Travmatična hipema: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hifema - prisotnost krvi v sprednjem prekatu. Količina krvi je lahko mikroskopska (mikrohifema), ko so eritrociti v očesni vodici vidni le z biomikroskopijo ali pa se kri nahaja v plasti v sprednjem prekatu.

Pri totalni hifemi kri napolni celotno sprednjo komoro. Totalna hifema s strjeno krvjo postane črna, imenuje se osemtočkovna. Travmatska hifema je povezana s topo ali penetrirajočo poškodbo očesa. Večina hifem postopoma izzveni sama od sebe brez posledic, lahko pa se pojavijo ponavljajoče se krvavitve, zvišan očesni tlak in obarvanje roženice s krvjo.

Epidemiologija travmatske hifeme

Travmatska hifema se pojavi pri topi ali penetrirajoči travmi. Travmatska hifema je pogosta pri mladih, aktivnih moških, z razmerjem med moškimi in ženskami približno tri proti ena. Tveganje za zaplete, kot so ponavljajoče se krvavitve, nenadzorovano zvišanje očesnega tlaka ali krvavitev roženice, se povečuje z naraščajočo velikostjo hifeme. Izjema so bolniki s hemoglobinopatijami srpastih celic. Takšni bolniki imajo večje tveganje za zaplete ne glede na velikost hifeme.

Do 35 % bolnikov trpi zaradi ponavljajočih se krvavitev. V večini primerov se ponavljajoča se krvavitev razvije v 2–5 dneh po poškodbi, je običajno obsežnejša od prejšnje hifeme in ima večjo nagnjenost k razvoju zapletov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologija travmatske hifeme

Kompresijske sile zaradi tope poškodbe pretrgajo šarenico in žile cilijarnega telesa. Pretrganje cilijarnega telesa poškoduje veliki arterijski krog šarenice. Prodorne rane neposredno poškodujejo krvne žile. Strdki strjene krvi zamašijo poškodovane žile. Ponavljajoče se krvavitve se pojavijo z retrakcijo in lizo teh strdkov. Očesni tlak se močno poveča z blokado trabekularne mreže z rdečimi krvničkami, vnetnimi celicami in drugimi organskimi snovmi. Očesni tlak se poveča tudi z zeničnim blokom, krvnim strdkom v sprednjem prekatu ali mehanskim blokom trabekularne mreže. Ta oblika zeničnega bloka se pogosto pojavi pri osemtočkovni hifemi - popolni strjeni hifemi, ki ovira kroženje intraokularne tekočine. Okvarjen pretok očesne vodice povzroči zmanjšanje koncentracije kisika v sprednjem prekatu in počrnitev strdka.

Pri bolnikih s srpastocelično anemijo in drugimi boleznimi postanejo rdeče krvničke ob nastanku srpastih celic toge in se zlahka zataknejo v trabekularno mrežo, kar poveča intraokularni tlak tudi pri majhni hifemi. Pri mikrovaskularnih motnjah lahko bolniki zaradi nizkega intraokularnega tlaka občutijo vaskularno okluzijo in poškodbo vidnega diska.

Simptomi travmatske hifeme

Bolniki imajo v anamnezi travmo. Skrbno spraševanje o času in mehanizmu poškodbe je bistveno za oceno verjetnosti dodatne škode in potrebe po poglobljenem pregledu in zdravljenju. Bolniki so lahko asimptomatski, z zmanjšano ostrino vida, fotofobijo in bolečino. Povišan intraokularni tlak včasih spremljata slabost in bruhanje. Lahko se pojavijo znaki orbitalne travme ali poškodbe drugih očesnih tkiv.

Diagnoza travmatske hifeme

Biomikroskopija

Pregled s špranjsko svetilko razkrije rdeče krvničke, ki krožijo v sprednji očesni komori, včasih hifemo. Lahko so prisotni znaki travme v drugih strukturah očesa, kot so katarakta, fakoden, subkonjunktivalna krvavitev, tujki, rane, rupture sfinktra šarenice ali rupture v območju korenine šarenice (iridodializa).

Gonioskopija

Gonioskopijo je treba opraviti, ko tveganje za ponovno krvavitev izgine. Po določenem času, 3 do 4 tedne po poškodbi, se lahko ugotovi, da je kot nedotaknjen ali, pogosteje, da se odkrije recesija kota. Lahko se razvije ciklodializa.

Zadnji pol

Na zadnjem polu so lahko vidni znaki tope ali penetrirajoče poškodbe. Prisotne so lahko kontuzija mrežnice, raztrganine žilnice, odstop mrežnice, tujki v očesu ali krvavitev v steklovino. Pregled vdolbine beločnice je treba odložiti, dokler ne mine tveganje za ponovno krvavitev.

Posebni testi

Pri vsakem pacientu, pri katerem ni mogoče pregledati zadnjega pola očesa, je treba opraviti ultrazvočni B-pregled. Če se med kliničnim pregledom odkrijejo zlomi orbite ali tujek v očesu, se pacienta napoti na orbitalni CT.

Vsak temnopolti ali latinskoameriški bolnik, pa tudi bolniki z zapleteno družinsko anamnezo, bi morali opraviti krvni test ali elektroforezo hemoglobina, da se ugotovi, ali imajo srpastocelično anemijo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje travmatske hifeme

Prizadeto oko se prekrije s povojem, bolnik se položi na posteljo z dvignjeno glavo. Izogibati se je treba jemanju acetilsalicilne kisline, nesteroidnih protivnetnih zdravil; uporabljajo se lokalni cikloplegiki in glukokortikoidi. Za preprečevanje ponovne krvavitve bolnik jemlje (peroralno) aminokaprojsko kislino in antifibrinolitike. Aminokaprojska kislina lahko povzroči posturalno hipotenzijo, slabost in bruhanje, zato se ji je treba izogibati med nosečnostjo in pri bolnikih s srčnimi, hepatološkimi ali ledvičnimi boleznimi. V primeru povišanega intraokularnega tlaka se lokalno predpišejo zaviralci beta, agonisti adrenergičnih receptorjev α ali zaviralci karboanhidraze. Miotiki lahko povzročijo vnetje – ne smejo se predpisovati. Poleg tega se zaviralci karboanhidraze dajejo peroralno ali intravensko, z izjemo bolnikov s hemoglobinopatijami srpastih celic, saj zvišajo pH intraokularne tekočine in s tem povečajo nastanek srpaste oblike hemoglobina. Takšni bolniki morajo biti zelo previdni pri predpisovanju hiperosmotičnih zdravil, saj povečanje viskoznosti krvi vodi do povečanja koncentracije patološke oblike hemoglobina.

Bolnikom z obsežno, nerazrešljivo hifemo in zgodnjo imbibicijo roženice s krvjo, kot tudi v primerih nenadzorovanega intraokularnega tlaka, je priporočljiv kirurški poseg. Čas operacije za nadzor intraokularnega tlaka je individualen in odvisen od bolnika. Operacija je potrebna pri bolnikih z normalnim optičnim diskom z intraokularnim tlakom 50 mm Hg 5 dni ali več kot 35 mm Hg 7 dni. Bolniki s spremenjenim optičnim diskom, patologijo endotelija roženice, hemoglobinopatijo srpastih celic ali njenimi znaki potrebujejo zgodnejši kirurški poseg. Poleg tega je operacija indicirana pri bolnikih s srpastocelično anemijo z intraokularnim tlakom več kot 24 mm Hg in trajanjem več kot 24 ur.

Kirurški posegi za odstranitev hifeme vključujejo izpiranje sprednje očesne komore, stiskanje krvnega strdka skozi zarezo v limbu ali njegovo odstranitev z instrumenti za sprednjo vitrektomijo. Da bi preprečili ponovno krvavitev, se strdek odstrani v 4 do 7 dneh po poškodbi. V večini primerov se običajno izvede nežna filtracijska operacija za nadzor intraokularnega tlaka.