erektilnega kota (kot med osjo penisa in sprednjo trebušno steno).

Da bi se izognili takšnim zapletom, je po resekciji sečnice (2-4 cm) potrebno izvesti spatulacijo njenih koncev in konce sečnice povezati le vzdolž dorzalnega ali ventralnega polkroga, nakar se prosti polkrog nadomesti z loputo (prosto ali vaskularizirano). Ta kirurška tehnika se imenuje resekcija sečnice in anastomotična uretroplastika.

Učinkovitost tega postopka, kot tudi resekcije sečnice z uretrouretroanastomozo, je 90-95 % z opazovanjem 10 let.

Rezultat resekcije sečnice je odvisen od številnih pogojev:

1. vaskularizacija tkiv sečnice (sluznice in gobastega telesa) po odstranitvi brazgotin;
2. stopnja napetosti in natančnost poravnave tkiva v anastomozi (prekomerna napetost povzroča ishemijo anastomoze, kar vodi do ponovitve strikture);
3. zadostna gostota predstavitve območja anastomoze okoliškim tkivom (praznina perimetra povzroči razvoj ponovitve strikture, prekomerna gostota predstavitve pa povzroči uretralno fibrozo in stiskanje sečnice);
4. celjenje ran v presredku;
5. temeljitost hemostaze;
6. ravnovesje med rastjo granulacij in hitrostjo epitelizacije;
7. rane (infekcijski dejavniki prispevajo k razhajanju robov sečnice in ponovitvi strikture);
8. zanesljivost odvzema urina iz mehurja.

Trenutno razumevanje vloge sečničnega katetra pri resekciji sečnice temelji na spoznanju dejstva, da je sam stalni kateter potencialni vir nastanka striktur penisa in bulbarja zaradi izzivanja infekcijskih bolezni, vnetja in fibroze. Po drugi strani pa ni absolutne odvisnosti med celjenjem sečne rane in trajanjem katetra, tj. trajanje kateterizacije ne vpliva na izid končne anastomoze.

Tako »idealna« resekcija s končno anastomozo morda ne zahteva uretralnega katetra. Optimalno odtekanje urina bo zagotovljeno s cistostomijo 10–12 dni; do takrat je epitelizacija anastomoze končana. Uretralni kateter se lahko uporabi kot dodatno sredstvo za hemostazo ureteralne rane; v tem primeru se odstrani po 24 urah.

Pri anastomotični uretroplastiki ima kateter pomembno vlogo stabilizatorja lopute zaradi tesnega stika s tkivi ležišča.
Resekcija sečnice z anastomozo je najboljši način zdravljenja strikture sečnice pri moških, vendar je nesprejemljiva pri penilnih lezijah, tudi izjemno kratkih, ker bo povezana s skrajšanjem in ukrivljenostjo penisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nadomestna uretroplastika

Nadomestna uretroplastika je najzahtevnejša operacija, saj se med njenim izvajanjem pojavlja veliko spornih vprašanj.

Indikacije za izbiro nadomestne uretroplastike:

• dolge (> 2 cm) strikture bulbozne sečnice;
• strikture penilne sečnice;
• strikture glavice sečnice.

Prva faza kirurškega zdravljenja strikture sečnice pri moških je vzdolžna uretrotomija na ventralni ali dorzalni površini. Po tem se odloči o priporočljivosti uporabe uretralne "sledi" za plastično operacijo z loputo ali o drugi možnosti, ko je treba "sled" izrezati, nato pa rekonstrukcija sečnice postane krožna.

Poleg tega je izbira tehnike za rekonstrukcijo sečnice odvisna od:

• od lokalizacije sečnice (kapitatna, penilna čebulica);
• od dolžine strikture;
• od stanja same kože na penisu, mošnji, presredku;
• zaradi prisotnosti zapletov, ki spremljajo strikturo (akutni uretritis, fistule, infiltrati, kamni itd.);
• iz izkušenj urologa.

Pomembno je omeniti, da ima zdravljenje striktur sečnice pri moških (glavice penisa, penisa in dolgih striktur bulboznega dela sečnice) svoje tehnične značilnosti.

Strikture uretromeata in navikularne jame

Strikture uretromeata in navikularne jame so redko prirojene. Običajno so povezane z jatrogeno travmo (instrumentalnimi manipulacijami), najpogostejši vzrok pa je obliterirajoči kserotični balanitis, ki prizadene ne le kožo kožice in glavice penisa, temveč tudi uretromeatus z navikularno jamo in celo del penilne sečnice.

Kirurško zdravljenje strikture sečnice pri moških se izvaja po metodah Blendyja, Coneyja, Brannena, Desija in Devina. Prve štiri metode dajejo dobre funkcionalne rezultate, vendar slab kozmetični učinek - umik zunanje odprtine sečnice. Devinova metoda zagotavlja dober kozmetični rezultat, vendar ni uporabna pri sklerotičnem atrofičnem lihenu.

Splošno soglasje je, da Jordanova tehnika z uporabo transverzalno vaskulariziranega kožnega režnja z distalne kože penisa daje najboljše rezultate, vključno s kozmetičnimi.

Pomembno je, da v primeru kapitatičnih striktur konzervativna taktika (bougienage) ne prinese nobenega učinka; indicirana je čim prejšnja plastična operacija.

Strikture penisa

Najboljši način zdravljenja strikture sečnice pri moških je Orendijev vaskulariziran kožni otočni zavihek, relativno preprosta in zanesljiva enostopenjska tehnika. Kadar v genitalnem predelu ni dovolj kože ali je brazgotinjeno, je mogoče uporabiti vaginalno membrano moda, izrezano kot pravokotni zavihek z ohranitvijo vaskularizirane baze.

Učinkovitost zgornjih tehnik je 85-90 % ali več, če ni zapletov. V primerih pomanjkanja kože penisa številni raziskovalci priporočajo uporabo prostih ekstragenitalnih kožnih presadkov, odvzetih z zadnje strani ušes, kot lopute. Ta koža se zlahka odvzame, ima majhno plast maščobe in je tanka, kar ji omogoča, da se po presaditvi dobro ukorenini. Pomanjkljivost je, da ta koža ni vedno dovolj za plastično operacijo.

V zadnjem desetletju se je pojavilo zanimanje za plastično kirurgijo sečnice z uporabo sluznice ustnice ali lica kot prostih presadkov. Obsežni podatki iz literature in naše lastne izkušnje kažejo, da se lahko bukalna sluznica uspešno uporabi za nadomestitev ene od sten sečnice tako pri enostopenjski kot večstopenjski plastični kirurgiji. V slednjem primeru (krožna rekonstrukcija sečnice) je bukalna sluznica material izbire.

Dvostopenjske operacije se izvajajo, kadar je treba odstraniti uretralno "sled" in jo lahko nadomesti bukalna sluznica; v drugi fazi se okoliška koža po Brownu zvije v cev. Žal je enostopenjska krožna rekonstrukcija povezana z bistveno višjo stopnjo neuspeha (do 30 %). Zato so za zagotovitev uspeha končnega rezultata potrebne dvostopenjske, včasih pa tudi tri- ali štiristopenjske plastične operacije.

Dolge čebulaste strikture

Izkušnje kažejo, da ni boljšega plastičnega materiala za uretroplastiko kot je pacientova lastna sečnica. V 5 letih po kožni uretroplastiki bulbozne sečnice se pojavi do 15 % restenoz, po končni anastomozi pa manj kot 5 %. Zato je, kjer je to mogoče in sprejemljivo, potrebno izvesti resekcijo z anastomozo. V primerih, ko to ni mogoče, je priporočljivo, da se stena bulbozne sečnice nadomesti bodisi z vaskulariziranim otokom kože penisa, odvzetim prečno na ventralni površini, bodisi z bukalno sluznico, nameščeno v dorzalni položaj po Barbagliju (1994).

Kompleksne vnetne strikture bulboznega dela sečnice z njegovo popolno ekscizijo se rekonstruirajo s tri- in štiristopenjskimi operacijami z uporabo krožne tehnike. Bukalna sluznica je povečala stopnjo uspešnosti zdravljenja kompleksnih bulboznih striktur sečnice na 90 %, tudi v primerih krožne uretroplastike. Glavni pogoj je dobra fiksacija prostega lopute na zdravo vaskularizirano podlage tkivo. Tako je krožna plastična operacija v eni fazi v bulboznem delu možna in s polnim učinkom, vendar bo v penilnem delu ista tehnika povzročila neizogibne zaplete.

Običajno se daje prednost šivanju tkiv sečnice z vaskulariziranimi loputami z ločenimi vpojnimi nitmi, pri prostih loputah pa z neprekinjenim šivom. Uretralni kateter se odstrani 6.–7. dan z vaskulariziranimi loputami, pri prostih loputah pa 14.–20. dan.

Pogosto se postavlja vprašanje: kaj je boljše - prosti ali vaskularizirani zavihek. Menijo, da je teoretično bolje uporabiti vaskulariziran zavihek, vendar je v praksi stopnja neuspešnih operacij in zapletov v primerjavi enaka (15%).

Če govorimo o tem, kaj je bolje uporabiti: kožo, vaginalno membrano ali bukalno sluznico, velja omeniti, da je "mokro" in elastično tkivo, brez okužbe in lasnih mešičkov, vsekakor boljše. V tem smislu imata vaginalna membrana in bukalna sluznica prednosti, poleg tega pa ju je enostavno odvzeti in z njo manipulirati. Vsi avtorji ne priporočajo uporabe skrotalne kože in razcepljenih kožnih loput za plastično operacijo.

Dolge strikture in obliteracije prostatične sečnice

Dolgotrajne strikture in obliteracije prostatične sečnice so posledica operacij prostate (adenomektomija, TUR, vključno z uporabo visokokakovostnih sodobnih tehnologij) in zapletenih operacij travmatskih membranskih striktur sečnice.

V teh primerih je endoskopska krožna ekscizija brazgotinskega tkiva prostate in vratu mehurja upravičena, če je le to tehnično izvedljivo.

V primeru dolgih obliteracij (> 2 cm) je potrebna odprta operacija v obliki resekcije brazgotinskega območja in uretrocistoanastomoze, pri kateri se bulbarni del sečnice poveže z vratom sečnega mehurja.

V času te operacije ima pacient običajno že določeno stopnjo poškodbe vratu mehurja in sečnice, zato po odstranitvi brazgotinskega tkiva in uretrocistoanastomozi obstaja veliko tveganje za pooperativno urinsko inkontinenco.

Da bi to preprečili, je bila razvita originalna tehnika uretrocistoanastomoze, ki je zmanjšala pogostost urinske inkontinence na 2-3 %. Samoumevno je, da se po uretrocistoanastomozi penis skrajša. Naslednja faza plastične kirurgije vključuje njegovo ravnanje s proksimalnim premikom uretromeata, nato pa se z znanimi metodami izvede krožna plastika penilnega dela sečnice.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Pri paliativnem zdravljenju strikture sečnice pri moških bolnikova sposobnost za delo ni okrnjena, niti pri izvajanju notranje optične uretrotomije ambulantno.

Optimalna dolžina bivanja pacienta v bolnišnici pri odprti operaciji sečnice je največ 9-14 dni.

Začasna invalidnost po odpustu iz bolnišnice je v povprečju 14-20 dni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki s strikturo sečnice, vključno s tistimi po odprti operaciji, potrebujejo vseživljenjsko spremljanje pri urologu zaradi resničnih tveganj bolezni in njenih zapletov. Prvih pet let po rekonstruktivni plastični operaciji je še posebej pomembnih. V tem času je treba spremljati uriniranje ter okužbe sečil in spolovil, pri nekaterih bolnikih pa tudi spolno funkcijo in plodnost.