Naprave za drenažo pri glavkomu

Naprave za drenažo glavkoma, bodisi tekočinske bodisi cevaste, se uporabljajo za znižanje intraokularnega tlaka pri bolnikih z nenadzorovanim glavkomom, pri katerih je bila fistulizacijska operacija z antimetaboliti neuspešna ali ima majhne možnosti za uspeh. Naprave za drenažo tekočine so sestavljene iz posteriorno nameščenega episkleralnega eksplantata, ki tvori filtracijsko blazinico, in pritrjene silikonske cevke, ki se vstavi v oko, običajno v sprednjo komoro (včasih skozi pars plana). Okoli episkleralnega eksplantata se oblikuje zadnja filtracijska blazinica. Vodna tekočina pasivno prehaja skozi kapsularno steno in jo reabsorbirajo venske in limfne kapilare.

Trenutno obstaja več vrst drenažnih naprav, ki se razlikujejo po prisotnosti ali odsotnosti elementa, ki omejuje odtok, kot tudi po zasnovi episkleralne plošče ali plošč. Nerestriktivne naprave [tj. eno- ali dvokomorne Molteno, Baerveldt] zagotavljajo prost odtok tekočine iz notranje odprtine cevi v sprednjo komoro do episkleralnega eksplantata. Restriktivne naprave (Krupin, Joseph, White, Optimed, eno- ali dvokomorne Ahmed) vsebujejo element (ventil, membrano ali uporovni merilnik) na koncu cevi, ki omejuje pretok tekočine, da prepreči pooperativno hipotonijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Opis drenažnih naprav za glavkom

Vstavitev drenažnih naprav pri glavkomu se običajno izvaja v retrobulbarni, peribulbarni ali subtenonski anesteziji. Prednostno mesto vsaditve je zgornji temporalni kvadrant. Za zagotovitev dobre vidljivosti kirurškega polja se na zgornjo ravno mišico namesti šiv ali pa se uporabi trakcijski šiv roženice ali beločnice.

Konjunktivalni zavihek je lahko limbalni ali forniksni zavihek. Pri implantatih z eno samo ploščo zadostuje konjunktivalni rez pod kotom 90–110°. Drenažna folija se namesti episkleralno med sosednjima ravnima mišicama, tako da je njen sprednji rob vsaj 8 mm posteriorno od limbusa. Skozi pritrdilne luknje v drenažnem telesu se napeljejo nevpojni šivi (najlon 6-0-8-0), plošča pa se prišije na beločnico. Optimalno dolžino cevke določimo s polaganjem cevi čez roženico. Nato se cevka odreže z navzgor poševnim robom, tako da vstopi v sprednjo komoro za 2–3 mm. Izvede se kornealna paracenteza. Za ustvarjanje limbalno-skleralnega dostopa se igla 23G vstavi v sprednjo komoro pod poševnim kotom, vzporednim z ravnino šarenice, približno 1–2 mm posteriorno od korneoskleralnega limbusa. Nato se skozi ta dostop z anatomsko pinceto v sprednjo komoro vstavi cevka.

Pravilna namestitev cevi v sprednji komori je zelo pomembna.

Paziti je treba, da se cev ne dotika šarenice, leče ali roženice. Cev je mogoče pritrditi na beločnico z najlonskimi ali prolenskimi šivi 10-0. Sprednji šiv je tesno ovit okoli cevi, da se prepreči premikanje v sprednjo komoro ali iz nje. Da bi se izognili pooperativni eroziji veznice nad cevjo, se lahko za prekrivanje limbalnega dela cevi uporabi donorska beločnica, široka fascija, trda ovojnica ali osrčnik. To tkivo se zašije z enojnimi prekinjenimi najlonskimi, prolenskim ali vikrilnimi šivi 10-0.

Tubus se lahko vstavi tudi skozi pars plana, če je njegova vstavitev v sprednji prekat zapletena ali kontraindicirana (presaditev roženice, zelo plitva sprednja komora na iridokornealnem stiku itd.). V tem primeru je treba izvesti vitrektomijo skozi pars plana s previdno odstranitvijo sprednje mejne membrane steklovine na mestu vstavitve tubusa.

Za preprečevanje pooperativne hipotenzije pri uvajanju nerestriktivnih naprav je potreben dodaten postopek. Preden ploščico prišijemo na episklero, cevko ligiramo z vpojno vikrilno nitjo od 6-0 do 8-0, kar povzroči njeno začasno okluzijo.

Ker je cev popolnoma ligirana, se lahko v anteriornem ekstraskleralnem segmentu z ostrim rezilom naredi več sprostitvenih rezov, da se v zgodnjem pooperativnem obdobju ohrani nekaj drenaže. Količino vodne drenaže je mogoče izmeriti s kanilo kalibra 27 na brizgi s fiziološko raztopino, vstavljeno v konec cevke. Ligacijo absorpcijske cevke je mogoče dodatno spremeniti z vstavitvijo najlonskega šiva 4-0 ali 5-0 (latinskega šiva) v rezervoarno stran cevke. Preostali šiv mora biti dovolj dolg, da se drugi konec namesti pod veznico v spodnjem kvadrantu. Če intraokularni tlak ni medicinsko nadzorovan, preden se ligatura absorbira, lahko kavterizacija vikrilnega šiva z argonskim laserjem odpre šant. Če je bil nameščen latinski šiv, majhen rez v spodnjem delu veznice stran od rezervoarja omogoči odstranitev najlonske niti iz lumna cevke, s čimer se šant aktivira. Latinski šiv ima prednost, da ne zahteva uporabe argonskega laserja, če je potrebno zgodnje odprtje šanta. Hermetično šivanje konjunktive zaključi postopek namestitve drenažnih naprav pri glavkomu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pooperativna nega

Pooperativni režim vključuje lokalno dajanje antibakterijskih in včasih cikloplegičnih zdravil 2-4 tedne, pa tudi lokalno dajanje glukokortikoidov 2-3 mesece po operaciji. Sočasno se lahko uporabljajo tudi nesteroidne protivnetne kapljice.

Zapleti drenažnih naprav pri glavkomu

Vstavitev šantnih cevk je povezana z znatnim tveganjem za pooperativne zaplete. Zgodnji pooperativni zapleti vključujejo hipotonijo in z njo povezano makulopatijo, plitev sprednji prekat, odstop horoideje, suprahoroidno krvavitev, nenormalen pretok očesne vodice, hifemo in povišan intraokularni tlak. Hipotonija je eden najpogostejših zapletov in je običajno posledica prekomernega odtoka očesne vodice. Lahko povzroči plitev sprednji prekat in odstop horoideje. Vztrajno plitva sprednja komora lahko zahteva dodatno ligacijo cevke. Restriktivne ali zaklopne implantate manj verjetno povzročajo zaplete hipotonije kot nerestriktivne naprave, vendar ni bila izvedena nobena prospektivna primerjalna študija.

Povišan intraokularni tlak je lahko posledica zamašitve tubusa s fibrinom, krvnim strdkom, šarenico ali steklovino. Fibrin in krvni strdki se lahko spontano raztopijo. Intrakameralna injekcija aktivatorja tkivnega plazminogena lahko spodbudi raztapljanje strdka v nekaj urah, vendar obstaja tveganje za hudo krvavitev. Če šarenica zapre lumen tubusa, lahko njegovo prehodnost obnovimo z iridotomijo z neodim-YAG laserjem ali iridoplastiko z argonskim laserjem. Ukleščenost steklovine je mogoče uspešno zdraviti z neodim-YAG laserjem, vendar je za preprečevanje ponovitve potrebna sprednja vitrektomija.

Pozni pooperativni zapleti vključujejo povišan intraokularni tlak, hipotonijo, migracijo vsadka, erozijo veznice, edem ali dekompenzacijo roženice, katarakto, diplopijo in endoftalmitis. Pozno povišanje intraokularnega tlaka je običajno posledica prekomerne fibroze okoli telesa vsadka. Dekompenzacija roženice je lahko posledica neposrednega stika med tubusom in roženico. Če se tubus dotakne roženice, ga je treba premakniti, zlasti če obstaja tveganje za poškodbo endotelija (primeri fokalnega edema roženice ali po penetrirajoči keratoplastiki). Diplopijo lahko povzroči mehansko krčenje ekstraokularnih mišic. Če se diplopija podaljša in je ne popravijo prizmatične leče, je treba shunt odstraniti ali premestiti.

[ 9 ], [ 10 ]