Strikture moške sečnice

Striktura moške sečnice je polietiološka obstruktivna lezija, ki prizadene uretralni epitelij, corpus spongiosum in v nekaterih primerih parauretralna tkiva.

Zaradi brazgotinskih sprememb tkiv v stenah sečnice se premer lumna zoži.

Epidemiologija

Pogostost striktur sečnice je neposredno povezana s socialno-ekonomskim in kulturnim statusom družbe. V razvitih državah je pogostost travmatskih in vnetnih striktur sečnice bistveno nižja kot v državah v razvoju in zlasti v revnih državah. Nasprotno pa se v razvitih državah ta bolezen pojavlja po TUR in RP. Vojaška dejanja povzročajo strelne in vbodne poškodbe moške sečnice. Kulturne značilnosti ljudstev (vstavljanje tujkov v sečnico) določajo pogostost penilnih striktur sečnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki strikture moške sečnice

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomija sečnice

Po mednarodni anatomski klasifikaciji je moška sečnica razdeljena na tri segmente:

• prostatičen (prostatičen), ki poteka skozi prostato;
• membranski (membranski), obdan z urogenitalno diafragmo;
• gobasta (gobasta), ki se nahaja od urogenitalne diafragme do zunanje odprtine sečnice.

Glede na značilnosti striktur različnih delov sečnice in značilnosti kirurških taktik in tehnik za njihovo zdravljenje ni primerno uporabljati podrobnejše anatomske klasifikacije:

• prostatična sečnica;
• membranski del sečnice;
• čebulast del sečnice;
• penilna sečnica;
• žlezni del sečnice.

Vsak del sečnice ima svoje histološke strukturne značilnosti, ki določajo specifične značilnosti pojavljanja in poteka striktur sečnice. Tako se strikture prostatičnega dela sečnice pojavijo le z razvojem popolne ali periuretralne fibroze prostate. Posledično endoskopske operacije striktur prostate vključujejo tudi operacijo prostate. Strikture membranskega dela sečnice so vedno povezane s poškodbo progasto-progastega sfinktra sečnice v eni ali drugi stopnji, zato so odprte in endoskopske operacije na tem področju povezane s tveganjem za urinsko inkontinenco.

Novo znanje o histologiji gobastega telesa in njegovega žilnega sistema pojasnjuje posebnosti striktur te lokalizacije, njihovo nagnjenost k širjenju vzdolž stene sečnice, razvoj zapletov in recidivov. Ugotovljeno je bilo, da je gobasto telo čebulastega in penilnega dela sečnice obsežen venski pleksus, med stenami številnih ven pa se nahajajo lakunarni sinusi, katerih neposredna povezava z arteriolami čebulaste arterije {a. bulbaris) pojasnjuje takojšnjo erekcijo bulbusa penilnega dela sečnice kot celote, pa tudi glavice penisa kot odziv na ustrezne dražljaje.

Zato je gobasta fibroza pri vnetnih strikturah subdiafragmatičnega dela sečnice posledica flebitisa in periflebitisa gobastega telesa: procesa, ki nikoli nima jasnih meja, vendar pri mnogih bolnikih aktivno napreduje. Do neke mere to pojasnjuje napredovanje spongiofibroze, tj. širjenje meja zožitve, tudi po uspešni uretroplastiki. To pojasnjuje tudi neučinkovitost notranje optične uretrotomije in resekcije sečnice s standardno anastomozo pri vnetnih strikturah sečnice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kaj povzroča strikture sečnice pri moških?

Vsaka lezija epitelija sečnice in corpus spongiosuma, ki povzroči nastanek brazgotine, lahko privede do razvoja strikture sečnice.

Trenutno je večina striktur travmatičnega izvora. Tako tope ali odprte poškodbe medeničnega obroča (zlomi sramne in sednične kosti, rupture simfize in iliako-križnih sklepov) povzročijo poškodbo membranskega dela sečnice (distrakcijska ruptura kot posledica večsmernih ruptur mišic in kit urogenitalne diafragme, s katero je tesno povezana sluznica sečnice).

Poleg tega lahko poškodbo sečnice povzroči neposreden udarec zlomljene kosti. Po drugi strani pa lahko neposredno travmo presredka spremlja poškodba bulbozne sečnice zaradi zmečkanja tkiva med sramnimi kostmi in zunanjega travmatskega dejavnika.

V to skupino spadajo tudi jatrogene travme, povezane z intrauretralnimi manipulacijami (kateterizacija, bužinaža, endoskopija, endoskopska operacija), pa tudi z neuspešnimi izidi odprte operacije sečnice zaradi hipospadije in epispadije.

Simptomi strikture moške sečnice

Za strikture sečnice so značilni simptomi bolezni spodnjih sečil; klinično se razlikujejo od drugih obstruktivnih lezij.

Najpogostejši in še posebej pomemben simptom je šibek curek urina. Pri počasi napredujočem, postopnem razvoju bolezni prevladujejo simptomi uriniranja, nato se pridružijo simptomi po uriniranju, kumulativni simptomi pa se pojavijo pozneje kot drugi.

Pri jatrogenih in vnetnih strikturah sečnice (po endoskopski operaciji, operaciji penisa, uporabi sečnice) se lahko bolečina izrazi tako med uriniranjem kot med erekcijo in ejakulacijo. Bolečina je še posebej huda ob razvoju gnojno-destruktivnih zapletov (abscesi, fistule itd.).

Klinično sliko travmatskih striktur sečnice zaznamujejo simptomi sočasnih poškodb (medeničnih kosti, rektuma) in njihovi zapleti (sindrom kronične bolečine v medenici, impotenca itd.).

Obrazci

V skladu s sodobnimi koncepti striktur sečnice se običajno uporabljajo naslednje možnosti klasifikacije.

Po etiološkem dejavniku:

• travmatične, vključno z jatrogenimi;
• vnetna, vključno z jatrogenimi;
• prirojena;
• idiopatska.

Komentarji: jatrogena striktura ni posebej izpostavljena, saj je lahko v svoji genezi tako travmatična kot vnetna.

Glede na patomorfologijo:

• primarni (nezapleten, predhodno nezdravljen);
• zapleteno (ponovitev, fistule, abscesi itd.).

Komentarji: ponavljajoča se striktura ne izpostavljamo posebej, saj je sama po sebi že zaplet strukturne bolezni sečnice.

Po lokalizaciji:

1. striktura prostate;
2. membranska striktura;
3. bulbarna striktura;
4. striktura penisa;
5. striktura glave;
6. striktura skafoidne kosti;
7. striktura zunanje odprtine sečnice.

Po dolžini:

• kratka (<2 cm);
• dolga (> 2 cm);
• subtotalna gobasta (poškodba 75-90 % gobastega dela sečnice);
• popolna gobasta (poškodba celotnega gobastega dela sečnice);
• popolna (poškodba celotne sečnice).

Po količini:

• samski;
• večkratnik.

Po stopnji zožitve:

• blaga (lumen se zoži na 50%);
• zmerna (lumen se zoži do 75%);
• huda (lumen se zoži za več kot 75%);
• obliteracija (brez lumna).

[ 15 ]

Diagnostika strikture moške sečnice

Glavne metode za diagnosticiranje strikture sečnice vključujejo:

1. analiza bolnikovih pritožb in njegove anamneze:
2. pregled in palpacija penisa, sečnice, mošnje in presredka;
3. digitalni pregled analnega kanala, prostate in sten rektuma;
4. retrogradna uretrografija;
5. antegradna cistouretrografija.

Splošni klinični testi urina in krvi, biokemični krvni test, zlasti določanje koncentracije kreatinina v serumu.

Retrogradno uretrografijo izvaja kirurg, ki je odgovoren za zdravljenje pacienta. Metoda omogoča določitev lokacije, stopnje in obsega stenoze, hkrati pa ohranja prehodnost sečnice za kontrastno sredstvo. V primeru obliteracije se vizualizira le distalni rob lezije. V obeh primerih je pomembno, da se takoj izvede antegradna (mikturicijska) cistouretrografija.

Če je sečnica prehodna, kontrastno sredstvo napolni suprastrikturalni del sečnice in vizualizira stopnjo njene razširitve.

V primeru obstrukcije sečnice in cistostomije med napenjanjem sprednje trebušne stene kontrastno sredstvo napolni proksimalni del sečnice do strikture, kar omogoči določitev obsega obliteracije. Ker proksimalnega dela sečnice na ta način ni mogoče vizualizirati, je priporočljivo vstaviti Guyonovo svedro skozi fistulo in vrat mehurja v prostatično sečnico, kar prav tako pomaga pri opredelitvi obsega obliteracije.

Uretrografija tako v večini primerov omogoča določitev strikture sečnice, njene lokacije in stopnje zožitve ter prepoznavanje zapletov (fistule, kamni, divertikuli itd.). Pridobljene informacije so običajno zadostne za izbiro metode zdravljenja (opazovanje, bužinaža, endoskopska ali odprta operacija) in celo kirurške metode zdravljenja (resekcija ali uretroplastika).

[ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje strikture moške sečnice

Glavni cilj je popolna ozdravitev strikture sečnice in njenih zapletov. Vendar pa je dosega tega cilja v nekaterih primerih nemogoča.

1. Pacientova nepripravljenost na kompleksno plastično operacijo in pacientova izbira paliativne možnosti zdravljenja.
2. Prisotnost večkratnih in hudih recidivov bolezni, kar izključuje možnost radikalne rekonstrukcije sečnice;
3. Zdravljenje strikture sečnice ni vedno povezano z možnostjo odprave zapletov (neplodnost, kronična okužba prostate ali sečil, urolitiaza itd.).

Drugi cilji:

1. izboljšano uriniranje;
2. izboljšanje kakovosti življenja.

Preprečevanje

Preprečevanje vnetnih striktur sečnice je pravočasno in ustrezno zdravljenje akutnega uretritisa, predvsem gonokoknega izvora. V primeru travmatskih ruptur sečnice mora medicinsko osebje strogo upoštevati standard nujne kirurške oskrbe, kar bo zagotovo ustvarilo predpogoje za optimalen rezultat kirurškega zdravljenja prihodnjih striktur sečnice.

Visoka kakovost transuretralne endoskopske kirurgije spodnjih in zgornjih sečil ter visoka kultura dela medicinskega osebja z uretralnimi katetri so resnični ukrepi za preprečevanje jatrogenih striktur sečnice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Napoved

Kratke travmatske membranske in bulbozne strikture sečnice so v več kot 95 % primerov ozdravljive z resekcijo brazgotinskega segmenta z anastomozo sečnice od konca do konca.

V nekaterih primerih je po resekciji potrebna anastomotična uretroplastika s prostim presadkom ali vaskulariziranim loputom. Strikture penisa in dolge strikture sečnice bulboznih segmentov so v 85–90 % primerov ozdravljive z nadomestno uretroplastiko.

Najboljši plastični materiali so koža penisa, bukalna sluznica in vaginalna membrana. Zapletene in ponavljajoče se strikture lahko zahtevajo večstopenjske operacije. Rekonstrukcija prostatične sečnice je povezana s tveganjem za urinsko inkontinenco, plastična operacija glavice sečnice pa z možnimi kozmetičnimi napakami.

Doseganje maksimalne učinkovitosti pri zdravljenju striktur sečnice ni vedno mogoče zaradi razvoja številnih zapletov, katerih preprečevanje in zdravljenje poveča možnosti za uspeh.

Potrebne so tehnične izboljšave v kirurgiji sečnice, vendar bi lahko preboj prinesel razvoj prostih sečnic, vzgojenih iz tkivne kulture pacientov.

V bližnji prihodnosti se število striktur sečnice pri moških ne bo zmanjšalo zaradi številnih dejavnikov (travme, okužbe, jatrogeni dejavniki). Zato bodo strikture sečnice še dolgo ostale pereč urološki problem.

[ 23 ]