Trabekulektomija in zdravljenje glavkoma

Fistulizacijska operacija - trabekulektomija se najpogosteje izvaja za zmanjšanje intraokularnega tlaka pri bolnikih z glavkomom. Trabekulektomija omogoča zmanjšanje intraokularnega tlaka, saj se med operacijo ustvari fistula med notranjimi deli očesa in subkonjunktivnim prostorom z nastankom filtracijske blazinice.

Cairns je o prvih operacijah poročal leta 1968. Številne obstoječe tehnike omogočajo izdelavo in vzdrževanje filtrirnih blazinic v funkcionalnem stanju, s čimer se izognemo zapletom.

Opis trabekulektomije

Trenutno se uporablja katera koli vrsta regionalne anestezije (retrobulbarna, peribulbarna ali injiciranje anestetika pod Tenonovo kapsulo). Lokalna anestezija je možna z 2 % lidokainskim gelom, 0,1 ml 1 % raztopine lidokaina intrakameralno in 0,5 ml 1 % raztopine lidokaina subkonjunktivalno iz zgornjega temporalnega kvadranta, tako da se nad zgornjo ravno mišico oblikuje konjunktivalni greben.

Trabekulektomijo je najbolje izvesti v zgornjem limbu, ker so nizko ležeče filtracijske blazinice povezane z večjim tveganjem za infekcijske zaplete. Očno jabolko je mogoče zasukati navzdol z uporabo zgornjega ravnega trakcijskega šiva (črna svila 4-0 ali 5-0) ali trakcijskega šiva roženice (črna svila 7-0 ali 8-0 ali Vicryl na atravmatični igli).

Konjunktivalni zavihek od baze do limbusa ali forniksa se ustvari z Wescott škarjami in disekcijskimi kleščami (brez zob). Reženj na osnovi forniksa je bolj primeren, kadar ima limbus že brazgotine po prejšnjih operacijah; ta zavihek je bolj verjetno povezan s cističnimi blazinicami. Pri ustvarjanju lopute od baze do limbusa se konjunktivalni rez naredi 8 do 10 mm posteriorno od limbusa. Rez v konjunktivi in Tenonovi kapsuli je treba podaljšati za približno 8 do 12 mm. Nato se loputa mobilizira spredaj, da se razkrije korneoskleralni sulkus. Pri ustvarjanju lopute od baze do forniksa se konjunktiva in Tenonova kapsula ločita. Zadostuje limbalna peritomija približno v 2. uri (6 do 8 mm). Topa disekcija se izvede posteriorno.

Skleralni zavihek mora popolnoma prekriti fistulo, ki je nastala v beločnici, da prepreči odtekanje tekočine. Tekočina bo tekla okoli skleralnega zavihka.

Razlike v obliki in velikosti skleralnih loput verjetno ne bodo imele večjega vpliva na izid operacije. Debelina lopute mora biti med polovico in dvema tretjinama debeline beločnice. Pomembno je, da loputo seciramo spredaj (približno 1 mm roženice), da zagotovimo, da se fistula razteza do skleralnega izrastka in ciliarnega telesa. Pred odprtjem okularja se izvede roženična paracenteza z iglo kalibra 30 ali 27 ali z ostrim rezilom. Nato se iz korneoskleralnega stika izreže blok tkiva.

Najprej se z ostrim rezilom ali skalpelom naredita dva radialna reza, začenši od prozorne roženice, in ju podaljšata nazaj približno 1–1,5 mm. Radialna reza sta razmaknjena približno 2 mm. Za ju združitev se uporabi Vannasovo rezilo ali škarje, s čimer se loči pravokoten loput tkiva. Druga metoda vključuje rez sprednje roženice, vzporeden z limbusom in pravokoten na os očesa, kar omogoča dostop do sprednje komore. Za izrez tkiva se uporabi Kellyjev ali Gassov perforator.

Pri izvajanju iridektomije je treba paziti, da se izognemo poškodbi korenine šarenice in ciliarnega telesa ter krvavitvi. Skleralni loput se najprej zapre z dvema enojnima prekinjenima najlonskima šivoma 10-0 (v primeru pravokotnega lopute) ali z enim šivom (če je loputa trikotna).

Drsni vozli se uporabljajo za doseganje tesnega zaprtja skleralnega lopute in normalnega odtekanja tekočine. Za boljši nadzor odtekanja tekočine se lahko uporabijo dodatni šivi. Po šivanju skleralnega lopute se sprednja očesna komora napolni s paracentezo, drenaža pa se pojavi okoli lopute. Če se zdi drenaža prekomerna ali se globina sprednje očesne komore zmanjša, se drsni vozli zategnejo ali pa se namestijo dodatni šivi. Če tekočina ne teče skozi skleralni loputo, lahko kirurg zrahlja drsne vozle ali namesti tesne šive, pri čemer nekatere izpusti.

Uporabijo se lahko relaksacijski šivi. Zunanje nameščeni relaksacijski šivi se enostavno odstranijo in so učinkoviti v primerih vnete ali hemoragične veznice ali odebeljene Tenonove kapsule.

Pri loputi na limbalni osnovi se konjunktiva zapre z dvojnim ali enojnim neprekinjenim šivom iz vpojnega šiva 8-0 ali 9-0 ali najlona 10-0. Mnogi kirurgi raje uporabljajo okrogle igle. Pri loputi na forniksu je treba ustvariti tesen stik med konjunktivo in roženico. To je mogoče doseči z dvema najlonskima šivoma 10-0 ali z vzmetnim šivom vzdolž robov reza.

Po zaprtju rane se sprednja očna komora s paracentezo napolni z uravnoteženo solno raztopino z uporabo kanile kalibra 30, da se dvigne konjunktivalna blazinica in oceni puščanje. V spodnji forniks se lahko injicirajo antibakterijska zdravila in glukokortikoidi. Prevezava očesa se individualizira glede na bolnikov vid in uporabljeno metodo anestezije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperativna uporaba antimetabolitov

Mitomicin-C in 5-fluorouracil se uporabljata za zmanjšanje pooperativne subkonjunktivalne fibroze, kar je še posebej pomembno, kadar obstaja veliko tveganje za neuspešen kirurški poseg. Uporaba antimetabolitov je povezana tako z večjim uspehom kot z visoko stopnjo zapletov pri primarnih trabekulektomijah in kirurških posegih z visokim tveganjem. Razmerje med tveganjem in koristjo je treba pretehtati za vsakega bolnika posebej.

Mitomicin-C (raztopina 0,2–0,5 mg/ml) ali 5-fluorouracil (raztopina 50 mg/ml) se nanese za 1–5 minut s celulozno gobico, namočeno v raztopino pripravka. Celotna gobica ali njen kos potrebne velikosti se namesti nad episklero. Pripravek se lahko nanese pod skleralni loputo. Čez gobico se namesti konjunktivalno-tenonska plast, da se prepreči stik mitomicina z robovi rane. Po nanosu se gobica odstrani, celotno območje pa se temeljito spere z uravnoteženo fiziološko raztopino. Plastične naprave, ki zbirajo odtekajočo tekočino, se zamenjajo in odstranijo v skladu s pravili za odstranjevanje strupenih odpadkov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pooperativna nega

Lokalne instilacije glukokortikoidov (1% raztopina prednizolona 4-krat na dan) se postopoma ukinejo po 6-8 tednih. Nekateri zdravniki uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (2-4-krat na dan 1 mesec). Antibakterijska zdravila je treba predpisati 1-2 tedna po operaciji. V pooperativnem obdobju se pri bolnikih s plitvo sprednjo komoro ali hudim vnetjem individualno uporabljajo cikloplegična zdravila.

Če obstaja velika verjetnost razvoja zgodnjih zapletov (vaskularizirane in odebeljene filtracijske blazinice), je priporočljivo v prvih 2-3 tednih izvajati ponavljajoče se subkonjunktivalne aplikacije 5-fluorouracila (5 mg v 0,1 ml raztopine).

Digitalni pritisk na zrklo v predelu spodnje beločnice ali roženice skozi zaprto spodnjo veko, kot tudi točkovni pritisk na rob beločnice z navlaženo vatirano palčko, je lahko koristen za dvig filtracijske blazinice in zmanjšanje očesnega tlaka v zgodnjem pooperativnem obdobju, zlasti po laserski lizi šivov.

Liza šivov in odstranitev relaksirajočih šivov sta nujni v primerih visokega intraokularnega tlaka, ploske filtracijske blazinice in globoke sprednje komore. Pred lasersko sutolizo je treba opraviti gonioskopijo, da se zagotovi, da je sklerostomija odprta in da v njenem lumnu ni tkiva ali tromba. Lizo šivov in odstranitev relaksirajočih šivov je treba izvesti v prvih 2-3 tednih po operaciji; rezultat je lahko uspešen tudi mesec dni po operaciji, če jemljete mitomicin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zapleti trabekulektomije

Zaplet	Zdravljenje
Konjunktivalne odprtine	Torbični šivalni stroj z nitjo 10-0 ali 11-0 na okrogli ("žilni") igli
Zgodnja superfiltracija	Če je sprednji prekat plitev ali raven, vendar ni stika med lečo in roženico, uporabite cikloplegike, zmanjšajte obremenitev in se izogibajte Valsalvovemu manevru. Če obstaja stik med lečo in roženico, je potrebna nujna rekonstrukcija sprednjega prekata. V primeru zapletov ponovno zašijte skleralni loputo.
Horoidni izliv (odstop horoideje)	Opazovanje, cikloplegiki, glukokortikoidi. Drenaža je indicirana pri velikih izlivih, povezanih s plitvo sprednjo komoro.
Suprahoroidalne krvavitve
Intraoperativno	Poskusite zašiti oko in previdno vtakniti izpadlo žilnico. Intravensko dajte manitol in acetazolamid.
Po operaciji	Opazovanje, nadzor intraokularnega tlaka in bolečine. Drenaža je indicirana po 7–10 dneh v primerih vztrajne plitve sprednje očesne komore in neznosne bolečine.
Nepravilna smer pretoka tekočine	Začetno zdravljenje z zdravili vključuje intenzivno lokalno uporabo cikloplegikov in midriatikov, lokalnih in peroralnih zaviralcev tekočine ter osmotskih diuretikov. Pri psevdofakičnih očesih - hialoidotomija z neodimskim YAG laserjem ali anteriorna vitrektomija skozi sprednjo komoro Pri fakičnih očeh - fakoemulzifikacija in anteriorna vitrektomija. Vitrektomija skozi pars plana
Kapsulacija blazinice	Najprej opazovanje. Zdravila za zaviranje tekočine pri povišanem intraokularnem tlaku. Razmislite o 5-fluorouracilu ali kirurški reviziji.
Fistula s pozno filtracijsko blazinico	V primeru manjšega puščanja je potrebno opazovanje in lokalna uporaba antibakterijskih zdravil. Če je puščanje dolgotrajno, je potrebna kirurška revizija (plastična operacija veznice).
Kronična hipotenzija	Za makulopatijo in izgubo vida - subkonjunktivalna injekcija krvi ali kirurška revizija skleralnega lopute
Vnetje filtracijske blazinice, endoftalmitis	Okužba očesne blazinice brez prizadetosti intraokularnih struktur - intenzivno zdravljenje z močnimi antibakterijskimi zdravili širokega spektra. Okužba blazinice stopala z zmerno celično reakcijo sprednjega segmenta - intenzivno lokalno zdravljenje z močnimi antibakterijskimi zdravili. Okužba blazinice s hudo celično reakcijo sprednjega segmenta ali prizadetostjo steklovine: odvzem vzorcev steklovine in intravitrealna antibakterijska aplikacija

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]