Traheotomija

Tracheotomy se nanaša na nujnost, v drugih primerih, kirurški poseg, pride v primeru obstrukcije dihalnih grla in sapnika, ki povzročijo zadušitev. Izdelava nujno traheotomijo ima za svoj glavni cilj - varčevanje bolnikovo življenje, nato pa - za intubacija anestezijo, injiciranje drog v sapnika in bronhijev v podskladochnogo sesalnega prostora in spodnje dele patološke vsebine itd ...

Traheotomija je razdeljena na zgornjo in spodnjo, odvisno od tega, ali je sapnik razkosan nad ali pod vratom ščitnice. Mesto odprtine sapnika mora biti vedno pod mestom njene zožitve, sicer operacija ne doseže cilja. Tudi upoštevati starost: otroci razdalja med ožine ščitnice in prsnice je relativno večja kot pri odraslih, pri katerih fiziološka premik grlu navzdol v procesu razvoja je že zaključen; Poleg tega je pri dojenčkih ožine zgornji obroč pokriva sapnik in tesno pritrjena na spodnji rob armaturne plošče v cricoid hrustanca, zaradi katerih ga povlecite navzdol, za izdelavo zgornjega traheotomija ne uspe; zato otroci raje opravljajo nižjo traheotomijo, pri odraslih pa zgornjo, tehnično bolj priročno. Vendar, ko je bil izražen v grla vnetnih pojavov, še posebej, ko grla angina, abscesi in flegmone grla perihondritah primeren za izvedbo spodnjega traheotomija, tako oddaljila od vnetnega pozornost.

V nujnih primerih se traheotomija izvaja z minimalnimi pripravljalnimi ukrepi, včasih brez njih, brez anestezije in celo pri postelji bolnika ali v situacijah na terenu z improviziranimi sredstvi. Torej, ko je O. Khilov moral s pomočjo vilice odpreti sapnik na stopnišču; rezultat je bil uspešen.

Da bi bila traheotomija najbolj primerna "na cevki", to je z intubiranim sapnikom. Značilno je, da tak traheotomijo poteka, ko je endotrahealno cev v sapnik daljši od 5-7 dni, in bolnik nadaljuje potrebuje mehansko ventilacijo ali se lahko prenese na spontano dihanje, ki pa ni mogoče doseči naravno. Prenos bolnika na "dihanje traheotomije" preprečuje nastanek ledvic v grlu in omogoča, če je potrebno, različne posege.

Obdukcija sapnika, ki bolniku zagotavlja paralaringalno dihanje, je dve vrsti - traheotomija in traheostomija. Traheotomija je omejena le na odprtino sapnika (prečna ali vzdolžna) za začasno uporabo traheotomske kanile ali intubacijske cevi. Traheostomija se uporablja, kadar obstaja potreba po podaljšani ali neprekinjeni uporabi luknje v sapici, na primer v bodoči plastični operaciji na grlu ali po iztrebljanju za raka. V zadnjem primeru se v steno sapnika razreže luknja s premerom do 10-12 mm, robovi pa se šivijo na kožo. Tako oblikujejo traheostomijo za dolgotrajno uporabo. Ko poteka potrebo po traheostomiji, je zaprta s plastično loputo kože na podajalni nogi.

Za izvedbo Tracheotomy osnovna orodja so copped (Tracheotomy) skalpelom, dvema ali tremi lopaticami trosilnik Tissaurd določen trahealnih cevi različnih velikosti (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm № 6-11,75 mM) in število pomožnih instrumentov (unidentate kljuki kljuke, navijal, vpenjala in KÖCHER sko et al.).

Z načrtovano (rutinsko) traheotomijo so predvideni naslednji pripravljalni ukrepi (po VK Suprunov, 1963). Na predvečer pacienta predpisujejo sedativi, ponoči - spalne tablete. 20 minut pred operacijo izvajamo standardno premedikacijo z uporabo atropina in difenhidramina. Ponavadi se pacient položi na hrbet, pri čemer mu glavo vrne nazaj in valjček postavi pod hrbet na ravni lopatice. Če ima pacient težave z dihanjem zaradi obstrukcije grla, ta situacija dramatično povečuje to težavo, v takšnih primerih se ta položaj daje pacientu tik pred rezom. Po obdelavi kože z alkoholom vzdolž srednje črte se zadnja stran konca skalpela nanaša z navpičnimi praskami, s čimer označuje linijo prihodnjega reza.

Anestezija je bil proizveden z injiciranjem anestetične raztopine pod kožo in globlje tkivo, ki ga predlaga legi grla in sapnika (20-30 ml 0,5-1% novokain raztopine z dodatkom 1 kapljico na 1 ml novokain raztopino epinefrina 1: 1000) voden. Mesto injekcij in navodil za injiciranje anestetske raztopine je prikazano na sl. 353, a.

Top tehnika traheotomije

Kirurg se dvigne z desne strani pacienta, asistentka - na drugi strani, delovna medicinska sestra - za mizo za kirurške instrumente - na desno od asistenta. Kirurge I in III s prsti popravi grlo, drugi prst pa v režo med ščitnico in kriko hrustanca. To zagotavlja zanesljivo fiksiranje grla in njegovo zadržanje v srednji ravnini. Razrez kože poteka po načrtovani srednji črti; začne se pod polico ščitničnega hrustanca in se pri odraslih nadaljuje navzdol za 4-6 cm in pri otrocih 3-4 cm. Razdeli kožo s podkožnim tkivom in aponeurozo; krvavitev iz arterij in ven se ustavi z vpenjanjem s hemostatskimi sponkami in z vpetjem.

Pravilno zaporedje: najprej se konec kanile vstavi v lumen sapnika s strani; šele po koncu kanile vstopi v sapnik, se traheotomična cev prenese v navpični položaj, medtem ko je ščit za kanile nameščen vodoravno.

Če nosite zgornjo traheotomijo, se je treba izogniti poškodbam krikoidnega hrustanca, zato lahko pride do njenega hondroperhondritisa in posledičnega pojava trajnih stenoz. Plavajoče posode, če bolnikovo stanje to dopušča, je bolje, da se pred odprtjem sapnika bolje povlečejo, drugače jih je treba pustiti pod sponkami. Neupoštevanje tega pravila vodi do vdora krvi v sapnik, kar povzroči kašelj, povečuje intratorakalni in arterijski tlak ter poveča krvavitev.

Spodnja traheotomija

Spodnja traheotomija je operacija, ki je bolj zapletena kot zgornja, saj se sapnik na tej stopnji globoko odmakne in ga pletja gosta mreža venskih posod. V 10-12% primerov na tem področju je nenormalna posoda a. Thyroidea je je najnižja in najgloblja arterija, katere rane povzročajo hudo težko zaustavitev krvavitve.

Kožo odrežite od spodnjega roba krikoidnega hrustanca po srednji črti do jugularne fosse. Po razrezom kože, podkožja in fascia neumno prodrejo globoko med mišicami grudinopodyazychnymi prebavljivih mehko vezno tkivo, ki leži na sapniku, izpostavi sapnik.

Sprednjo površino mehkih tkiv ravnanja rez vratu, tako da ne poškoduje prevlake ščitnice, in iz njega nestabilen proces piramidno. Kdaj naj zgornji traheotomijo se zaveda, da je zgornji rob leži na ravni ožine 1 sapnika hrustanca redko - II ali III. Pri otrocih se nahaja nekoliko višja, dotikajoč se kriko hrustanca in pokriva. Isthmus pokriva zgornje trahealnih obroči 2-3, vendar v svoji zgornji Tracheotomy vyseparovyvayut topi kavelj in pomakne navzdol. Pri izvajanju te operacije etana je treba opozoriti, da je sprednji prekrita z ožine grudinopodyazychnymi mišic, v katerem je pretracheal plošča nadalje - površinska materničnega vratu fascia ploščo, in končno koža. Glede na vzdolžne osi vratu, oziroma je razlika med medialnega robovi grudiiopodzychnyh ožine mišic pokriva le adnations v tem mestu z vezivnega listov in kožo. Za vyseparovki ožine in premikanje jo razveljavi navzdol izpostaviti zgornje trahealnih obroče desno in levo grudinopodyazychnye mišic, ki topi pritiskom vnaprej fascije jih osvobodijo posteljo, nato pa seciramo vlakna, ki povezujejo isthmus z vezivnega listov in kožo. Gole zato sapnika obroči II in III razkosanih navzgor štrli rezila navzven tako, da ne poškoduje zadnjo steno sapnika hrustanca brez (vzdolžna traheotomijo). Pri mehkih tkivih vzdolžnem preseku odprtje sapnika možne (vzdolžna transverzalni Tracheotomy z V.I.Voyacheku) proizvedena med obročki II in III, s skalpelom injicirali v vrzeli med njima, sestavljen iz gosto vlaknatega tkiva, stranski rob navzgor, da Globina, ki omogoča takoj prodirati v votlino sapnika. Navedba je to uhajanje zraka skozi rez, ki ga spremlja krvi in sluzi škropljenjem in kašelj. Ta korak je zelo odgovorno, saj se v nekaterih vnetij in nalezljivih bolezni sapnika njegova sluznice še posebej enostavno olupljeni od perichondrium, ki lahko ustvari napačen vtis o vdora v lumen sapnika, kar povzroča hudo napako - za vstavitev sapnika cevi ni v lumen sapnika, in med njeno steno in razsoljeno sluznico. Za traheostomije v drugi steni ustaviti sapnika kavlja potegne sapnik anteriorno in ga ohranja strogo v vzdolžne osi, in kirurg odpre vzdolžni ali prečni rez.

Značilnosti, težave in zapleti traheotomije

S hudo stenozo grla, postavitev pločevine pod ramena pacienta in nagibanje stenoze glave se dramatično povečuje, do asfiksije. V teh primerih se traheotomija opravi v sedečem položaju: bolnikova glava se nekoliko vrne in v tem položaju pomočnik drži, operativni zdravnik pred pacientom sedi na nizki stolpi. Vsi drugi ukrepi se izvajajo, kot je opisano zgoraj.

Včasih, če pomočnik, ki zajema trahejo z mehkimi tkivi, premakne na stran, je težko najti sapnik. Razmere v teh primerih lahko postanejo grozeče, zlasti z nujno traheotomijo. Če se traheja lahko pojavi v 1 minuti, bolnik pa je v stanju popolne ali skoraj popolne ovire pri dihalnih poteh, takoj se izvede eden od naslednjih operativnih posegov:

1. disekcija arka krikoidnega hrustanca skupaj s svinjo. Kricotiroide;
2. disekcijo srčnega hrustanca (tireotomija);
3. reši poda grlu (thyrochondrotomy), in nato, če dihanje je obnovljena in izvaja potrebne oživljanja dobimo tipičen traheotomija in deli grla je zašite v plasteh.

Če traheotomija ne obide ostro povečane ščitnice, se njen prešep prehaja med dve vnaprej nameščeni hemostatični sponki. Takšen kirurški poseg na sapnik se imenuje srednja ali vmesna traheotomija

V nekaterih primerih, če dovolite anatomske spremembe v grlu, da dobimo Tracheotomy intubacijo z mehanskim prezračevanjem in po nekaj izboljšav pri pacientu proizvajajo traheotomija "v cev", nato pa Tracheotomy čez "udobno" pogoji.

Zapleti med Tracheotomy običajno pojavijo bodisi zaradi zamude pri njenem gospodarstvu (imenovano traheotomijo na "truplo", tj. E. V prihajajoči ter posledično klinično smrt ali akutne bolezni srca in ledvic). V prvem primeru je potrebno čim hitreje sapnika odpreti, hkrati začetek ventilator in oživljanje v slednjem primeru z odprtjem sapnika izraza in izdelavo kisika izvaja kompleksno terapijo za ohranitev delovanja srca. Drugi zapleti so napake in rane nazaj steno sapnika, veliko posodo, ločitev sluznice in uvedbo cevi med njo in obroči iz sapnika, ki se je dramatično povečuje zadušitev. V prvem primeru se ne ukrepa, ker vstavljena kanula pokriva škodo, ki se spontano zapre skozi proces celjenja. V drugih primerih se napake odpravijo med operacijo.

Po traheotomiji so najpogostejši zapleti subkutani emfizem in aspiracijska pljučnica. Subkutano emfizema pojavi po gosto šivanje rane robove okoli kanile, in ta je ohlapno nameščen v traheji z odprtjem zraka podpisan in poteka delno med kanilo in rob odprtine v tkivu. Emfizem je nemarno ogled bolnik (kontrola Tracheotomy izvaja vsakih 10-15 min za naslednjo uro), se lahko razširi na veliki površini telesa (prsni koš, trebuh, hrbet), ki na splošno ni preobremenjeno s kakršnimikoli resnimi posledicami za pacienta. Hkrati pa se širijo v mediastinalnih emfizem je resen zaplet, saj povzroča stiskanje velikih plovil, pljuča, srce.

Podkožni emfizem se ponavadi pojavlja takoj po nanosu in ga zaznava otekanje kože na sprednji steni vratu in značilno crepitacijo pri občutku otekanja. V tem primeru je potrebno odstraniti povoj, delno sprostiti šive in postaviti novo povoj v oslabljeni obliki.

Nevaren zaplet traheotomijo pnevmotoraks, ki nastane kot posledica zloma parietalnih ali visceralno poprsnice, alveole ali bronhijev. Ta zaplet lahko zgodi, če slabo izvedli traheotomija pri kateri mehanizem ventil - lahek dih in težko dihanje. Pnevmotoraks - kopičenje zraka v plevralni votlini zaradi pečat okvare pljuč, sapnika in bronhijev. Če je med inspiracijski zrak vsesan v plevralni votlini med izdiha in lahko ovira izhodno napetost (preverjanje mehanizma ventila) zaradi zapiranja okvar pojavlja ventilov (stresno ventil) pnevmotoraksa. Pnevmotoraks izhaja iz Tracheotomy lahko pripišemo tudi spontano in travmatične pnevmotoraks. Glavni simptomi so spontani pnevmotoraks nenadna bolečina v prsih, občutek pomanjkanja zraka zaradi stiskanja pljuč v prsni votlini akumuliranje zraku ali izzveni. Včasih obstaja cianoza, tahikardija, v redkih primerih je možen padec krvnega tlaka. Pri pregledu je zabeležen zaostanek polovice prsnega koša med dihanjem. Pri majhnih otrocih se včasih pojavi izboklina prizadete polovice prsi. On je stran lezije ne določa otipavanje glas tremor določi škatlaste tolkala zvok, dih zvokov oslabljeni ali ni izkoriščen. Končna diagnoza znaša rentgenske aparate (Zaznali kopičenja plinov v plevralni votlini in vsakokrat atelektaza). Za anestezijo dajemo morfin omnopon; opraviti kisikovo terapijo. Na postopno slabšajo stanje pacienta (povečanje dispnejo, cianoza, oster padec krvnega tlaka, itd), zaradi pnevmotoraksu ventila, plevralni nujno, da se prebodeno v drugem medrebrni prostor na midclavicular linije, skozi katero pridihnjenega zrak, ki se nahaja v plevralni votlini. Takšni bolniki so evakuirani v oddelek za prsno kirurgijo, kjer jim je zagotovljena specialna oskrba.

Pojav aspiracijske pljučnice preprečuje izvajanje temeljite hemostaze pred odpiranjem sapnika in imenovanjem antibiotikov. Od treba redki zapleti krvavitve portalu hitra (v minutah), smrtna brachiocephalic debla poškodovano med operacijo ali pozneje rezultata dekubitus iz sapnika kanile ali arrosion stene posode, ki je posledica infekcije.

Skrb za traheotomizirane bolnike v odsotnosti drugačnega patološkega stanja, ki zahteva posebno oskrbo, je preprosta. Proizvajajo periodično čiščenje notranje cevi, to zakopavanje proteolitični encim za utekočinjenje sušenje sluznične izpusta, če je potrebno - v mešanici z antibiotiki za zmanjšanje pooperativne hidrokortizon sluznice edem. V nekaterih primerih, z obilno izpraznitvijo iz sapnika, jih izsuši s tankim gumijastim katetrom. Potreba po spremembi zunanje cevi se pojavi redko, predvsem v prvih dneh po operaciji. Pri zamenjavi zunanjo cev pacienta so postavljeni kot tudi med operacijo, in pred uporabo razredčiti cevi navitih kljuke in odprtino sapnika - Tissaurd ekspander. Treba je opozoriti, da je luknja sapnika, ne da bi v njej kanila lahko hitro, v nekaj minutah, zapiranje, tako da ekstrakcija zunanje cevi in njena nadomestitev z novim, če pride skoraj takoj, je še posebej pomembno v spodnjem Tracheotomy ko traheotomijo luknja je v globoki rani.

Po zaključku operacije nalaga posebno povoj, a sapnika kanila ščit držaje navojem gaze dva dolga strune, ki tvorijo konec 4, kravato okoli enote vratu z "bow" strani. Pod ščitom od spodaj položite tako imenovane hlačke - več zloženih gaznih salvenih pločevin z zarezo v sredini do polovice, v kateri je cev. Pod zgornjimi konci tega prtljažnika položite drugi prtiček, ki je zložen v več plasti. Nato je povoj iz gaznega zavoja postavljen nad odprtino traheotomijeve cevi. Po tem se neposredno pod pritiskom dobi izrez za cevko "predpasnik" iz medicinske oljenke, tako da izpust iz njega ne impregnira povoj. "Predpasnik" z vezmi, pritrjenimi na zgornje konce, vezane na vrat, na enak način kot traheotomija.

Pomembno je skrbeti za kožo okoli traheostomije, ki je tudi pod ustreznimi ukrepi pogosto izpostavljena maceraciji in vnetju. Obkladek mora biti vedno suha in koža pred uporabo obliža ali njegovo spremembo mora biti debela mast cink mazilo pomešamo s kortikosteroidi in antibiotiki (kadar pustulozne zapletov).

Pomembno pri zdravljenju bolnika s traheotomijo je vodenje dekanulacije - ekstrakcija traheotomske kanile. Decannulation odporen izvedemo pri obnavljanju prehodnosti grlo in sapnik, kot je določena s pacientovo sposobnosti dihanja prosto in trajno zaprto zunanjo odprtino cev ali odstranjevanjem, kot tudi prisotnost glasu in sonorično grla, ki ustreza podatkovni vzorec.

Kot je bilo ugotovljeno V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., V akutni bolezni grla in sapnika decannulation pogosto mogoče izvesti po nekaj urah ali dneh pod pogojem stabilnih odstranjevanje ovir povzročila stenoze grla ( tujek ali vnetne edem) ustrezne terapevtske intervencije. Samo grlo in sapnik lezija globoka tkiva (s podaljšanim intubacijo in ostati tuja telesa, poškodbe in motnje nosilno ogrodje grla, perichondrium, itd) preprečevanje zgodnje decannulation. Kot je ugotovilo A.I.Kolomiychenko (1958), včasih bolj pogosto pri otrocih detubation je težko na podlagi nekaterih funkcionalnih motenj (spazmofiliya et al.): Otrok je takoj po decannulation začne dušiti, je protest postal manj udoben zanj pot zraka. Ta namestitev je mogoče zatreti refleksne rednih časovnih omejitev dihanjem skozi cev, po kateri je otrok zaznava odstranitev zadnji olajšave. Ko kronično pojavljajo procesi, ki povzročajo stojalo> Kie spremeni v grlu (tumorja infiltrati skleromnye, papilomatozo, brazgotin proces paralizo in druge.) Decannulation v začetku nemogoče, in v kasnejših obdobjih vedno bolj ali manj depresijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]