Traheotomija

Traheotomija je nujni, v drugih primerih pa načrtovani kirurški poseg, ki se izvede, ko pride do dihalne obstrukcije grla ali sapnika, kar povzroči zadušitev. Glavni cilj nujne traheotomije je rešiti bolnikovo življenje, nato pa se izvede intubacijska anestezija, dajanje zdravil v sapnik in bronhije, odsesavanje patološke vsebine iz subglotičnega prostora in spodaj ležečih oddelkov itd.

Traheotomija se deli na zgornjo in spodnjo, odvisno od tega, ali je sapnik seciran nad ali pod prežino ščitnice. Mesto odprtja sapnika mora biti vedno pod mestom njenega zoženja, sicer operacija ne doseže svojega cilja. Upošteva se tudi starost: pri otrocih je razdalja med prežino ščitnice in prsnico relativno večja kot pri odraslih, pri katerih je fiziološki premik grla navzdol med njegovim razvojem že zaključen; poleg tega pri majhnih otrocih prežina pokriva zgornje obroče sapnika in je s fascijo tesno pritrjena na spodnji rob krikoidnega hrustanca, zato je ni mogoče potegniti navzdol za izvedbo zgornje traheotomije; zato je pri otrocih bolje izvesti spodnjo traheotomijo, pri odraslih pa zgornjo traheotomijo, ki je tehnično bolj priročna. V primeru hudih vnetnih pojavov v grlu, zlasti pri laringealnem tonzilitisu, abscesih in flegmonih grla, perihondritisu, pa je priporočljivo izvesti spodnjo traheotomijo, s čimer se oddaljimo od vira vnetja.

V nujnih primerih se traheotomija izvaja z minimalnimi pripravljalnimi ukrepi, včasih celo brez njih, brez anestezije in celo ob pacientovi postelji ali na terenu z improviziranimi sredstvi. Tako je moral O. Khilov nekoč odpreti sapnik na podestu z vilicami; rezultat je bil uspešen.

Najprimerneje je traheotomijo izvesti »na cevki«, torej z intubirano sapnico. Običajno se takšna traheotomija izvede, ko je intubacijska cev v sapnici več kot 5–7 dni, bolnik pa še naprej potrebuje bodisi umetno ventilacijo bodisi ga je mogoče prevesti na samostojno dihanje, česar pa ni mogoče izvesti po naravni poti. Prenos bolnika na »traheotomsko« dihanje preprečuje nastanek preležanin v grlu in omogoča izvajanje različnih posegov v njem, če je to potrebno.

Za paralaringealno dihanje pacienta obstajata dve vrsti odpiranja sapnika: traheotomija in traheostomija. Traheotomija je omejena na odpiranje sapnika (prečno ali vzdolžno) za začasno uporabo traheotomijske kanile ali intubacijske cevi. Traheostomija se uporablja, kadar je potrebna dolgotrajna ali trajna uporaba odprtine, narejene v sapniku, na primer v primeru prihajajoče plastične operacije grla ali po njegovi odstranitvi zaradi raka. V slednjem primeru se v steni sapnika izreže odprtina s premerom do 10-12 mm, njeni robovi pa se prišijejo na kožo. Na ta način se oblikuje traheostoma za dolgotrajno uporabo. Ko mine potreba po traheostomiji, se plastično zapre s kožnim loputom na hranilni nogi.

Glavni instrumenti, ki se uporabljajo za izvajanje traheotomije, so koničast (traheotomijski) skalpel, dvo- ali trirezni Trousseaujev dilatator, komplet traheotomskih cevi različnih velikosti (št. 1-7 mm, št. 2-8 mm, št. 3-9 mm, št. 4-10 mm, št. 5-10,75 mm, št. 6-11,75 mm), pa tudi številni pomožni instrumenti (enokraki kavelj, kavlji, retraktorji, Kocherjeve in Peanove spone itd.).

Med načrtovano (običajno) traheotomijo so predvideni naslednji pripravljalni ukrepi (po V. K. Suprunovu, 1963). Dan prej se pacientu predpišejo pomirjevala, ponoči pa uspavalo. 20 minut pred kirurškim posegom se da standardna premedikacija z dajanjem atropina in difenhidramina. Običajno se pacient položi na hrbet z glavo nazaj in se pod hrbet v višini lopatic položi vzglavnik. Če ima pacient težave z dihanjem zaradi obstrukcije grla, ta položaj to težavo močno poveča, v takih primerih se pacientu ta položaj da tik pred zarezo. Po obdelavi kože z alkoholom se z zadnjo stranjo skalpela naredi navpična praska vzdolž srednje črte, s čimer se označi črta bodočega zareza.

Anestezija se doseže z injiciranjem anestetične raztopine pod kožo in v globlja tkiva, s poudarkom na položaju grla in sapnika (20-30 ml 0,5-1% raztopine novokaina z dodatkom 1 kapljice raztopine adrenalina 1:1000 na 1 ml novokaina). Mesta injiciranja in smeri injiciranja anestetične raztopine so prikazane na sliki 353, a.

Tehnika zgornje traheotomije

Kirurg stoji na desni strani pacienta, asistent na drugi strani, operacijska medicinska sestra pa za mizo za kirurške instrumente desno od asistenta. Kirurg s prvim in tretjim prstom fiksira grlo, drugi prst pa položi v prostor med ščitničnim in krikoidnim hrustancem. To zagotavlja zanesljivo fiksacijo grla in njegovo zadrževanje v srednji ravnini. Na koži se naredi rez vzdolž predhodno označene srednje črte; začne se pod izboklino ščitničnega hrustanca in se nadaljuje navzdol za 4-6 cm pri odraslih in 3-4 cm pri otrocih. Koža s podkožnim tkivom in aponevrozo se secira; krvavitev iz arterij in ven se ustavi s stiskanjem s hemostatskimi sponkami in povije.

Pravilno zaporedje je: najprej se konec kanile vstavi v lumen sapnika s strani; šele ko konec kanile vstopi v sapnik, se traheotomijska cev premakne v navpičen položaj, medtem ko se ščitnik kanile namesti vodoravno.

Pri izvajanju zgornje traheotomije se je treba izogibati poškodbam krikoidnega hrustanca, saj lahko to povzroči njegov hondroperihondritis s poznejšim razvojem vztrajne stenoze. Krvave žile je, če bolnikovo stanje to dopušča, najbolje podvezati pred odprtjem sapnika, sicer jih je treba pustiti pod sponkami. Neupoštevanje tega pravila povzroči vdor krvi v sapnik, kar povzroči kašelj, povečan intratorakalni in arterijski tlak ter povečano krvavitev.

Spodnja traheotomija

Spodnja traheotomija je bolj zapletena operacija kot zgornja, saj sapnik na tej ravni odstopa globoko nazaj in je prepleten z gosto mrežo venskih žil. V 10–12 % primerov skozi to območje prehaja nenormalna žila a. thyroidea ima – najnižja in najgloblja arterija, katere poškodba povzroči hudo krvavitev, ki jo je težko ustaviti.

Koža se zareže od spodnjega roba krikoidnega hrustanca navzdol po srednji črti do jugularne jame. Po zarezi kože, podkožnega tkiva in aponevroze se s topim rezom naredi med sternohioidnima mišicama, razcepi se rahle vezivno tkivo, ki leži na sapniku, in sapnik se izpostavi.

Rez mehkih tkiv sprednje površine vratu se izvede tako, da se ne poškoduje prežina ščitnice in nestabilni piramidalni odrastek, ki izhaja iz nje. Pri zgornji traheotomiji je treba vedeti, da zgornji rob preže leži na ravni 1. trahealnega hrustanca, redkeje - II ali III. Pri otrocih se nahaja nekoliko višje, se dotika krikoidnega hrustanca in ga prekriva. Preža pokriva 2-3 zgornje obroče sapnika, zato jo pri zgornji traheotomiji ločimo in potegnemo navzdol s topim kavljem. Pri tej fazi operacije je treba upoštevati, da prežo spredaj pokrivajo sternohioidne mišice, nad katerimi je pretrahealna plošča, nato površinska plošča vratne fascije in končno koža. Vzdolž srednje črte vratu, ki ustreza intervalu med medialnima robovoma sternohioidnih mišic, je prežina na tem mestu prekrita le z adhezijami s fascialnimi lističi in kožo. Za ločitev prežine in njen premik navzdol, da se razkrijejo zgornji obroči sapnika, se desna in leva sternohioidna mišica topo razmakneta, najprej ju osvobodita fascialne plasti, nato pa se secirata vlakna, ki povezujejo prežino s fascialnimi lističi in kožo. Tako izpostavljena II. in III. obroč sapnika secirata od spodaj navzgor, pri čemer se skalpel prebode z rezilom navzven, da se ne poškoduje zadnja stena sapnika, brez hrustanca (vzdolžna traheotomija). Z vzdolžnim rezom mehkih tkiv je možna prečna odprtina sapnika (vzdolžno-prečna traheotomija po V. I. Voyacheku), ki se izvede med II in III obročem, medtem ko se skalpel s strani, z rezilom navzgor, prebode v režo med njima, ki je sestavljena iz gostega vlaknatega tkiva, do globine, ki omogoča takojšen prodor v sapnično votlino. Znak za to je sproščanje zraka skozi rez, ki ga spremljajo brizganje sluzi in krvi ter kašelj. Ta faza je izjemno pomembna, saj se pri nekaterih vnetnih in nalezljivih boleznih sapnika njena sluznica še posebej enostavno odlepi od perihondrija, kar lahko ustvari lažen vtis prodiranja v lumen sapnika, kar povzroči veliko napako - vstavitev traheotomijskega tubusa ne v lumen sapnika, temveč med njegovo steno in odlepljeno sluznico. Pri traheostomiji v sprednji steni sapnika asistent s kavljem potegne sapnik naprej in ga drži strogo vzdolž srednje črte, kirurg pa ga odpre z vzdolžnim ali prečnim rezom.

Značilnosti, težave in zapleti traheotomije

V primeru hude laringealne stenoze postavitev blazine pod pacientova ramena in metanje glave nazaj močno poveča stenozo, vse do asfiksije. V teh primerih se traheotomija izvaja v sedečem položaju: pacientova glava je nekoliko nagnjena nazaj in jo v tem položaju drži asistent, operirajoči zdravnik pa sedi na nizkem stolu pred pacientom. Vsi ostali ukrepi se izvajajo, kot je opisano zgoraj.

Včasih, če asistent, potem ko prime sapnik skupaj z mehkimi tkivi, le-tega premakne na stran, pride do težav pri iskanju sapnika. V teh primerih lahko situacija postane nevarna, zlasti v primeru nujne traheotomije. Če je sapnični vnet mogoče najti v 1 minuti in je bolnik v stanju popolne ali skoraj popolne obstrukcije dihalnih poti, se takoj izvede eden od naslednjih kirurških posegov:

1. disekcija loka krikoidnega hrustanca skupaj z lig. cricothyroideum;
2. disekcija ščitničnega hrustanca (tirotomija);
3. disekcija celotnega grla (laringotomija), nato pa se po vzpostavitvi dihanja in izvedbi potrebnih ukrepov oživljanja izvede tipična traheotomija, pri čemer se secirani deli grla zašijejo plast za plastjo.

Če traheotomija ne zaobide močno povečane ščitnice, se njen presek prekriža med dvema predhodno nameščenima hemostatskima sponkama. Takšen kirurški poseg na sapniku se imenuje srednja ali intermediarna traheotomija.

V nekaterih primerih, če anatomske spremembe v grlu to dopuščajo, se pred traheotomijo izvede intubacija sapnika z umetno ventilacijo in po nekaj izboljšanja bolnikovega stanja se traheotomija izvede "na tubusu", nato pa se traheotomija izvede v "udobnih" pogojih.

Zapleti med traheotomijo običajno nastanejo bodisi zaradi pozne izvedbe (tako imenovana traheotomija na "truplu", tj. med bližajočo se ali že nastalo klinično smrtjo, bodisi v primeru akutne srčno-žilne odpovedi). V prvem primeru je treba čim prej odpreti sapnik, začeti z umetnim prezračevanjem in ukrepi oživljanja, v drugem primeru pa se sočasno z nujnim odprtjem sapnika in dajanjem kisika izvaja kompleksna terapija za vzdrževanje srčne aktivnosti. Drugi zapleti in napake vključujejo poškodbo zadnje stene sapnika, velike žile, odstop sluznice in vstavitev cevke med njo in sapničnim obročem, kar močno poveča asfiksijo. V prvem primeru se ne ukrepa, saj vstavljena kanila prekrije poškodbo, ki se spontano zapre med procesom celjenja. V drugih primerih se napake popravijo med operacijo.

Po traheotomiji sta najpogostejša zapleta subkutani emfizem in aspiracijska pljučnica. Subkutani emfizem se pojavi po tesnem šivanju robov rane okoli kanile, pri čemer se slednja ne prilega tesno odprtini v sapniku, zrak pa delno prehaja med kanilo in robom odprtine v tkivo. Emfizem se lahko ob nepozornem pregledu bolnika (pregled po traheotomiji se izvaja vsakih 10-15 minut v naslednji uri) razširi na velika področja telesa (prsni koš, trebuh, hrbet), kar na splošno ni polno resnih posledic za bolnika. Hkrati je širjenje emfizema v mediastinum resen zaplet, saj povzroča stiskanje velikih žil, pljuč in srca.

Subkutani emfizem se običajno pojavi takoj po namestitvi povoja in ga prepoznamo po otekanju kože na sprednji steni vratu in značilnem krepitiranju pri palpaciji tega otekanja. V tem primeru je treba odstraniti povoj, delno zrahljati šive in namestiti nov povoj v zrahljani obliki.

Resen zaplet traheotomije je pnevmotoraks, ki nastane kot posledica rupture parietalne ali visceralne plevre, alveolov ali bronhijev. Ta zaplet se lahko pojavi pri slabo izvedeni traheotomiji, pri kateri pride do mehanizma ventilov - lahkega vdiha in težkega izdiha. Pnevmotoraks je kopičenje zraka v plevralni votlini zaradi kršitve tesnosti pljuč, sapnika ali bronhijev. Če se med vdihom zrak vsesa v plevralno votlino in med izdihom obstaja ovira za njegov izhod (mehanizem povratnega ventila) zaradi zaprtja okvare, se pojavi ventilski (napetostni, zaklopni) pnevmotoraks. Pnevmotoraks, ki nastane zaradi traheotomije, lahko razvrstimo kot spontani in travmatični pnevmotoraks. Glavni simptomi spontanega pnevmotoraksa so nenadna bolečina v prsih, občutek pomanjkanja zraka zaradi stiskanja pljuč z zrakom, ki se kopiči v prsni votlini, ali njihovega kolapsa. Včasih se pojavita cianoza in tahikardija, v redkih primerih padec krvnega tlaka. Med pregledom opazimo zaostanek v polovici prsnega koša med dihanjem. Pri majhnih otrocih se včasih opazi izbočenje prizadete polovice prsnega koša. Na prizadeti strani ni palpabilnega vokalnega fremitusa, določi se škatlast tolkalni zvok, dihalni zvoki so oslabljeni ali neslišni. Končno diagnozo postavimo z rentgenskim pregledom (zaznamo kopičenje plina v plevralni votlini in s tem kolaps pljuč). Za lajšanje bolečin se daje morfij, omnopon; izvaja se kisikova terapija. V primeru progresivno slabšanja stanja bolnika (naraščajoča dispneja, cianoza, močan padec krvnega tlaka itd.), ki ga povzroča valvularni pnevmotoraks, je treba nujno opraviti plevralno punkcijo v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte, skozi katero se aspirira zrak iz plevralne votline. Takšni bolniki so evakuirani na oddelek za torakalno kirurgijo, kjer so deležni specializirane oskrbe.

Pojav aspiracijske pljučnice preprečimo s skrbno hemostazo pred odprtjem sapnika in s predpisovanjem antibiotikov. Med redke zaplete spadajo krvavitve s hitrim (v nekaj minutah) smrtnim izidom iz brahiocefalnega trunkusa, poškodovanega med operacijo ali kasneje kot posledica preležanine zaradi traheotomijske kanile ali erozije žilne stene zaradi okužbe.

Skrb za traheotomiranega pacienta v odsotnosti drugega patološkega stanja, ki zahteva posebno pomoč, je preprosta. Občasno se čisti notranja cev, vanjo se vkapajo proteolitični encimi za utekočinjanje sušečega se sluzastega izločka, po potrebi pa se dajejo antibiotiki, pomešani s hidrokortizonom, za zmanjšanje pooperativnega edema sluznice. V nekaterih primerih, ko se izcedek iz sapnika obilno izloča, se izsesa s tankim gumijastim katetrom. Potreba po menjavi zunanje cevke se pojavlja redko, predvsem v prvih dneh po operaciji. Pri menjavi zunanje cevke se pacient namesti na enak način kot med operacijo, pred vstavitvijo cevke pa se rana razširi s kavlji, traheotomijsko odprtino pa se razširi s Trousseaujevim dilatatorjem. Upoštevati je treba, da se traheotomijska odprtina brez kanile v njej lahko hitro zapre, v nekaj minutah, zato se mora odstranitev zunanje cevke in njena zamenjava z novo zgoditi skoraj takoj, kar je še posebej pomembno v primeru spodnje traheotomije, ko je traheotomijska odprtina v globoki rani.

Na koncu operacije se namesti poseben povoj, skozi ušesa ščitnika traheotomijske kanile se napeljeta dve dolgi gazni vezici, ki tvorita 4 konce, zavezani okoli vratu z vozlom z "lokom" na strani. Pod ščitnik se od spodaj namestijo tako imenovane hlače - več gaznih prtičkov, prepognjenih skupaj z zarezo na sredini do polovice, v katere se vstavi cev. Pod zgornje konce tega prtička se namesti drugi prtiček, prepognjen v več plasteh. Nato se nad odprtino traheotomijske cevi namesti povoj iz gaznega povoja. Po tem se neposredno pod ščitnik namesti "predpasnik" iz medicinskega oljenega platna z zarezo za cev, da izločki iz njega ne prepojijo povoja. "Predpasnik" se s pomočjo vezic, pritrjenih na njegove zgornje konce, na enak način kot traheotomijsko kanilo, priveže na vrat.

Pomembno je negovati kožo okoli traheostome, ki je tudi ob ustreznih ukrepih pogosto podvržena maceraciji in vnetju. Obloga mora biti vedno suha, kožo pa je treba pred namestitvijo obloge ali ob njeni menjavi debelo namazati s cinkovim mazilom, pomešanim s kortikosteroidi in antibiotiki (če se pojavijo pustularni zapleti).

Dekanulacija - odstranitev traheotomijskega kanila - je pomembna pri zdravljenju traheotomiranega bolnika. Dekanulacija se izvede, ko je prehodnost grla in sapnika vztrajno obnovljena, kar je določeno z bolnikovo sposobnostjo prostega dihanja dlje časa z zaprto zunanjo odprtino cevi ali ko je ta odstranjena, pa tudi ob prisotnosti zvočnega glasu in ustreznih laringoskopskih podatkov.

Kot so ugotovili V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) in drugi, se pri akutnih boleznih grla in sapnika dekanulacija pogosto lahko izvede po nekaj urah ali dneh, pod pogojem, da se obstrukcija, ki je povzročila stenozo grla (tujek ali vnetni edem), stabilno odpravi z ustreznimi terapevtskimi ukrepi. Le poškodbe globokih tkiv grla in sapnika (dolgotrajna intubacija in prisotnost tujka, travma in motnje podpornega ogrodja grla, perihondritis itd.) preprečujejo zgodnjo dekanulacijo. Kot je ugotovil A. I. Kolomiychenko (1958), je včasih, pogosteje pri otrocih, dekanulacija otežena zaradi določenih funkcionalnih motenj (spazmofilija itd.): takoj po dekanulaciji se otrok začne dušiti in protestira proti prehodu zraka, ki je zanj postal manj primeren. Ta namestitveni refleks je mogoče zatreti z občasnimi začasnimi omejitvami dihanja skozi cev, po katerih otrok z olajšanjem dojema odstranitev slednje. Pri kroničnih procesih, ki povzročajo trajne spremembe v grlu (tumorji, sklerotični infiltrati, papilomatoza, brazgotinski proces, paraliza itd.), je dekanulacija v zgodnjih fazah nemogoča, v poznejših fazah pa je vedno bolj ali manj težka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]