Tehnika endoskopije črevesja

Pri pregledu dvanajstnika se najpogosteje uporabljajo duodenoskopi z lateralno optiko, ki so najprimernejši za pregled anatomsko kompleksnega organa, kot je dvanajstnik, in izvajanje operacij na njem. Duodenoskopijo je mogoče izvajati tudi z napravami z end-on optiko. Največje prednosti imajo pri pregledu bolnikov, ki so jim opravili resekcijo želodca po metodi Bilroth-II.

Duodenoskopija z endoskopi s končno optiko se začne s pregledom pilorusa, ki se izvede tako, da se distalni konec endoskopa upogne navzgor in naprava potisne naprej. Nižji kot je tonus želodca in bolj ko se ta upogne, bolj je treba upogniti konec endoskopa. Če se endoskop nahaja pri pilorusu, je mogoče videti velik del sprednje in zgornje stene bulbusa, z rahlim upogibom črevesja nazaj pa je mogoče pregledati celo območje postbulbarnega sfinktra Kapandžija.

S prehodom skozi pilorični obroč in spreminjanjem položaja distalnega konca endoskopa je mogoče pregledati velik del sten dvanajstničnega bulbusa in njegovo posteriorno ukrivljenost. Pri nezadostni sprostitvi se pilorus spazmodično skrči in potreben je napor, da se endoskop poda skozenj, ki pade globoko v votlino bulbusa in doseže anteriorno-super steno dvanajstnika v območju njegove zgornje ukrivljenosti. V tem primeru se vidno polje obarva rdeče (endoskop tesno meji na sluznico) ali pa je jasno viden resčasti vzorec sluznice (endoskop je v njeni neposredni bližini). Včasih endoskop doseže končni del zgornje horizontalne veje dvanajstnika in celo padajoči del. Hiter prehod pilorusa in globoka penetracija endoskopa v črevesje lahko povzročita črevesno travmo in celo njegovo perforacijo ob prisotnosti razjede.

Žarnica dvanajstnika po prehodu endoskopa za pilorusom ima videz trikotne prizme, katere vrh ustreza superiorni duodenalni ovinku. Sprednja stena se nahaja na 9. uri, zadnja stena pa na 3. uri. Pri pregledu črevesnih sten je treba oceniti njihovo obliko, tonus, elastičnost in raztegljivost med vpihovanjem zraka.

Pri nadaljnjem vstavljanju endoskopa ga je treba zavrteti okoli lastne osi v smeri urinega kazalca in distalni konec upogniti nazaj (proti hrbtu). Gladko površino balona nadomesti prepognjen relief v distalni polovici zgornje horizontalne veje dvanajstnika, še posebej izrazit v predelu sfinktra. Ko se endoskop premika naprej, se v vidnem polju pojavi zunanja stena padajočega dela dvanajstnika, na katero se nasloni pri premikanju naprej.

Za vstavitev endoskopa s končno optiko v descendenčni del in pregled manjših in večjih papil dvanajstnika je treba endoskop premakniti naprej, ga zavrteti v nasprotni smeri urinega kazalca in ga upogniti v levo in navzdol.

Pri uporabi endoskopov z lateralno optiko je pilorus jasno viden od daleč in ni treba spreminjati položaja distalnega konca. Ko je naprava nameščena na pilorusu, je v vidnem polju le zgornji del obroča in za njegovo popolno revizijo je potrebno distalni konec endoskopa upogniti navzdol. Pri prehodu mimo pilorusa konec endoskopa doseže zgornjo steno bulbusa in njegove stene so vidne zaradi rotacijskih gibov naprave okoli lastne osi, gibov naprej in nazaj ter upogibanja distalnega konca navzdol. Fibroendoskop je treba med prisotnostjo v bulbusu dvanajstnika nenehno fiksirati z roko, saj ga peristaltika potiska v smeri pilorusa. Žolč in sluz, ki se kopičita v lumnu črevesja in motita pregled, se aspirirata skozi endoskop.

Sluznica čebulice je bledejša kot v predelu želodca, z majhnimi nežnimi vzdolžnimi gubami, ki se ob vdihavanju zraka prosto zravnajo. Sluznica je žametna, celičnega videza, sočna, svetlo rožnate barve, včasih pa je na njej viden fino zankast žilni vzorec. Pomemben mejnik je visoka pollunarna guba, ki se nahaja 3-6 cm od pilorusa in ne izgine ob vdihavanju zraka. Zdi se, da ločuje čebulico od preostalega dela dvanajstnika. To mesto se imenuje kot čebulice. Nekateri raziskovalci menijo, da se v predelu kota čebulice dvanajstnika nahaja fiziološki sfinkter. Vendar pa se na tem mestu ne zgodi vedno popolna zapora črevesne stene, zaradi česar ostane reža, skozi katero pride do regurgitacije žolča iz padajočega dela dvanajstnika. V nekaterih primerih se med refluksom majhna količina penastega žolča iz distalnega dela črevesja vrže v ampulo.

Pri uvajanju endoskopa v descendentni del dvanajstnika ga je treba najprej zavrteti v smeri urinega kazalca okoli osi in upogniti navzdol, po dosegu zgornjega kota in upognitvi pa ga, nasprotno, zavrteti v nasprotni smeri urinega kazalca. Valjasti kanal descendentnega dela dvanajstnika je v srednjem delu nekoliko zožen, kjer črevo prečka mezenterij prečnega debelega črevesa s srednjo količno arterijo, ki se nahaja v njem. Pulz te arterije se prenaša skozi črevesno steno in ga je mogoče videti med endoskopijo. Sluznica descendentnega dela, tako kot končni del čebulice, tvori dobro definirane krožne gube (Kerckringove gube). Bližje spodnjemu ovinku postanejo večje, lumen črevesja pa se razširi. Barva sluznice je rožnata z rumenkastim odtenkom, kar je posledica žolča, ki se nahaja na njeni površini.

Vzdolž posterointernalne stene descendentnega dela dvanajstnika je vzdolžni greben, ki ga tvori skupni žolčevod, ki poteka skozi njegovo steno. Ta greben se konča na sredini descendentnega dela z vzpetino - veliko dvanajstnično papilo različnih velikosti (0,4-1 cm) in oblike. Navzven spominja na polip na široki podlagi ali pa je podobna stožcu ali polkrožni tvorbi. Površina papile je rumeno-oranžne barve, v nasprotju z okoliško svetlo rožnato sluznico dvanajstnika. V središču papile je odprtina, skozi katero se odpirata skupni žolčevod in trebušni slinavčni vod. Včasih se ne najde ena, ampak dve papili (mala dvanajstnična papila). Velike dvanajstnične papile ni vedno mogoče jasno pregledati, zlasti z endoskopom s končno optiko, saj v nekaterih primerih nad njo visi guba sluznice. Duodenoskop z lateralno opazovalno cevjo je bolj primeren za pregled velike papile. Hkrati pa je pri krožnem pregledu stene dvanajstnika slabši. Za premik dvanajstnične papile iz "profilnega" v "obrazni" položaj je pogosto treba pacienta premakniti v ležeči položaj in konec endoskopa namestiti pod papilo, pri čemer distalni konec naprave upogniti navzdol in v desno.

Pregled spodnjih horizontalnih in ascendentnih vej dvanajstnika in jejunuma se izvaja tako, da se endoskop postopoma nežno premika naprej in spreminja položaj naprave z vrtenjem okoli lastne osi ter upogibanjem distalnega konca v eni ali drugi ravnini.

Na koncu duodenoskopije se mora bolnik obrniti na trebuh in rigniti. Če je bila opravljena biopsija, je treba za preprečevanje krvavitve iz poškodovanih predelov sluznice intramuskularno injicirati 2 ml 1% raztopine vikasola. Jesti je dovoljeno 1,5-2 uri po pregledu.